唐菁如

越來越多的公立醫(yī)院引入信息化技術(shù)來增強(qiáng)醫(yī)院管理，快速處理醫(yī)院各流程數(shù)據(jù)，從而為醫(yī)院管理提供基礎(chǔ)［1］。然而，信息系統(tǒng)在高效率地幫助醫(yī)院提高經(jīng)營管理水平的同時(shí)也帶來許多新的思考和挑戰(zhàn)。內(nèi)部審計(jì)作為醫(yī)院管理的核心部門之一，需要對(duì)信息系統(tǒng)平臺(tái)的有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析，這無疑成為內(nèi)部審計(jì)人員的一項(xiàng)新的挑戰(zhàn)。本文將以某三甲醫(yī)院信息系統(tǒng)平臺(tái)的實(shí)施為例，從執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估程序開始，識(shí)別醫(yī)院信息化環(huán)境下的風(fēng)險(xiǎn);其次，就識(shí)別出的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估和分析;最后基于識(shí)別出的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步思考內(nèi)部審計(jì)人員應(yīng)當(dāng)采取何種措施，在合理的范圍和時(shí)間內(nèi)有效應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的價(jià)值增值。

1 識(shí)別醫(yī)療信息系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)

為了合理的識(shí)別醫(yī)療信息系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)，內(nèi)部審計(jì)人員首先應(yīng)當(dāng)了解醫(yī)院的信息系統(tǒng)環(huán)境。

1．1 了解信息技術(shù)在醫(yī)院中的運(yùn)行環(huán)境 該院搭建的醫(yī)療信息系統(tǒng)平臺(tái)包括:醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)為收費(fèi)、檢查、門診及住院等活動(dòng)提供服務(wù);臨床信息系統(tǒng)(CIS)收集處理臨床數(shù)據(jù);此外還有LIS、PACS、電子病歷系統(tǒng)、叫號(hào)系統(tǒng)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)、人事系統(tǒng)、物流管理系統(tǒng)、電子點(diǎn)餐系統(tǒng)和科研教學(xué)系統(tǒng)等等分別發(fā)揮著其各自的作用。因此，計(jì)算機(jī)信息技術(shù)已經(jīng)融入到了醫(yī)院的各個(gè)主要業(yè)務(wù)流程，不僅為病人和醫(yī)生服務(wù)，更為醫(yī)院管理提供支撐。醫(yī)院信息系統(tǒng)平臺(tái)的搭建，一般都得到院方的廣泛支持。

1．2 了解搭建醫(yī)療信息系統(tǒng)平臺(tái)的應(yīng)用程序、計(jì)算機(jī)操作系統(tǒng)及硬件設(shè)備 首先，為該院服務(wù)的軟件品種較多，各個(gè)軟件間存在相互接口交叉讀取數(shù)據(jù)的情況，有可能對(duì)數(shù)據(jù)庫的安全穩(wěn)定造成影響;其次，由于各個(gè)醫(yī)院的?？祈?xiàng)目不同，醫(yī)療就診流程也存在著個(gè)性化的差異，導(dǎo)致所使用的軟件以及軟件所配備的應(yīng)用程序、操作系統(tǒng)也存在個(gè)性化差異較高的現(xiàn)狀，這可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療成本的大幅度提高;第三，由于信息技術(shù)已經(jīng)融入醫(yī)院管理，醫(yī)院對(duì)信息化系統(tǒng)的依賴程度較高，對(duì)系統(tǒng)本身的安全性要求更加嚴(yán)格。另外，為了滿足軟件的運(yùn)行，醫(yī)院必須同時(shí)保證充足的硬件設(shè)備，例如電腦終端、大型服務(wù)器、保障設(shè)施(例如UPS)及交換機(jī)等，并負(fù)責(zé)維護(hù)設(shè)備的安全運(yùn)行。此外醫(yī)院還需提供可靠的操作系統(tǒng)，例如主流的Windows和Linux系統(tǒng)等。

