王 元， 殷世武

極外側(cè)型腰椎間盤突出癥（far lateral lumbar disc herniation，F(xiàn)LLDH）由Abdullah等［1］于1974年首次提出，主要是指其突出的椎間盤組織位于椎間孔內(nèi)或孔外，導(dǎo)致其相應(yīng)節(jié)段的脊神經(jīng)根受到直接的機(jī)械性壓迫或炎性刺激，從而引起腰背部疼痛及下肢放射性疼痛，有時(shí)會(huì)引起下肢感覺運(yùn)動(dòng)功能障礙［2］。FLLDH約占腰椎間盤突出癥（LDH）的0.7%～11.7%［3］，手術(shù)是治療該型LDH的一種較為有效、徹底的手段。近年來(lái)由于微創(chuàng)介入治療方法的不斷豐富，使其療效確切、創(chuàng)傷小、選擇性多以及可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)更加突顯［4］，得到了臨床的廣泛應(yīng)用。

1 解剖學(xué)特點(diǎn)

腰椎每一節(jié)神經(jīng)根都是緊鄰著椎弓根，并從其下方進(jìn)入椎間孔，再由相應(yīng)椎間孔發(fā)出，椎間孔上下兩界為相應(yīng)的椎弓根，椎體及椎間盤在其前方，后方則由小關(guān)節(jié)組成［5］。背根神經(jīng)節(jié)位于椎間孔或椎間孔外，而FLLDH患者的椎間盤突出物可以直接壓迫背根神經(jīng)節(jié)［6］，可能因此會(huì)引起更嚴(yán)重的下肢放射痛癥狀，再則，由于椎間孔本身空間狹小，與其他類型LDH相比較，通常突出物較小的FLLDH也可能會(huì)引起較嚴(yán)重的腰腿痛癥狀。

2 病因及發(fā)病機(jī)制

孫鳳翔等［7］認(rèn)為導(dǎo)致FLLDH的因素主要與旋轉(zhuǎn)負(fù)重應(yīng)力有關(guān)。有研究表明，腰椎在軸性旋轉(zhuǎn)中心時(shí)，其所受的旋轉(zhuǎn)負(fù)重應(yīng)力幾乎為零。在椎間盤的后外側(cè)位置，其旋轉(zhuǎn)所產(chǎn)生的剪切應(yīng)力則為最大［8］。有學(xué)者認(rèn)為椎間孔及孔外所對(duì)應(yīng)的正好是椎間盤后外側(cè)［7］，因此腰椎在旋轉(zhuǎn)負(fù)重應(yīng)力的長(zhǎng)期作用下，使得椎間盤后外側(cè)的纖維環(huán)反復(fù)承受最大剪切應(yīng)力，最終導(dǎo)致該區(qū)域纖維環(huán)破裂，椎間盤組織從而突出于椎間孔或孔外。除上述因素外，其發(fā)病也可能與腰椎退行性變、小關(guān)節(jié)不穩(wěn)及周圍韌帶軟組織慢性損傷等因素有關(guān)。有相關(guān)文獻(xiàn)指出，背根神經(jīng)節(jié)在FLLDH的發(fā)病中具有一定的意義。Ohtori等［9］通過(guò)相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)背根神經(jīng)節(jié)可以調(diào)節(jié)椎間盤病變引起的腰腿痛；Harrington等［10］則認(rèn)為突出的椎間盤離背根神經(jīng)節(jié)越近，其疼痛程度越嚴(yán)重。上述解剖表明，F(xiàn)LLDH患者突出的椎間盤組織大多直接壓迫背根神經(jīng)節(jié)，故其引起的疼痛較為劇烈［6］。也有其他學(xué)者認(rèn)為FLLDH患者多數(shù)纖維環(huán)已發(fā)生破裂，髓核直接脫出于椎間孔或孔外，進(jìn)而產(chǎn)生更多炎性因子，導(dǎo)致劇烈的腰腿痛癥狀［11］。其發(fā)病更可能系椎間盤退行性變、小關(guān)節(jié)不穩(wěn)及周圍韌帶軟組織慢性損傷等綜合因素共同作用的結(jié)果。

