★ 梁?jiǎn)④?(江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肺病科 南昌330006)

咳嗽變異性哮喘(CVA)是以咳嗽為主要或唯一癥狀、病理機(jī)制與支氣管哮喘相同的一種常見(jiàn)呼吸道疾病。CVA是西醫(yī)診斷病名，其病原雜于中醫(yī)咳嗽、風(fēng)咳或燥咳之中，隨其診斷確立，針對(duì)性的中醫(yī)辨證治療、臨床研究逐漸增多。茲綜述近年CVA中醫(yī)辨證治療的主要進(jìn)展以溫故推新。

1 病因病機(jī)及治法

咳嗽主要與肺相關(guān)，但“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！眲?shù)林等［1］認(rèn)為當(dāng)包括CVA的各種慢性咳嗽是因胃及肺時(shí)，治療多用溫胃散寒、蠲飲止咳或養(yǎng)胃潤(rùn)肺止咳;當(dāng)咳嗽是因?yàn)殛?yáng)明大腸邪熱犯肺，或陽(yáng)明大腸腑氣不通、肺不肅降上逆而咳，治療則采用瀉熱通腑或行氣通腑;咳嗽是因?yàn)槟I氣虧虛、腎不納氣，肺腎陰虛、虛火灼肺，或腎陽(yáng)虧虛、陽(yáng)微運(yùn)轉(zhuǎn)無(wú)力、水泛為痰、上逆于肺而咳，治療多從補(bǔ)腎氣、補(bǔ)腎陰、補(bǔ)腎陽(yáng)入手。張燕萍［2］認(rèn)為CVA的病因主要為“風(fēng)”“痰”，主要病機(jī)為風(fēng)邪犯肺、肺氣失宣、氣道攣急，治療以疏風(fēng)宣肺、健脾祛痰、益氣養(yǎng)陰為主要方法，治肺在先、肺脾同顧、肺腎同補(bǔ)在后為治療大法。斯建中［3］從咳嗽發(fā)作的時(shí)間性研究小兒咳嗽變異性哮喘(CVA)，發(fā)現(xiàn)其咳嗽多在清晨、黃昏、午夜三個(gè)時(shí)間段，并總結(jié)出，清晨咳嗽病因病機(jī)主要是肺脾氣虛，治療當(dāng)以補(bǔ)脾益肺、化痰止咳為法，方選玉屏風(fēng)散合六君子湯加減，藥選杏仁、防風(fēng)、炙麻黃、紫苑、款冬花、白前、茯苓、半夏、陳皮、白術(shù)、黃芪、黨參、桃仁等;黃昏咳嗽主要病因病機(jī)是肺脾腎三臟陽(yáng)氣虛弱、虛陽(yáng)上浮入肺而致咳，或過(guò)食生冷、其寒從肺脈上行入肺而咳，治療當(dāng)以補(bǔ)肺健脾、益腎納氣、斂肺止咳，方選玉屏風(fēng)散合附桂理中丸、金匱腎氣丸加減，藥選黃芪、白術(shù)、黨參、熟地、山藥、附子、肉桂、干姜、甘草、訶子、五味子等;午夜咳嗽病因病機(jī)多為肺腎陰虛，治療當(dāng)以益肺滋腎、養(yǎng)陰止咳為法，方選玉屏風(fēng)散合沙參麥冬湯加減，藥選黃芪、白術(shù)、紫苑、款冬花、沙參、麥冬、天冬、玉竹、五味子、百部、川貝母、地骨皮等。張忠德等［4］認(rèn)為CVA主要病因病機(jī)是風(fēng)邪犯肺、氣急咳嗽，治之以紫蘇葉、紫蘇子、炙批把葉、地龍、蟬蛻、僵蠶、五味子等;風(fēng)寒郁肺、氣逆急咳，治之以炙麻黃、細(xì)辛、橘紅、炙批把葉、荊芥、防風(fēng)、前胡等;肺腎不足、久咳傷肺，治之以前胡、紫蘇葉、百部、菟絲子、牛膝、山茱萸等;肝郁氣逆、陰虛血燥，治之黃琴、厚樸、積實(shí)、杏仁、浙貝母、柴胡等。朱紅云［5］認(rèn)為緩解CVA的根本方法是解痙，除根靠化痰，病久血瘀者應(yīng)活血，間者并行合解表，治未病防深入就需未雨綢繆平喘。孫建［6］總結(jié)中醫(yī)治療CVA6法:(1)利咽法，以止嗽散加減疏風(fēng)利咽，以桑菊飲加減清熱利咽，以百合固金湯加減養(yǎng)陰利咽法;(2)解痙法，常用麻黃、荊芥、蟬衣、鉤藤、全蝎等舒管解痙;(3)降肺法，以蘇子降氣湯降氣化痰，以旋覆代赭湯肅降肺氣，以血府逐瘀湯化瘀降肺;(4)開(kāi)郁法，以半夏厚樸湯或五磨飲子化裁以疏肝開(kāi)郁、降氣止咳;(5)潤(rùn)燥法，以杏蘇散輕宣溫潤(rùn)，以清燥救肺湯甘涼滋潤(rùn)，以麥門冬湯養(yǎng)陰潤(rùn)燥;(6)補(bǔ)益法，以補(bǔ)肺湯補(bǔ)益肺氣，以保真湯補(bǔ)氣養(yǎng)陰，以參苓白術(shù)散補(bǔ)益肺脾，以麥味地黃湯補(bǔ)益肺腎。