1．3 了解醫(yī)院對(duì)應(yīng)用程序及軟件的管理方式 為了有效地管理醫(yī)療信息軟件和保障醫(yī)療數(shù)據(jù)的安全，該院要求各個(gè)軟件提供單位派駐工作小組，長期為醫(yī)院的軟件提供外包管理服務(wù)。院方還成立專門的信息中心進(jìn)行管理，信息中心制定了相應(yīng)的信息系統(tǒng)管理規(guī)章制度，并對(duì)規(guī)章制度的監(jiān)督、執(zhí)行和有效更新負(fù)責(zé)。此外，為了監(jiān)控軟件和硬件的日常運(yùn)行情況，一些專門的預(yù)警機(jī)制也被引入醫(yī)療信息系統(tǒng)的管理中。例如，網(wǎng)絡(luò)運(yùn)維管理平臺(tái)的使用有效的監(jiān)控各個(gè)軟件應(yīng)用程序、操作系統(tǒng)，以及服務(wù)器、交換機(jī)等硬件的運(yùn)行狀態(tài)及運(yùn)行環(huán)境，在軟硬件發(fā)生異常時(shí)提早預(yù)警，幫助軟件工程師及時(shí)排查錯(cuò)誤。

1．4 了解醫(yī)院信息系統(tǒng)實(shí)施是否有效地幫助醫(yī)院提高運(yùn)營效率

2 評(píng)估識(shí)別出的風(fēng)險(xiǎn)

基于風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向?qū)徲?jì)為基礎(chǔ)的審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)由3個(gè)部分組成［2］。

2．1 固有風(fēng)險(xiǎn) 信息系統(tǒng)的固有風(fēng)險(xiǎn)一般來自于系統(tǒng)本身的安全性。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的普及和在醫(yī)院內(nèi)部的廣泛使用，有效降低了人為舞弊情況的發(fā)生。但是，計(jì)算機(jī)軟件和硬件安全問題，信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)造成的固有缺陷給醫(yī)院管理帶來了風(fēng)險(xiǎn)。首先，由于計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)本身容易感染病毒，受到攻擊時(shí)會(huì)造成網(wǎng)絡(luò)癱瘓;硬件存放環(huán)境不當(dāng)，對(duì)大型硬件設(shè)備造成損傷引發(fā)宕機(jī)。在對(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)高度依賴的環(huán)境下，軟硬件存在的固有風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)給醫(yī)院造成重大的損失，影響正常的醫(yī)療秩序。其次，由于軟件工程師對(duì)醫(yī)療知識(shí)和管理知識(shí)的缺乏，計(jì)算機(jī)軟件設(shè)計(jì)開發(fā)的初始階段往往存在缺陷，運(yùn)行期間則需要根據(jù)用戶的需求做反復(fù)的修改，此過程不僅增加了醫(yī)院的成本開支，也會(huì)影響到系統(tǒng)運(yùn)行的安全性。

