孫方貞， 劉云娥， 劉妙林

頸靜脈球瘤發(fā)生于顱底頸靜脈孔內(nèi)及其鄰近，富含血管，大多有包膜，呈多中心或多分葉生長［1］。頸靜脈球瘤治療包括放射療法、介入栓塞和手術(shù)切除，三者可單獨(dú)應(yīng)用，也可聯(lián)合應(yīng)用。介入栓塞治療對于減少術(shù)中出血和抑制瘤體生長有積極作用，術(shù)前栓塞復(fù)合外科手術(shù)切除安全有效［2］，復(fù)合手術(shù)成功及預(yù)后與護(hù)理息息相關(guān)［3］。我科2015年3月收治1例頸靜脈球瘤患者，在先進(jìn)的復(fù)合手術(shù)室條件下，經(jīng)瘤體栓塞復(fù)合手術(shù)切除治療及精心護(hù)理后痊愈出院?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者女，62歲，主因“右耳鳴2年余“入院，既往無高血壓、糖尿病病史。入院查體：神清語利，四肢肌力正常；CT檢查：右頸動脈間隙、右側(cè)頸靜脈孔占位（考慮頸靜脈球瘤）；耳鏡及聽力檢查：右耳鼓膜緊張部粉紅色改變、鼓膜完整，右耳傳導(dǎo)性聽力下降；全腦DSA檢查：右頸靜脈孔區(qū)占位組織供血豐富，由咽升動脈及枕動脈分支主要供血。DSA用于分析腫瘤血管結(jié)構(gòu)和血流動力學(xué)變化，協(xié)助制定復(fù)合手術(shù)方案和控制術(shù)中出血［4］，并為栓塞術(shù)作準(zhǔn)備。本例患者血常規(guī)檢查：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.92×1012/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.96×109/L，血小板計(jì)數(shù)150×109/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間10.5 s，活化部分凝血酶時(shí)間31.8 s，纖維蛋白原2.51 g/L，凝血酶時(shí)間14.6 s，D-二聚體0.9 mg/L，纖維蛋白降解產(chǎn)物5.70mg/L。

治療經(jīng)過：常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾，局部麻醉后以改良Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈，成功置入動脈鞘，予Onyx膠＋聚乙烯醇（PVA）顆粒充分栓塞瘤體；改為全身麻醉及外科手術(shù)體位，手術(shù)切除過程順利，歷時(shí)11 h；術(shù)后拔除動脈鞘，縫合器縫合，腹股溝處壓迫穿刺點(diǎn)10min效果良好，傷口無滲血，予以彈力繃帶加壓包扎。頸靜脈處留置引流管，敷料包扎固定好。術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

患者術(shù)前因聽力下降、擔(dān)心疾病預(yù)后等多方面因素而情緒低落，產(chǎn)生焦慮、恐懼、憂郁心理。醫(yī)護(hù)人員首先與患者建立良好的醫(yī)患和護(hù)患關(guān)系，給予心理護(hù)理，取得患者信任，并利用電視傳媒、健康教育手冊、疾病宣教展板、手術(shù)溫馨提示卡等多種形式向患者及家屬講解疾病知識及注意事項(xiàng)，從而減輕患者對手術(shù)的恐懼感，緩解焦慮情緒。此外，患者聽力差，護(hù)士在與其交流時(shí)，盡量站在其聽力好的一側(cè)，提高音量，放慢語速，態(tài)度誠懇，語言親切。通過有效溝通，提高了患者對治療的依從性，積極配合完成了術(shù)前準(zhǔn)備工作。

為了防止功能性頸靜脈球瘤術(shù)中產(chǎn)生高血壓危象發(fā)生，患者入院后即予血壓管理，即監(jiān)測雙上肢血壓2次/d，手術(shù)日晨起計(jì)算入院后雙上肢平均血壓，測量術(shù)前血壓，為手術(shù)醫(yī)師提供了術(shù)后血壓控制范圍之依據(jù)［5］。