2 經(jīng)典方治療

帥明華等［7］研究證實(shí)加味玉屏風(fēng)散(生黃芪10～15 g、防風(fēng)6 g、白術(shù)6 g、紫草8 g、蟬蛻8 g、地龍8 g)可以降低CVA患者血清IgE水平。宮成軍等［8］研究發(fā)現(xiàn)加味止嗽散(炙麻黃、杏仁、桔梗、蟬蛻、地龍、甘草、紫菀、桑白皮、百部、枇杷葉、陳皮、荊芥、白前、黃芩、五味子、紫蘇子、當(dāng)歸、川芎、葶藶子)可以更好地改善CVA患者氣道高反應(yīng)。卓進(jìn)盛［9］以加味止嗽散(枇杷葉、全瓜蔞、桑白皮、百部、紫苑、白前、陳皮、荊芥、紫蘇、蟬蛻、杏仁、桔梗、防風(fēng)、白術(shù)、黃芪、百合、甘草)治療CVA療效顯著，且可以明顯改善FEV1和PEF。陳海濤等［10］在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，結(jié)合柴胡桂枝干姜湯(柴胡、桂枝、干姜、黃芩、花粉、生牡蠣)加減治療CVA，偏于寒者加紫蘇葉、半夏以溫化痰飲，偏于熱者加杏仁、桔梗以清熱宣肺，體虛者加太子參、沙參以益氣養(yǎng)陰，獲效良好。阮俊英［11］以止嗽散與杏蘇散合方而成的杏蘇止嗽湯(杏仁、蘇葉、半夏、陳皮、茯苓、甘草、枳殼、白前、前胡、荊芥、桔梗、紫苑、百部)治療兒童CVA獲效良好。朱曉紅［12］以麻黃附子細(xì)辛湯加味(麻黃10g、附子3g、細(xì)辛6g、前胡8g、炒黃芩10g、炙紫菀12g、炙百部12g、防風(fēng)10g、五味子6g、蟬衣6g;夜咳甚者加丹參10g，有氣陰虛癥候者加沙參6g)治療CVA獲效良好。曾鶯［13］以射干麻黃湯加減(基礎(chǔ)方:射干、炙麻黃、細(xì)辛、法半夏、紫菀、款冬花、五味子、生姜、大棗、干地龍、蟬衣。鼻癢、噴嚏連聲者加辛荑花、蒼耳子;皮膚瘙癢、濕疹病史者加土茯苓、蒺藜;久咳氣虛乏力自汗者去細(xì)辛、生姜加太子參、白術(shù)、黃芪、牡蠣;食欲不振加神曲、麥芽)