2．2 控制風(fēng)險(xiǎn) 對(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)的良好控制首先依賴于醫(yī)院的制度規(guī)范執(zhí)行。醫(yī)院一般都設(shè)置專門的計(jì)算機(jī)信息部門，對(duì)醫(yī)院的信息系統(tǒng)，包括軟件程序、硬件設(shè)備和網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行統(tǒng)一管理。該院在設(shè)立信息中心的同時(shí)，聘請(qǐng)軟件開發(fā)企業(yè)進(jìn)行外包服務(wù)，即由軟件公司派駐專門的人員為醫(yī)院的信息系統(tǒng)服務(wù)。如何平衡醫(yī)院自主管理和對(duì)外包服務(wù)的依賴，給醫(yī)院的管理提出了新的問題。因此審計(jì)人員在評(píng)價(jià)控制風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，需要對(duì)醫(yī)院自主管理能力和規(guī)章制度的執(zhí)行情況進(jìn)行分析，同時(shí)對(duì)外包服務(wù)的有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)。其次，對(duì)用戶授權(quán)的控制。信息系統(tǒng)在醫(yī)療業(yè)務(wù)流程和管理流程內(nèi)部控制的實(shí)現(xiàn)主要是通過對(duì)用戶權(quán)限的設(shè)置來完成。相應(yīng)層級(jí)的管理人員都具有不同的授權(quán)權(quán)限，在不同的業(yè)務(wù)流程中發(fā)揮作用。但是任何一個(gè)系統(tǒng)都存在一個(gè)超級(jí)用戶，超級(jí)用戶對(duì)所有的醫(yī)療信息、目錄和文件有完全的訪問權(quán)，它是安裝后第一個(gè)登錄到服務(wù)器上的用戶，可以添加用戶并設(shè)置系統(tǒng)內(nèi)所有用戶的權(quán)限。因此，內(nèi)部審計(jì)人員必須對(duì)超級(jí)用戶的實(shí)際狀況進(jìn)行分析，從而評(píng)價(jià)是否存在隨意篡改數(shù)據(jù)的風(fēng)險(xiǎn)。此外，軟硬件的成本是醫(yī)療信息系統(tǒng)建立并進(jìn)行控制活動(dòng)過程中不可忽略的問題。軟件成本主要來自于人工費(fèi)用和知識(shí)產(chǎn)權(quán)費(fèi)用。但是，軟件公司在銷售產(chǎn)品的時(shí)候，常常隱蔽其真實(shí)的人工成本，并將知識(shí)產(chǎn)權(quán)費(fèi)用夸大。醫(yī)院采購部門往往很難判斷軟件產(chǎn)品的采購價(jià)格是否合理;醫(yī)院信息平臺(tái)的搭建同樣還依賴于大量硬件設(shè)備，醫(yī)院往往需要采購大型服務(wù)器、交換機(jī)和UPS;為了保證硬件設(shè)備的良好運(yùn)行，醫(yī)院還需要考慮良好的存放環(huán)境，利用輔助設(shè)施，保證存放地點(diǎn)濕度和溫度的適當(dāng);基于軟件程序，硬件設(shè)備的安全運(yùn)行和有效管理考慮，很多醫(yī)院為此引入了網(wǎng)絡(luò)運(yùn)維系統(tǒng)等非醫(yī)療信息系統(tǒng)軟件，在另一個(gè)程度上增加了醫(yī)院的系統(tǒng)購置成本。因此，內(nèi)部審計(jì)人員必須對(duì)成本效益進(jìn)行分析，在避免一味節(jié)約成本造成的信息系統(tǒng)搭建不完善的同時(shí)，避免為單純追求效益導(dǎo)致的資源浪費(fèi)。

2．3 檢查風(fēng)險(xiǎn) 檢查風(fēng)險(xiǎn)受固有風(fēng)險(xiǎn)和控制風(fēng)險(xiǎn)的影響。信息化的普及，改變了傳統(tǒng)審計(jì)的方法、審計(jì)對(duì)象和審計(jì)線索［3］。傳統(tǒng)的內(nèi)部審計(jì)通過執(zhí)行控制測(cè)試和進(jìn)一步審計(jì)程序，對(duì)財(cái)務(wù)報(bào)表的舞弊做出判斷;通過對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制的了解，評(píng)價(jià)內(nèi)部控制的有效性，幫助醫(yī)院提高內(nèi)部管理水平等。醫(yī)療信息系統(tǒng)建立后，要求審計(jì)人員在掌握醫(yī)療管理流程的同時(shí)，還需要了解醫(yī)療信息系統(tǒng)中軟件程序、網(wǎng)絡(luò)和硬件設(shè)備等專業(yè)計(jì)算機(jī)知識(shí)，并利用信息技術(shù)進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)。在缺乏系統(tǒng)的計(jì)算機(jī)專業(yè)知識(shí)，以及計(jì)算機(jī)審計(jì)規(guī)范不健全的情況下，內(nèi)部審計(jì)人員未能恰當(dāng)?shù)厥┬袑徲?jì)程序，也會(huì)為醫(yī)院管理帶來風(fēng)險(xiǎn)。

3 應(yīng)對(duì)措施

內(nèi)部審計(jì)人員在實(shí)施進(jìn)一步審計(jì)程序時(shí)，應(yīng)當(dāng)關(guān)注以下幾點(diǎn)內(nèi)容。

