郭建明， 李俊峰， 谷涌泉， 郭連瑞， 俞恒錫， 齊立行， 崔世軍， 佟 鑄，高喜翔， 吳英鋒， 劉夢霞， 張 建， 汪忠鎬

頸動脈粥樣硬化性狹窄與腦梗死的相關(guān)性得到多項循證醫(yī)學(xué)研究證實。自Debakey于1953年首次為頸內(nèi)動脈閉塞患者成功實施頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）至今，該術(shù)式已成為治療頸動脈粥樣硬化性狹窄、預(yù)防腦卒中事件發(fā)生的核心干預(yù)手段之一。但對于頸動脈串聯(lián)病變，單純CEA往往不能解決全部病變，隨著近年腔內(nèi)治療技術(shù)進(jìn)展，越來越多采用頸動脈支架成形術(shù)（CAS）治療。2013年1月至2014年10月，我科采用CEA聯(lián)合CAS術(shù)治療9例頸動脈串聯(lián)病變患者，取得了滿意效果?，F(xiàn)將治療結(jié)果報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2013年1月至2014年10月，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管外科收治9例頸動脈串聯(lián)病變患者，男7例，女2例；年齡48～77歲，平均（66.0±4.2）歲；病程2～36個月，平均7個月。所有患者均有腦缺血癥狀，5例患者存在短暫性腦缺血發(fā)作，既往腦梗死2例，伴有冠心病2例，高血壓病6例，下肢缺血1例。

所有患者均于術(shù)前接受經(jīng)顱多普勒（TCD）超聲檢查，根據(jù)頸動脈血流速度判斷狹窄程度，結(jié)果為70%～99%；均接受全腦和頸動脈血管造影及頭部MRI檢查，了解顱內(nèi)缺血病灶情況。7例患者為頸內(nèi)動脈起始段重度狹窄伴頸總動脈近段重度狹窄，2例患者為頸內(nèi)動脈起始段重度狹窄伴無名動脈重度狹窄。

1.2 治療方法

所有患者術(shù)前服用氯吡格雷（75 mg/d）和阿司匹林（100mg/d）至少3 d。手術(shù)在全身麻醉、TCD超聲監(jiān)測下進(jìn)行，先行標(biāo)準(zhǔn)CEA術(shù)，隨后完成近段病變CAS術(shù)，即麻醉后將監(jiān)測大腦中動脈血流量的TCD探頭置放好并消毒、鋪巾，頸動脈阻斷前按70～80 U/kg靜脈給予肝素，術(shù)中持續(xù)監(jiān)測顱內(nèi)血流速度變化及有無栓子脫落，根據(jù)監(jiān)測情況確定是否使用臨時轉(zhuǎn)流管（本組患者在阻斷頸動脈血流后大腦中動脈血流速度下降均未＞50%，未使用），CEA術(shù)時需注意遠(yuǎn)端內(nèi)膜固定，注意保護(hù)頸動脈周圍的顱神經(jīng)，尤其是舌下神經(jīng)和迷走神經(jīng)等，對1例患者行人工材料（滌綸）補片成形；CAS術(shù)時均于遠(yuǎn)端阻斷頸動脈逆行入路，于無名動脈/頸總動脈病變處作球囊預(yù)擴張，釋放Wallstent（美國Boston科技公司）、Protégé（美國ev3公司）自膨脹支架（2例患者因殘余狹窄使支架釋放不滿意，接受后擴張），連續(xù)縫合動脈壁；開放阻斷的頸內(nèi)動脈時有6例出現(xiàn)高灌注，大腦中動脈血流速度超過原流速150%以上，5例經(jīng)術(shù)中降壓處理很快恢復(fù)至150%～180%，另1例需部分阻斷頸內(nèi)動脈，緩慢開放血流，以防止過度灌注，壓迫時間為30min。術(shù)中平均腦缺血時間為2min。

術(shù)后不常規(guī)使用肝素抗凝，需持續(xù)雙聯(lián)抗血小板藥物治療（同術(shù)前）至少1年。隨訪時間為出院前、術(shù)后3、6、12個月，以后每年1次，復(fù)查頸動脈TCD超聲，記錄腦卒中等不良事件。

2 結(jié)果

9例患者CEA聯(lián)合CAS術(shù)技術(shù)均獲成功。術(shù)后殘余狹窄均小于30%，無圍手術(shù)期死亡患者。所有患者術(shù)前癥狀均得到改善，無新發(fā)腦卒中、腦出血事件。2例術(shù)后出現(xiàn)頭痛、頭暈的腦灌注癥狀，但出院前均緩解。

9例患者隨訪4～19個月，平均（10.5±6.2）個月。無癥狀復(fù)發(fā)，1例術(shù)后6個月復(fù)查TCD提示無名動脈支架植入后中度（50%～70%）再狹窄，無腦缺血癥狀，未再次處理。無死亡病例，無新發(fā)腦卒中及出血事件。