術(shù)前遵醫(yī)囑完成兩側(cè)腹股溝、會陰及頸部術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備，術(shù)前2 h遵醫(yī)囑給予微量泵入尼莫地平注射液（3ml/h），以防血管痙攣。由于手術(shù)麻醉方式為全身麻醉，術(shù)中涉及腦神經(jīng)，術(shù)后可能會引起吞咽困難，手術(shù)日晨遵醫(yī)囑給予留置胃管與尿管。

2.2 術(shù)中護(hù)理

介入栓塞術(shù)使用局部麻醉，患者意識清醒，術(shù)中護(hù)理配合需密切觀察：①栓塞操作時(shí)有無栓塞劑逆流經(jīng)頸內(nèi)至顱內(nèi)導(dǎo)致神經(jīng)癥狀；②瘤體栓塞無供血后搏動性耳鳴癥狀是否消失（本例患者瘤體栓塞后搏動性耳鳴消失）；③心率和血壓變化，3～5 min測量1次血壓，及時(shí)與醫(yī)師溝通，并根據(jù)血壓變化調(diào)整尼莫地平泵入速度，使血壓波動＜20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。術(shù)中準(zhǔn)確記錄了肝素推注起始時(shí)間和量、間隔時(shí)間及追加量，術(shù)前和術(shù)中每小時(shí)監(jiān)測全血激活凝血時(shí)間（ACT），必要時(shí)追加肝素使ACT介于250～300 s，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者是否有大出血傾向。

頸靜脈孔區(qū)外科手術(shù)使用全身麻醉，此時(shí)仍密切觀察了患者生命體征變化。

2.3 術(shù)后護(hù)理

復(fù)合手術(shù)后密切觀察患者生命體征變化，給予心電監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)觀察意識、瞳孔、血壓、呼吸頻率、血氧飽和度及四肢活動狀況。栓塞術(shù)后患者平臥，術(shù)側(cè)肢體由沙袋加壓包扎6～8 h，制動10 h，此時(shí)重點(diǎn)觀察了術(shù)側(cè)肢體足背動脈搏動。術(shù)后2 h內(nèi)間隔30min監(jiān)測 1次足背動脈搏動和皮膚溫度、色澤，并與健側(cè)作比較，防止局部血栓形成。觀察傷口敷料有無滲血及穿刺點(diǎn)是否有出血，定時(shí)詢問患者穿刺處是否疼痛，定時(shí)觀察穿刺點(diǎn)處沙袋是否移位，及時(shí)發(fā)現(xiàn)皮下血腫、假性動脈瘤形成。

本例患者頸部傷口處因留置右頸靜脈內(nèi)引流管，密切觀察了引流液顏色、量及性質(zhì)，引流管是否通暢，局部有無皮下出血、血腫和傷口感染發(fā)生，定時(shí)給予傷口處換藥?；颊咝g(shù)后第3天拔除引流管。

手術(shù)后后組腦神經(jīng)損傷所致吞咽困難危害較大，其誤吸易導(dǎo)致吸入性肺炎［6］。本例患者栓塞術(shù)后平臥且右下肢制動10 h，易出現(xiàn)吞咽困難、咳嗽反射減弱，更易發(fā)生誤吸，故術(shù)后予留置經(jīng)鼻氣管插管48 h，通過及時(shí)吸痰等護(hù)理措施有效地防止了吞咽困難、飲水嗆咳、咳嗽反射減弱等引起誤吸導(dǎo)致的吸入性肺炎發(fā)生。

本例患者術(shù)后第1天給予飲食護(hù)理，鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)劑500ml/d，早期鼻飼為患者提供了充足的營養(yǎng)物質(zhì)。觀察患者鼻飼后有無嘔吐等發(fā)生，于術(shù)后第3天作洼田飲水試驗(yàn)（正常：30 ml溫水5 s內(nèi)一飲而盡，無嗆咳；輕度：5 s內(nèi)一飲而盡，有嗆咳；中度：5～10 s內(nèi)2次以上飲完，有嗆咳；重度：嗆咳多次發(fā)生，10 s內(nèi)不能飲完）［7］，飲水試驗(yàn)評估結(jié)果為正常，遵醫(yī)囑拔除了胃管，予半流質(zhì)飲食；半流質(zhì)飲食后無嗆咳、吞咽困難、面癱、嘔吐等癥狀發(fā)生，于術(shù)后第7天過渡至普通膳食。后組顱神經(jīng)損傷所致臨床癥狀可予術(shù)后3～5 d出現(xiàn)，本例患者經(jīng)嚴(yán)密觀察未發(fā)生。