3．1 將信息系統(tǒng)的哪些方面納入審計(jì)的范圍 在考慮成本效益的原則下，進(jìn)一步審計(jì)程序應(yīng)當(dāng)將資源有效地集中于風(fēng)險(xiǎn)最大的部分。首先，內(nèi)部審計(jì)人員應(yīng)當(dāng)評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)的重要性。將后果嚴(yán)重的部分，進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注，因此，在對(duì)醫(yī)療信息系統(tǒng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分析之后，內(nèi)部審計(jì)人員應(yīng)該對(duì)系統(tǒng)中關(guān)鍵信息點(diǎn)進(jìn)行重點(diǎn)審計(jì)，例如對(duì)HIS中病人的主索引、收費(fèi)明細(xì)記錄、病歷記錄、處方記錄等執(zhí)行詳細(xì)的審計(jì)程序;其次，內(nèi)部審計(jì)人員應(yīng)當(dāng)關(guān)注特別風(fēng)險(xiǎn)事項(xiàng)，例如對(duì)于超級(jí)用戶權(quán)限管理的審計(jì);最后，內(nèi)部審計(jì)人員還要關(guān)注細(xì)微風(fēng)險(xiǎn)累計(jì)的影響，如果幾個(gè)細(xì)微風(fēng)險(xiǎn)累計(jì)產(chǎn)生的影響會(huì)對(duì)系統(tǒng)整體運(yùn)行造成重大損失，內(nèi)部審計(jì)人員則需要詳細(xì)地設(shè)計(jì)進(jìn)一步審計(jì)程序以應(yīng)對(duì)此類風(fēng)險(xiǎn)。

3．2 采用怎樣的審計(jì)方式對(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估 與傳統(tǒng)內(nèi)部審計(jì)工作不同，內(nèi)部審計(jì)人員需要對(duì)系統(tǒng)運(yùn)行的有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)，因此除了傳統(tǒng)的檢查、觀察、詢問、函證、重新執(zhí)行和分析程序等進(jìn)一步審計(jì)程序以外，內(nèi)部審計(jì)人員還需要對(duì)系統(tǒng)中關(guān)鍵信息的數(shù)據(jù)庫語言進(jìn)行分析。同時(shí)，還需要利用審計(jì)軟件進(jìn)行信息化下醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)工作。

3．3 以何種頻率進(jìn)行審計(jì) 通常風(fēng)險(xiǎn)被劃分為高、中、低3個(gè)等級(jí)。在被識(shí)別的高風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)中，信息技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)被認(rèn)定為發(fā)生概率高且對(duì)醫(yī)院的運(yùn)行影響范圍廣，因此內(nèi)部審計(jì)人員通常應(yīng)當(dāng)每1～2年進(jìn)行1次審計(jì);對(duì)風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別和影響程度及范圍均適中的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，每2～3年進(jìn)行1次審計(jì);對(duì)風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別低，不經(jīng)常發(fā)生以及影響范圍和程度均不明顯的部分則在每3～5年進(jìn)行1次審計(jì)。

3．4 針對(duì)醫(yī)院信息化背景下產(chǎn)生的固有風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià) 對(duì)控制風(fēng)險(xiǎn)和檢查風(fēng)險(xiǎn)分別采取應(yīng)對(duì)措施降低風(fēng)險(xiǎn)的影響程度

3．4．1 固有風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。由于固有風(fēng)險(xiǎn)是醫(yī)院在搭建醫(yī)療信息系統(tǒng)平臺(tái)時(shí)無法避免的缺陷所造成的損失，內(nèi)部審計(jì)人員無法控制此類固有風(fēng)險(xiǎn)，只能評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)的大?。?］。內(nèi)部審計(jì)人員應(yīng)當(dāng)評(píng)估固有風(fēng)險(xiǎn)的大小，協(xié)助相關(guān)科室建立應(yīng)急方案，一旦發(fā)現(xiàn)由于信息系統(tǒng)故障造成的問題，立即采用人工應(yīng)急預(yù)案，有效地減少損失，保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。