3 討論

頸動脈狹窄病因大多為動脈粥樣硬化，其特點是全身多節(jié)段同時受累，因此部分患者頸動脈病變表現(xiàn)為串聯(lián)病變，即除了在最常見的頸內(nèi)動脈起始段出現(xiàn)嚴(yán)重狹窄外，在遠(yuǎn)端或（和）近端（頸總動脈或無名動脈）也可發(fā)現(xiàn)病變。該類型病變發(fā)生率較低，只占頸動脈系統(tǒng)病變的0.6%［1］，但治療風(fēng)險高、處理難度大。目前該類型病變最多報道樣本尚不超過30例，因此沒有可靠的隨機對照試驗結(jié)果可供參考，近期公布的相關(guān)治療指南和共識中也沒有針對該類型病變的處理意見。

根據(jù)無名動脈、頸總動脈病變位置，頸動脈串聯(lián)病變可分為：①無名動脈或頸總動脈起始段病變；②頸總動脈中段病變；③已彌散累及頸內(nèi)動脈起始段的頸總動脈病變。由于動脈粥樣硬化病因與臨床上最常見的第一類病變相關(guān)，本文主要討論該類病變的治療。

CEA術(shù)作為一種傳統(tǒng)經(jīng)典術(shù)式，1985年由汪忠鎬等［2］完成國內(nèi)首例成功嘗試，30年來在國內(nèi)大醫(yī)院逐漸得到普及，但對頸動脈串聯(lián)病變，該術(shù)式存在著局限性。頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)端病變硬化斑塊范圍有時已超出可暴露的最大術(shù)野，而且對近端頸總動脈及無名動脈狹窄病變，若采用CEA術(shù)需開胸，創(chuàng)傷大，手術(shù)風(fēng)險高。同時，目前應(yīng)用越來越多的CAS術(shù)，已使很多存在腦缺血癥狀的頸動脈狹窄患者獲益，但對頸動脈串聯(lián)病變，該術(shù)式有時并不能很好地處理，主要制約因素：①解剖因素。對于過于迂曲的頸動脈，導(dǎo)引導(dǎo)管不能到達(dá)病變位置，使腔內(nèi)操作難以完成；對于2型、3型主動脈弓，甚至牛角弓患者，操作難度大。②目前的遠(yuǎn)端腦保護(hù)裝置均借助0.014英寸導(dǎo)絲，處理頸內(nèi)動脈后導(dǎo)引導(dǎo)管回撤以顯露近端病變時，由于導(dǎo)絲穩(wěn)定性差，近端支架植入過程中可能會導(dǎo)致保護(hù)裝置移位，甚至剮蹭頸內(nèi)動脈支架。③支架/遠(yuǎn)端保護(hù)裝置費用過高。因此，將上述兩種術(shù)式聯(lián)合應(yīng)用，可以綜合兩者優(yōu)勢，尤其適用于處理頸動脈串聯(lián)病變。該聯(lián)合術(shù)式的優(yōu)點：①在不置放遠(yuǎn)端保護(hù)裝置情況下，可避免因處理無名/頸總動脈近端病變引起的遠(yuǎn)端腦卒中發(fā)生；②近距離逆向處理頸總/無名動脈病變，可避免主動脈弓形態(tài)對操作可能帶來的不良干擾，有助于對嚴(yán)重迂曲頸動脈患者操作時的力量傳導(dǎo)。

1999年，Pappada等［3］嘗試對頸部串聯(lián)病變作CEA、CAS復(fù)合手術(shù)并取得了成功。Sfyroeras等［4］對13項研究中133例頸動脈串聯(lián)病變患者復(fù)合手術(shù)治療結(jié)果作Meta分析，技術(shù)成功率為97%，術(shù)后30 d死亡率和腦卒中發(fā)生率分別為0.7%和1.5%；隨訪12～36個月，5例腦缺血癥狀復(fù)發(fā)，17例死亡；證實了該技術(shù)的可行性。