3 臨床表現(xiàn)和分型

3.1 FLLDH的臨床表現(xiàn)

FLLDH患者，除具有與其他類型LDH共同的臨床表現(xiàn)腰痛伴下肢放射性疼痛外［12］，還具有以下特點(diǎn)：①其根性疼痛癥狀通常較其他類型更為劇烈，且下肢疼痛癥狀多重于腰痛，可能與背根神經(jīng)節(jié)直接受壓有關(guān)［10］，也可能與神經(jīng)根卡壓嚴(yán)重有關(guān)［13］；②多數(shù)為老年患者，發(fā)病年齡一般在60歲左右。一般認(rèn)為老年人纖維環(huán)退行性變后，容易在剪切力的影響下導(dǎo)致纖維環(huán)較外側(cè)的撕裂損傷［14］；③其椎間盤突出組織一般累及上一節(jié)段的脊神經(jīng)根［15］；④容易出現(xiàn)漏診［16］，特別是以前CT及MRI檢查還未完全普及的時(shí)候，沒有直觀的影像學(xué)檢查可以為FLLDH提供診斷依據(jù)。近年來(lái)，隨著臨床上CT及MRI檢查的廣泛應(yīng)用，其漏診率較前大幅度降低，但仍有多數(shù)臨床醫(yī)師在閱片時(shí)不注重椎間孔區(qū)的病變，而只重視椎管內(nèi)的改變。由于FLLDH容易出現(xiàn)外上移位，故影像學(xué)檢查應(yīng)將椎間孔區(qū)包括在內(nèi)，同時(shí)應(yīng)增加矢狀面的掃描［17］，不僅可以避免漏診，也有助于指導(dǎo)治療。

3.2 FLLDH的分型

根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)將FLLDH分為以下5型：椎間孔內(nèi)型（Ⅰ型）、椎間孔內(nèi)和椎間孔外型（Ⅱ型）、椎間孔外型（Ⅲ型）、同節(jié)段混合型（Ⅳ型）以及復(fù)雜型（Ⅴ型）［18］。陳仲?gòu)?qiáng)等［19］則依據(jù)患者的臨床癥狀和指導(dǎo)治療的方案將FLLDH分為以下4型：Ⅰa型，突出椎間盤頭側(cè)移位至椎弓根下緣；Ⅰb型，Ⅰa型合并后外側(cè)方向突出；Ⅱa型，極外側(cè)型突出，突出椎間盤輕度頭側(cè)移位；Ⅱb型，Ⅱa型合并后外側(cè)方向突出。

4 治療

FLLDH患者治療方法主要有保守治療、手術(shù)治療以及近些年來(lái)發(fā)展較為迅速的微創(chuàng)介入治療［20］。

4.1 保守治療

保守治療主要有藥物止痛、牽引、中醫(yī)針灸、理療等，在一定程度上可以達(dá)到減輕壓迫、緩解疼痛的作用，但FLLDH患者疼痛劇烈，其突出位置特殊，保守治療往往難以取得滿意效果，需進(jìn)一步行手術(shù)治療［21］。

4.2 手術(shù)治療

FLLDH手術(shù)治療主要分為傳統(tǒng)開放手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)兩大類。傳統(tǒng)開放手術(shù)主要有椎間孔切開減壓術(shù)，經(jīng)椎板擴(kuò)大開窗減壓，及經(jīng)橫突間或峽部外緣入路減壓術(shù)。椎間孔切開減壓術(shù)主要是通過(guò)切除病變節(jié)段的上、下關(guān)節(jié)突，使椎間孔及周圍結(jié)構(gòu)得到充分顯露，從而對(duì)突出物進(jìn)行充分切除，但此入路較大程度地?fù)p傷了脊柱后方結(jié)構(gòu)，破壞了其穩(wěn)定性，所以需要行脊柱植骨融合術(shù)進(jìn)行補(bǔ)救。對(duì)于椎間孔型FLLDH患者，其主要選擇為經(jīng)椎板擴(kuò)大開窗減壓術(shù)。上述2種術(shù)式可徹底摘除退行性變椎間盤，達(dá)到有效解除神經(jīng)壓迫的目的，可適用于除Ⅲ型外的FLLDH患者。經(jīng)橫突間或峽部外緣入路減壓術(shù)適用于Ⅲ型的FLLDH患者，此種術(shù)式優(yōu)點(diǎn)在于創(chuàng)傷相對(duì)較小，對(duì)脊柱的穩(wěn)定性不產(chǎn)生較大影響，但缺點(diǎn)在于無(wú)法進(jìn)行神經(jīng)根管的有效顯露，視野較差，因此復(fù)發(fā)率高，遠(yuǎn)期療效很難確定［22］。微創(chuàng)手術(shù)則主要是指內(nèi)鏡輔助下的外科手術(shù)治療，近些年來(lái)該領(lǐng)域研究較多，其一般途徑有經(jīng)小關(guān)節(jié)突椎間孔入路和經(jīng)橫突間椎間孔入路，相對(duì)于傳統(tǒng)的開放手術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)則主要為手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較小，脊柱穩(wěn)定性影響較低，但其手術(shù)難度及失敗的風(fēng)險(xiǎn)較大［23］，且無(wú)研究表明其遠(yuǎn)期療效優(yōu)于傳統(tǒng)開放式手術(shù)［24］。