3 討論

頸靜脈球瘤臨床上相當(dāng)少見，占全部腫瘤0.03%［8］；多原發(fā)于頸靜脈球外膜的球樣小體，瘤體內(nèi)含豐富的血管網(wǎng)及血竇［9］。由于腫瘤解剖關(guān)系復(fù)雜，手術(shù)又易出血，頸靜脈球瘤手術(shù)難度及危險(xiǎn)性較大［10］。文獻(xiàn)報(bào)道，頸靜脈球瘤介入栓塞術(shù)后并發(fā)癥有頭痛、周圍神經(jīng)面癱、舌咽神經(jīng)麻痹等，最嚴(yán)重并發(fā)癥為栓子逆流或經(jīng)“危險(xiǎn)吻合”誤入顱內(nèi)動脈造成神經(jīng)功能障礙［11-12］。頸靜脈球瘤血管豐富，稍加觸動即出血不止，又因與頸部大血管、腦神經(jīng)粘連在一起，術(shù)后可能出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、后組腦神經(jīng)損傷、腦脊液漏等并發(fā)癥。我們認(rèn)為，臨床護(hù)理時(shí)須注意：①警惕術(shù)后 1～2 d發(fā)生腦水腫、腦血腫所致顱高壓，可抬高床頭15～30°，以降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，并避免劇烈咳嗽和用力排便。②后組神經(jīng)損傷所致吞咽困難發(fā)生率高，因此要對該區(qū)域腫瘤患者吞咽功能早期作科學(xué)、詳細(xì)、全面評估［13］。對出現(xiàn)吞咽困難患者，應(yīng)指導(dǎo)其作吞咽功能鍛煉，有意識地作空口吞咽練習(xí)，每次10min，每日4～5次；待空口吞咽動作完成后，用注射器向口腔內(nèi)注水（每次 3～5m l），訓(xùn)練吞咽功能。用吸管吸水或飲料進(jìn)行吸吮訓(xùn)練，每日3～4次；有一定功能后給予少量蘋果泥或香蕉泥，能咽下且無嗆咳后給予糊狀半流食或軟食，少量多餐，每次進(jìn)食后囑患者反復(fù)吞咽數(shù)次，以使食物全部咽下。③面癱護(hù)理：術(shù)中為徹底切除腫瘤，需暴露頸內(nèi)動脈、頸靜脈及頸靜脈孔，面神經(jīng)需暫時(shí)性或永久性前移［13］，為此術(shù)后有些患者會出現(xiàn)面癱。術(shù)后應(yīng)仔細(xì)觀察有無面部抽搐、眼瞼閉合不全、進(jìn)食時(shí)味覺減退或消失、口角歪斜等癥狀；指導(dǎo)患者掌握面部康復(fù)訓(xùn)練方法，如局部按摩及熱敷，作抬眉、閉眼、叩齒、鼓腮等動作。

本例患者在我院先進(jìn)的復(fù)合手術(shù)室條件下接受了瘤體栓塞復(fù)合手術(shù)切除術(shù)，栓塞后瘤體切除無出血，術(shù)野清晰，降低了術(shù)中后組腦神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，血量大大降低。通過對本例患者術(shù)前心理護(hù)理及充分的術(shù)前準(zhǔn)備，減輕了患者對手術(shù)的焦慮；術(shù)中積極的血壓管理及密切觀察，預(yù)防了術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后對可能發(fā)生的后組顱神經(jīng)損傷所致吞咽困難、面癱等方面作早期評估與護(hù)理干預(yù)，未出現(xiàn)并發(fā)癥?？傊?，頸靜脈球瘤臨床較為少見，本例患者成功的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)值得推廣，今后將擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步總結(jié)研究護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，為優(yōu)化臨床護(hù)理服務(wù)。

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