谷涌泉

·述評Comment·

復(fù)合手術(shù)
——血管疾病治療新機遇

谷涌泉

本文闡述了復(fù)合手術(shù)的概念、產(chǎn)生歷史、實施條件，在主動脈疾病、主髂動脈閉塞性疾病和下肢動脈硬化閉塞性疾病為代表的血管外科疾病治療領(lǐng)域的優(yōu)勢，以及該技術(shù)的不足。

復(fù)合手術(shù)；血管外科；介入治療

復(fù)合手術(shù)（hybrid procedure）又被譯作雜交手術(shù)或鑲嵌技術(shù)，是一種結(jié)合外科和介入技術(shù)優(yōu)勢，解決較為復(fù)雜、較難處理的臨床問題，減少對患者創(chuàng)傷的治療方法。介入技術(shù)不斷提高，介入器材不斷完善，解決了一些單一外科手術(shù)或介入治療無法滿意解決的問題，實現(xiàn)了“加速康復(fù)”醫(yī)學理念。

1996年，英國學者Angelini等［1］提出復(fù)合手術(shù)概念并應(yīng)用于冠狀動脈重建術(shù)，這是國外最早提出復(fù)合手術(shù)概念。其實，早在1989年，我國學者汪忠鎬教授就首次提出“半介入方法治療布加綜合征”并治療120例患者［2］；半介入的實質(zhì)即為復(fù)合手術(shù)。目前復(fù)合手術(shù)已廣泛應(yīng)用于血管疾病治療的每個領(lǐng)域，幾乎涵蓋所有疾病［3-4］。

開展復(fù)合手術(shù)需要有一個良好的復(fù)合手術(shù)室。理想的復(fù)合手術(shù)室應(yīng)當具有以下條件：①有多種影像學設(shè)備及輔助設(shè)備，如血管造影機、CT機、超聲儀、體外循環(huán)機等；②具備所有手術(shù)及介入所需器材；③以外科醫(yī)師為主體，可以同時開展手術(shù)操作和介入治療；④高度依賴于影像學技術(shù)，指導(dǎo)外科操作并可以對手術(shù)療效進行即時評價。目前，有條件的醫(yī)院建立了比較完善的復(fù)合手術(shù)室，配備有比較先進的設(shè)備，稱之為現(xiàn)代復(fù)合手術(shù)室?，F(xiàn)代復(fù)合手術(shù)室具有以下優(yōu)勢：①具備無菌條件；②有良好的麻醉條件；③有健全的手術(shù)和搶救設(shè)備；④有良好的影像條件；⑤操作更加自信。

復(fù)合手術(shù)室的建立，為復(fù)合手術(shù)開展提供了設(shè)備和硬件保障，同時也擴大了手術(shù)適應(yīng)證，有助于提高手術(shù)成功率，降低手術(shù)難度，因此深為廣大血管外科醫(yī)師和患者所接受。復(fù)合手術(shù)已應(yīng)用于治療幾乎所有血管疾病。

1　主動脈疾病治療

主動脈病變是血管疾病治療中最具有挑戰(zhàn)性的疾病，傳統(tǒng)開放手術(shù)治療不僅創(chuàng)傷巨大，病死率也非常高。隨著近20年腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，一些主動脈疾病可通過介入技術(shù)完成，然而介入技術(shù)也經(jīng)常需要外科技術(shù)輔助切開股動脈。尤其是一些復(fù)雜的主動脈弓部病變，通常需要復(fù)合手術(shù)先解決腦部血供再進行介入治療。1999年Massimo等［5］應(yīng)用復(fù)合手術(shù)技術(shù)，在國際上首次以人工血管在腔內(nèi)成功地為馬方綜合征患者實施了全主動脈置換術(shù)。

如果采用傳統(tǒng)的開放手術(shù)治療，不僅手術(shù)時間超長、死亡率高，而且遠期效果不理想，單純介入方法也無法完成這一最復(fù)雜主動脈手術(shù)，而復(fù)合手術(shù)卻能夠順利完成。對于涉及腹腔干動脈、腸系膜上動脈和腎動脈的胸腹主動脈病變，只有先采用復(fù)合手術(shù)解決這些主要分支的血供，才能進行介入治療。即使是最簡單的腹主動脈瘤或主動脈夾層的腔內(nèi)修復(fù)，多數(shù)情況下也需要切開股動脈。

2　主髂動脈閉塞性疾病治療

主髂動脈閉塞性疾病的傳統(tǒng)治療方法主要是開腹的動脈旁路移植術(shù)，創(chuàng)傷大，有一定病死率，介入治療對其有一定困難，文獻報道成功率為78%～96%［6-8］，而復(fù)合手術(shù)既有成功率高的優(yōu)點，也有腔內(nèi)技術(shù)創(chuàng)傷小的特點，越來越受到血管外科醫(yī)師的青睞。