3 自擬方治療

張偉等［14］以自擬方解痙止咳沖劑(黃芩、僵蠶、鉤藤、地龍、桑白皮、柴胡、莪術(shù)、前胡、白芍、郁金，比例2∶1∶1∶2∶2∶1∶1∶2∶2∶2)治療CVA療效良好。王來(lái)群［15］以解郁化滯散(柴胡、厚樸、枳實(shí)、地龍、川貝母、甘草、防風(fēng)、蟬蛻、桔梗)治療CVA98例療效良好。李玉盛［16］自擬宣肺止咳湯(炙麻黃10g、蘇葉10g、杏仁10g、蘇子10g、麥冬10g、五味子10g、前胡10g、炙杷葉10g、地龍10g、白僵蠶10g、蟬蛻10g)治療CVA獲效良好。王正林［17］自擬止咳解痙湯(炙麻黃、桔梗、地龍、蟬蛻、烏梅、當(dāng)歸)治療CVA療效良好。孫安禮［18］自擬降氣化痰湯(桑白皮、白芥子、半夏、厚樸、蘇子、紫菀、款冬花、杏仁)治療CVA，痰熱戀肺加黃芩、桔梗、瓜蔞、前胡，痰濁郁肺加細(xì)辛、干姜、白前、萊菔子，痰伏正虛黃芪、訶子、五味子、沉香，療效良好。毛梅仙［19］自擬抗敏止咳湯:炙麻黃、杏仁、地龍、白僵蠶、秦艽、蒸百部、五味子、北沙參、炙甘草治療CVA，獲效良好。郭士全等［20］用潤(rùn)肺止咳湯(桔梗6g、前胡6g、法半夏6g、陳皮6g、炙紫菀6g、炙款冬花6g、川貝母6g、炙遠(yuǎn)志6g、杏仁6g、炙甘草3g、蜂蜜6g。痰多加茯苓6g、澤瀉6、，膽星6g，氣喘加炙麻黃6g、蘇子6g、地龍6g、生龍骨15g、生牡蠣15g，鼻塞、流清涕、噴嚏加蒼耳子6g、辛夷6g、薄荷6g、白芷6g，自汗加黃芪15g、防風(fēng)6g、白術(shù)6g)治療小兒CVA獲效良好。王東旭［21］自擬鉤薄過(guò)敏顆粒(鉤藤30g、薄荷6g、銀柴胡10g、黃芪20g、防風(fēng)10g、烏梅6g、生甘草6g、桔梗6g、紫菀10g、款冬花10g、魚腥草30g、虎杖10g、馬鞭草15g)治療CVA獲效良好。王琦［22］基于辨證以祛風(fēng)法、祛痰法、溫陽(yáng)法、養(yǎng)陰法、活血法治療小兒CVA療效良好。

4 文獻(xiàn)回顧性研究

葛資宇等［23］按系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法篩選中醫(yī)藥治療兒童CVA臨床隨機(jī)對(duì)照的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，結(jié)論是中醫(yī)藥治療兒童CVA療效良好。高翻英等［24］研究2002年至2012年中醫(yī)藥治療CVA的臨床文獻(xiàn)，從文獻(xiàn)看CVA的病變部位主要在與通調(diào)水道相關(guān)的肺、脾三臟，祛除風(fēng)、濕、痰、瘀、積實(shí)邪及調(diào)理氣機(jī)、調(diào)動(dòng)機(jī)體功能是治療CVA主要方法。馬風(fēng)桐等［25］總結(jié)文獻(xiàn)得出，中醫(yī)治療CVA從病因論治時(shí)主要是治風(fēng)、治燥，從病理產(chǎn)物論治時(shí)主要是治瘀、治痰，從臟腑論治時(shí)主要是治肺、治肝、治脾、治腎。李娥等［26］觀點(diǎn)類似。陶玲等［27］總結(jié)是，中醫(yī)治療CVA的基本治則是以驅(qū)邪為主的扶正驅(qū)邪療法，可以從整體上調(diào)節(jié)患者的的陰陽(yáng)平衡和臟腑功能、增強(qiáng)患者體質(zhì)、全面改善患者身體狀況、減少發(fā)病次數(shù)。

5 總結(jié)

CVA多是外邪入肺、正虛無(wú)力祛邪盡出引起，為中醫(yī)外感咳嗽范圍。中醫(yī)治療CVA是治本思維，可以扶正祛邪、糾正體質(zhì)偏差，提高療效、乃至治愈。目前中醫(yī)對(duì)CVA病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)較既往有較大進(jìn)步，臨床研究及療效亦有提升，但進(jìn)行長(zhǎng)期療效評(píng)定的研究較少，需要更高質(zhì)量的臨床研究。

［1］劉樹(shù)林，凌燕．臟腑相關(guān)理論在慢性咳嗽治療中的應(yīng)用［J］．中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2011，9(6):1－3．