CEA、CAS復(fù)合手術(shù)值得討論的問題：①手術(shù)順序是先行CEA還是近端CAS。我們認(rèn)為首選還是先行CEA，因為先行CAS后CEA術(shù)中頸總動脈夾閉時間較長，支架存在急性血栓形成風(fēng)險。若先行CAS，為減低支架血栓概率，建議常規(guī)應(yīng)用轉(zhuǎn)流管，但如此會增加手術(shù)難度，置放轉(zhuǎn)流管時需格外注意避免影響近端支架；更重要的是，轉(zhuǎn)流管建立后會增加支架相關(guān)內(nèi)膜斑塊經(jīng)轉(zhuǎn)流管造成遠(yuǎn)端栓塞風(fēng)險［5］。此外，先行CEA，逆行穿刺可經(jīng)動脈切口完成，避免獨立穿刺點相關(guān)并發(fā)癥，但導(dǎo)絲逆行進(jìn)入時一定要格外小心，避免損傷主動脈瓣；股動脈入路置放豬尾導(dǎo)管行主動脈弓造影，有助于確定近端病變位置，保證支架釋放準(zhǔn)確。②術(shù)后再狹窄。一般將狹窄程度＞50%定義為再狹窄，再次干預(yù)指征為再狹窄基礎(chǔ)上腦缺血癥狀復(fù)發(fā)或雖無癥狀但狹窄程度＞80%［6］。2012年發(fā)表的 CEA與 CAS比較試驗（CREST）研究入選美國和加拿大117家臨床中心無癥狀性或僅有短暫性腦缺血發(fā)作、一過性黑蒙、小卒中的頸動脈狹窄患者2 191例，接受30 d隨機化治療（CAS術(shù)1 086例，CEA術(shù)1 105例）并作超聲復(fù)查，術(shù)后1、6、12、24、48個月隨訪評估顯示，末次隨訪時CEA、CAS術(shù)后再狹窄率分別為6.0%和6.3%［7］。Sf y roeras等［4］經(jīng)Meta分析發(fā)現(xiàn)，133例頸動脈串聯(lián)病變患者經(jīng)復(fù)合手術(shù)治療后隨訪12～36個月，10例（7.5%）出現(xiàn)近端病變再狹窄（4例有癥狀），其中7例接受二次手術(shù)（4例球囊成形，3例旁路移植）。③術(shù)中TCD超聲監(jiān)測。頸動脈串聯(lián)病變?yōu)槎喟l(fā)性嚴(yán)重狹窄病變，術(shù)中需格外注意腦血流監(jiān)測，避免圍手術(shù)期過度灌注發(fā)生。我們采用TCD超聲于術(shù)中、術(shù)后24 h、出院時3次監(jiān)測評估大腦中動脈血流變化，若血流速度增加超過術(shù)前基礎(chǔ)的50%，則考慮為過度灌注，需術(shù)中行限制性血管開通，積極控制血壓，必要時給予脫水藥物，9例患者因此未出現(xiàn)嚴(yán)重過度灌注及相關(guān)并發(fā)癥。④抗血小板藥物應(yīng)用。為避免圍手術(shù)期腦卒中發(fā)生，CAS術(shù)前需給予充分抗血小板治療，這樣可能會增加CEA術(shù)圍手術(shù)期出血風(fēng)險，但多項隨機對照研究證實，雙聯(lián)抗血小板藥物應(yīng)用最終并未增加CEA術(shù)圍手術(shù)期出血風(fēng)險［8-10］。本組所有患者術(shù)前3 d開始服用阿司匹林和氯吡格雷，圍手術(shù)期及術(shù)后隨訪期均未見嚴(yán)重出血事件發(fā)生。

總之，CAS配合CEA復(fù)合手術(shù)治療頸動脈串聯(lián)病變是安全有效的，但仍需更大樣本遠(yuǎn)期隨訪研究結(jié)果進(jìn)一步證實。

［1］ Akers DL,Markowitz IA,Kerstein MD.The value of aortic arch study in the evaluation of cerebrovascular insufficiency［J］.Am J Surg,1987,154:230-232.

［2］ 汪忠鎬，譚銘勛.顱外阻塞性腦血管病的診斷及外科治療［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，1985，4：158-159.

［3］ Pappada G,Marina R,Fiori L,et al.Surgery and stenting as combined treatment of a symptomatic tandem stenosis of the carotid artery［J］.Acta Neurochir（Wien）,1999,141:1177-1181.

［4］ Sfyroeras GS,Karathanos C,Antoniou GA,et al.A meta-analysis of combined endarterectomy and proximal balloon angioplasty for tandem disease of the arch vessels and carotid bifurcation［J］.J Vasc Surg,2011,54:534-540.

［5］ Bazan HA,Sheahan M,Dardik A.Carotid endarterectomy with simultaneous retrograde common carotid artery stenting:technical considerations［J］.CatheterCardiovasc Interv,2008,72:1003-1007.

［6］ Lal BK.Recurrent carotid stenosis after CEA and CAS:diagnosis andmanagement［J］.Semin Vasc Surg,2007,20:259-266.

［7］ Lal BK,Beach KW,Roubin GS,et al.Restenosis after carotid artery stenting and endarterectomy:a secondary analysis of CREST,a randomised controlled trial［J］.Lancet Neurol,2012, 11:755-763.

［8］ 陳躍鑫，劉昌偉，劉 暴，等.頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)圍手術(shù)期的抗凝和抗血小板治療［J］.中華普通外科雜志，2010，25：549-551.

［9］ Rosenbaum A,Rizvi AZ,Alden PB,et al.Outcomes related to antiplatelet or anticoagulation use in patients undergoing carotid endarterectomy［J］.Ann Vasc Surg,2011,25:25-31.

［10］Weinrich M,Schindler P,Kundt G,et al.Influence of local hemostatic and antiplatelet agents on the incidence of bleeding complications in carotid endarterectomies［J］.Clin Hemorheol Microcirc,2014,58:271-279.