3　下肢動脈閉塞性疾病治療

下肢動脈閉塞性疾病是外周血管疾病中發(fā)病率最高的疾病，病因大多為動脈粥樣硬化，導(dǎo)致動脈重度狹窄或閉塞，患者常伴有心腦血管功能不良，體質(zhì)差。既往采用單純外科手術(shù)旁路移植治療創(chuàng)傷大，有些患者無法耐受手術(shù)創(chuàng)傷打擊，而介入治療雖有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點，但對于長段閉塞鈣化嚴重的病變，成功率相對較低。復(fù)合手術(shù)則可減少創(chuàng)傷，同時又提高成功率［9］。尤其是當股淺動脈起始段閉塞、導(dǎo)絲無法到達股淺動脈時，在腹股溝處切開一小口，作一股淺動脈起始段內(nèi)膜剝脫，可明顯提高手術(shù)成功率，達到開通閉塞血管的目的。

4　其它疾病治療

其它疾病如主髂動脈閉塞、復(fù)雜的布加綜合征、重度下肢深靜脈血栓形成等，甚至多發(fā)性外傷［10］，均可采用復(fù)合手術(shù)完成治療，既減少手術(shù)創(chuàng)傷，又提高手術(shù)成功率。

當然，復(fù)合手術(shù)也不是沒有缺點，與單純介入技術(shù)相比創(chuàng)傷較大。隨著介入技術(shù)不斷提高，介入器材不斷完善，通過介入技術(shù)解決血管疾病的可能越來越大，這也是臨床上所追求的目標。目前已出現(xiàn)針對主動脈疾病的完全介入穿刺技術(shù)。我們認為，復(fù)合手術(shù)在目前還是有一定地位，對一些復(fù)雜病例具有獨特優(yōu)勢。

［1］Angelini GD，Wilde P，Salerno TA，et al.Integrated left small thoracotomy and angioplasty for multivessel coronary artery revascularisation［J］.Lancet，1996，347:757-758.

［2］ Wang ZG.Interventional and semi-interventional management for Budd-Chiari syndrome:experience from 120 cases［M］.In:BalasP，ed.International Congress of Phlebology.Amsterdam:Monduzzi Editore，1996:263-266.

［3］Brooks MJ，Bradbury A，Wolfe HN.Elective repair of typeⅣthoraco-abdominal aortic aneurysms；experience of a subcostal （transabdominal）approach［J］.Eur J Vasc Endovasc Surg，1999，18:290-293.

［4］Brown JW，Park HJ，Turrentine MW.Arterial switch operation: factors impacting survival in the current era［J］.Ann Thorac Surg，2001，71:1978-1984.

［5］Massimo CG，Wang ZG，Cruz Guadrón EA，et al.Endoluminal replacement of the entire aorta for acute type A aortic dissection in a patient with Marfan syndrome［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2000，120:818-820.

［6］Kashyap VS，Pavkov ML，Bena JF，et al.The management of severe aortoiliac occlusive disease:endovascular therapy rivals open reconstruction［J］.J Vasc Surg，2008，48:1451-1457，1457.e1-e3.

［7］Nyman U，Uher P，Lindh M，et al.Primary stenting in infrarenal aortic occlusive disease［J］.Cardiovasc Intervent Radiol，2000，23: 97-108.

［8］Laganà D，Carrafiello G，Mangini M，et al.Endovascular treatment of steno-occlusions of the infrarenal abdominal aorta［J］.Radiol Med，2006，111:949-958.

［9］ 史帥濤，張克偉，王國權(quán)，等.雜交手術(shù)在治療肢體動脈栓塞疾病中的應(yīng)用［J］.介入放射學雜志，2014，23：206-209.

［10］李雪，張偉國，張連陽，等.雜交手術(shù)室規(guī)范化管理在多發(fā)傷中的應(yīng)用［J］.介入放射學雜志，2011，20：577-579.

Hybrid procedures：new opportunities for the treatment of vascular diseases

GU Yong-quan.Depart-ment of Vascular Surgery，Xuanwu Hospital of Capital Medical University，Vascular Surgery Institute of Capital Medical University，Department of Vascular Surgery of Capital Medical University，Beijing 100053，China

GU Yong-quan，E-mail：15901598209@163.com

This paper aims to introduce the concept of hybrid procedures and its development history，to describe the implementation conditions，the advantages in treating aortic diseases，main iliac artery occlusive diseases and arteriosclerotic occlusive diseases of the lower extremities，and to discuss the inadequacy of this technology.（J Intervent Radiol，2015，24：841-842）

hybrid operation；vascular surgery；interventional therapy

R528.1

A

1008-794X（2015）-10-0841-02

2015-06-19）

（本文編輯：邊佶）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.10.001

100053北京 首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院血管外科、首都醫(yī)科大學血管外科研究所；首都醫(yī)科大學血管外科學系

谷涌泉E-mail：15901598209@163.com