［2］祁海燕，張燕萍．張燕萍辨治咳嗽變異性哮喘經(jīng)驗(yàn)［J］．北京中醫(yī)藥，2009，28(5):235－236．

［3］斯建中．從時(shí)間論治小兒咳嗽變異性哮喘［J］．浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003，27(4):21．

［4］張忠德、鄧屹琪、張瑜，等．咳嗽變異性哮喘的中醫(yī)證治［J］．中醫(yī)雜志，2005，16(8):626－627．

［5］朱紅云．咳嗽變異性哮喘中醫(yī)藥治療體會(huì)［J］．江蘇中醫(yī)藥，2003，24(5):16－17．

［6］孫建．咳嗽變異性哮喘中醫(yī)治療6法［J］．江蘇中醫(yī)藥，2010，42(5):63－64．

［7］帥明華，郭春香．加味玉屏風(fēng)散對(duì)咳嗽變異性哮喘患兒血清IgE含量的影響［J］．中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2007，13(12):32－33．

［8］宮成軍，徐艷玲．加味止嗽散對(duì)咳嗽變異性哮喘患者氣道高反應(yīng)的影響［J］．北京中醫(yī)，2007，26(3):147－149．

［9］卓進(jìn)盛．加味止嗽散治療咳嗽變異型哮喘［J］．中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2012，18(1):217－218．

［10］陳海濤，劉忠達(dá)．柴胡桂枝干姜湯治療咳嗽變異性哮喘60例臨床觀察［J］．浙江中醫(yī)雜志，2014，49(11):801．

［11］阮俊英．兒童咳嗽變異性哮喘60例臨床診治分析［J］．內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2014，10(23):23．

［12］朱曉紅．麻黃附子細(xì)辛湯加味治療小兒咳嗽變異性哮喘［J］．四川中醫(yī)，2003，21(8):68．

［13］曾鶯．射干麻黃湯加減治療小兒咳嗽變異性哮喘35例［J］．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2003，19(7):806－807．

［14］張偉，邱雪，侯樹(shù)平．解痙止咳沖劑治療小兒咳嗽變異性哮喘的臨床觀察［J］．中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2007，35(5):57－58．

［15］王來(lái)群．解郁化滯散治療咳嗽變異性哮喘98例［J］．光明中醫(yī)，2010，25(8):1 402．

［16］李玉盛，陳紅濤，曲秀娟．宣肺止咳湯治療咳嗽變異性哮喘46例［J］．實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2005，19(1):51．

［17］王正林．止咳解痙湯治療咳嗽變異性哮喘38例［J］．中國(guó)中醫(yī)急癥，2011，20(3):472．

［18］孫安禮．中醫(yī)辨證治療咳嗽變異性哮喘［J］．光明中醫(yī)，2010，25(3):446．

［19］毛梅仙．中醫(yī)藥治療小兒咳嗽變異性哮喘30例［J］．中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2001，8(8):57．

［20］郭士全，路明．潤(rùn)肺止咳湯治療小兒咳嗽變異性哮喘120例臨床觀察［J］．四川中醫(yī)，2005，23(9):87－88．

［21］王東旭．自擬鉤薄過(guò)敏顆粒治療咳嗽變異性哮喘50例［J］．四川中醫(yī)，2009，27(2):78－79．

［22］王琦．中醫(yī)辨證治療小兒咳嗽變異性哮喘［J］．中醫(yī)兒科雜志，2009，5(5):22－23．

［23］葛資宇，童驕，盧芳國(guó)．兒童咳嗽變異性哮喘療效的Meta分析［J］．湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，33(7):104－107．

［24］高翻英，崔長(zhǎng)虹，李英．近10年來(lái)中醫(yī)藥治療咳嗽變異性哮喘的文獻(xiàn)研究［J］．世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，9(4):338－340．

［25］馬風(fēng)桐，李江全．咳嗽變異性哮喘中醫(yī)治療思路概況［J］．上海中醫(yī)藥雜志，2012，46(10):79－81．

［26］李娥，王真．論咳嗽變異性哮喘的中醫(yī)治療［J］．遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，12(2):113－115．

［27］陶玲，張驃．咳嗽變異性哮喘的中醫(yī)藥研究［J］．長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，28(3):435－436．