3．4．2 控制風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)對(duì)。(1)醫(yī)院對(duì)外包服務(wù)建立有效管理體制。根據(jù)調(diào)查和實(shí)踐證明，合理適當(dāng)?shù)耐獍?，可以減少醫(yī)院管理成本，節(jié)約人力資源。但是過多的將醫(yī)院的信息系統(tǒng)管理建立在外包服務(wù)的基礎(chǔ)上，同樣也會(huì)給醫(yī)院帶來風(fēng)險(xiǎn)。如果關(guān)鍵的管理點(diǎn)均依賴于外包服務(wù)，那么就會(huì)造成權(quán)責(zé)不清的情況發(fā)生。因此，醫(yī)院內(nèi)部加強(qiáng)對(duì)信息系統(tǒng)的管理，建立完善的管理制度，培養(yǎng)醫(yī)院內(nèi)部計(jì)算機(jī)管理人才，平衡外包服務(wù)和自身管理的程度，對(duì)外包工作進(jìn)行有效的監(jiān)督和管理是減少控制風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。內(nèi)部審計(jì)人員應(yīng)當(dāng)幫助醫(yī)院評(píng)價(jià)計(jì)算機(jī)中心管理制度是否存在缺陷，并提出相關(guān)建議。(2)對(duì)濫用超級(jí)用戶功能的控制。由于超級(jí)用戶的存在，人為從后臺(tái)篡改數(shù)據(jù)給醫(yī)院的內(nèi)部控制造成隱患，例如，醫(yī)生可以從后臺(tái)修改已開出的處方和病歷，不利于醫(yī)院對(duì)已開具病歷和處方的管理，極易造成醫(yī)療糾紛;財(cái)務(wù)人員也可能惡意的對(duì)系統(tǒng)中已錄入的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行修改，或隱藏一部分財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，造成醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的風(fēng)險(xiǎn)。因此，內(nèi)部審計(jì)工作中，審計(jì)人員要關(guān)注超級(jí)用戶的管理方法，嚴(yán)格控制其使用范圍，以防人為惡意篡改數(shù)據(jù)。(3)加強(qiáng)采購環(huán)節(jié)的控制。內(nèi)部審計(jì)人員應(yīng)當(dāng)分析本院的所有信息系統(tǒng)軟件是否符合醫(yī)院管理的成本效益原則，評(píng)價(jià)現(xiàn)有軟件有無浪費(fèi)，以及由于信息技術(shù)快速更新造成的應(yīng)淘汰軟件仍然在續(xù)訂的情況。內(nèi)部審計(jì)人員可以通過幫助建立完善的物流采購程序，對(duì)大型軟件嚴(yán)格采取政府公開招標(biāo)的形式，利用外部專家進(jìn)行分析。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)成本的考察，軟件成本大多來自于軟件工程師的腦力勞動(dòng)和知識(shí)產(chǎn)權(quán)，一般很難評(píng)估，內(nèi)審可以通過相同產(chǎn)品的詢價(jià)，比較軟件給醫(yī)院帶來的效益等方式來評(píng)價(jià)軟件是否應(yīng)該引入。

3．4．3 檢查風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)對(duì)措施。(1)加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)人員的計(jì)算機(jī)技術(shù)。由于醫(yī)院信息平臺(tái)建立在計(jì)算機(jī)技術(shù)的基礎(chǔ)上，因此必須加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)人員計(jì)算機(jī)技術(shù)的培訓(xùn)，要求內(nèi)部審計(jì)人員對(duì)數(shù)據(jù)庫技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和硬件的基礎(chǔ)配置有基本了解。(2)利用審計(jì)軟件進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)。內(nèi)部審計(jì)人員不是也不可能做到對(duì)信息系統(tǒng)知識(shí)的全面掌握，因此引入審計(jì)軟件，做到醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的信息化可以降低檢查風(fēng)險(xiǎn)。選取適當(dāng)?shù)膶徲?jì)軟件，將有利于醫(yī)院內(nèi)審人員有效地讀取財(cái)務(wù)、工程以及其他所需的審計(jì)資料，幫助審計(jì)人員整理、歸納及分析相應(yīng)的數(shù)據(jù);在對(duì)信息系統(tǒng)安全的控制上，審計(jì)軟件也可以通過對(duì)數(shù)據(jù)庫日志的分析，對(duì)發(fā)生宕機(jī)用數(shù)據(jù)庫語言進(jìn)行篩選;同時(shí)，記錄用戶登錄信息，選取關(guān)鍵用戶信息進(jìn)行分析，檢查是否存在篡改數(shù)據(jù)的情況發(fā)生。

1 王翠平．HIS環(huán)境下醫(yī)院內(nèi)部控制的探討［J］．金融經(jīng)濟(jì)，2008，(24)，143 －144．

2 張英．淺議信息化下企業(yè)內(nèi)部審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)策［J］．金融經(jīng)濟(jì)，2008，(24)，243 －243．

3 陳盼蒞．HIS環(huán)境下內(nèi)部審計(jì)工作探討——以醫(yī)院為例［J］．中國集體經(jīng)濟(jì)，2012，(19)，151 －152．

4 王明東．HIS環(huán)境下醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作探［J］．財(cái)會(huì)月刊，2007，(69)，47 －48．(收稿日期2014－12－05)