4.3 微創(chuàng)介入治療

FLLDH的微創(chuàng)介入治療由于其微創(chuàng)、療效確切、恢復(fù)快的特點(diǎn)，近年來(lái)在臨床上得到廣泛應(yīng)用，主要有臭氧、膠原酶、射頻熱凝、椎間盤切吸等多種治療方式，并且這些治療方式既可以單獨(dú)應(yīng)用，也可以聯(lián)合應(yīng)用。

4.3.1 臭氧注射治療 臭氧作為強(qiáng)氧化劑，主要具有氧化髓核、降低椎間盤內(nèi)壓力以及拮抗炎性因子的作用［25］。早在20世紀(jì)末，在一些歐洲國(guó)家就有向椎間盤內(nèi)注射臭氧可以有效改善LDH患者癥狀的報(bào)道［26］，而Bonetti等［27］通過(guò)研究表明，向神經(jīng)根周圍注射臭氧也可以達(dá)到有效緩解疼痛的目的。臭氧治療相比于其他微創(chuàng)介入治療，具有快速緩解疼痛的優(yōu)勢(shì)，且安全性較高［28］，一般不會(huì)損傷周圍神經(jīng)根及軟組織。但其缺點(diǎn)在于遠(yuǎn)期效果不甚滿意，復(fù)發(fā)率較高，同時(shí)臭氧本身對(duì)椎間盤突出物的回縮作用不大，治療前后影像學(xué)表現(xiàn)常無(wú)明顯變化，故經(jīng)常與其他微創(chuàng)介入治療方法聯(lián)合應(yīng)用。

4.3.2 射頻消融（RFA）治療 RFA治療是利用射頻機(jī)所產(chǎn)生的高溫對(duì)突出的椎間盤部分直接作用，使突出物內(nèi)的膠原纖維成分發(fā)生收縮和固化等改變，從而起到縮小椎間盤總體積、降低盤內(nèi)壓的作用，也可以減輕其周圍組織水腫，最終改善疼痛癥狀［29］。同時(shí)，RFA治療可以在短時(shí)間內(nèi)提高椎間盤周圍組織的溫度，局部血液循環(huán)因此得到改善，在一定程度上可以減輕突出部位周圍的炎性反應(yīng)。由于目前的射頻機(jī)基本都配備感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)電生理等安全裝置，這樣就很大程度上避免了神經(jīng)根的熱損傷［30］。RFA聯(lián)合臭氧往往可以達(dá)到相互協(xié)同的效果，從而可以達(dá)到提高療效、避免復(fù)發(fā)的目的。

4.3.3 膠原酶注射治療 膠原酶可以特異性溶解突出物中的膠原纖維成分，相關(guān)藥理和臨床研究已經(jīng)證實(shí)其對(duì)椎間盤組織的作用。馬成果等［31］采用CT引導(dǎo)膠原酶注射治療FLLDH 356例，根據(jù)改良的MacNab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定，術(shù)后隨訪3個(gè)月、6個(gè)月、3年，優(yōu)良率分別為83.43%、89.05%、92.13%，總有效率分別為94.38%、95.51%、96.35%。膠原酶注射的優(yōu)勢(shì)是可以充分溶解突出物，尤其是巨大突出，可以達(dá)到治療前后影像學(xué)上的明顯改變，其優(yōu)良率77.8%，有效率可高達(dá)100%，但其作用時(shí)間較長(zhǎng)，一般需要3個(gè)月，患者需考慮治療的時(shí)間因素［32］。

4.3.4 椎間盤切吸治療 有相關(guān)文獻(xiàn)表明，經(jīng)皮椎間盤切吸治療對(duì)L5/S1 FLLDH有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，主要有徹底減壓、清除炎性介質(zhì)、起效較快等特點(diǎn)，并且?guī)缀醪粨p傷骨性結(jié)構(gòu)［33］。楊健齊等［34］采用經(jīng)皮腰椎間盤切吸術(shù)治療腰骶部FLLDH 11例，根據(jù)VAS疼痛評(píng)分進(jìn)行評(píng)定，隨訪3～42個(gè)月，平均21.6個(gè)月，患者總體滿意度90.9%。VAS滿意度分級(jí)1級(jí)8例，2級(jí)2例，3級(jí)1例。7例患者術(shù)后疼痛立即消失，4例患者術(shù)后殘留輕微疼痛，其中3例患者2個(gè)月后逐漸恢復(fù)。1例患者術(shù)后肢體感覺稍遲鈍，隨訪6個(gè)月后消失。

綜上所述，微創(chuàng)介入技術(shù)已在FLLDH患者的治療上取得較為顯著的進(jìn)展，正是因其具有微創(chuàng)、療效確切、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)，使其已逐漸成為FLLDH治療的重要手段，同時(shí)也成為目前發(fā)展的必然趨勢(shì)，隨著微創(chuàng)介入技術(shù)的不斷改進(jìn)，相信其在臨床上會(huì)具有更加廣闊的應(yīng)用前景。

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