蔡 昱 何 川 戰(zhàn) 媛 段仙芝 翟建軍 馮碧波

(首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京市 100176，E－mail:caiyu892002@sina.com)

中期引產(chǎn)是指由于各種原因孕14 ～27 周孕婦要求終止妊娠而采取的措施。由于孕婦妊娠月份較大，胎盤和子宮之間附著較緊，宮頸管不成熟，宮頸擴張潛伏期較長。此期孕婦體內(nèi)的大量孕酮使子宮處于穩(wěn)定狀態(tài)，并抑制宮頸膠原的分解，宮頸堅韌不易擴張，使引產(chǎn)存在一定的難度，也容易導致宮頸裂傷及胎盤殘留出血量多等危險。傳統(tǒng)的中期引產(chǎn)方法是利凡諾羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)。近年，逐漸有學者報告米非司酮配伍米索前列醇引產(chǎn)［1－2］，但該方法導致患者住院、引產(chǎn)時間較長，患者依從性較差。近幾年，我院采用利凡諾、米非司酮聯(lián)合米索前列醇開展中期引產(chǎn)，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012 年1 月至2015 年1 月在我院住院接受引產(chǎn)的孕14 ～27 周健康婦女600 例。納入標準:妊娠14 ～27 周，本人自愿終止妊娠者，年齡≤40 歲健康婦女;無腎上腺及其他內(nèi)分泌疾病，無血液及生殖器官炎癥，無青光眼、哮喘、癲癇，無過敏體質(zhì)等;B 超確定宮內(nèi)妊娠;血尿常規(guī)、凝血、白帶、肝腎功能、心電圖等均正常。排除標準:嚴重妊娠劇吐者，宮頸機能不全者。按隨機數(shù)字表法分為A 組、B 組和C 組，每組200 例，3 組年齡、產(chǎn)次、孕周及引產(chǎn)特征等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。見表1。3 組均無引產(chǎn)禁忌證。

表1 3 組一般資料比較

1.2 藥物 米非司酮片，每片25 mg，北京紫竹藥業(yè)有限公司生產(chǎn);米索前列醇，每片200 μg，北京紫竹藥業(yè)有限公司生產(chǎn);利凡諾(乳酸依啞砂碇)針劑，每支100 mg，青海制藥廠有限公司生產(chǎn)。

1.3 引產(chǎn)方法

1.3.1 A 組:經(jīng)腹膜向羊膜腔內(nèi)注入利凡諾100 mg，同時頓服米非司酮100 mg/次，12 h 后米索前列醇400 mg陰道上藥。胎盤排出后肌注催產(chǎn)素10 U，胎盤不完整者行清宮術(shù)。

1.3.2 B 組:直接經(jīng)腹膜向羊膜腔內(nèi)注入利凡諾100 mg。胎盤排出后肌注催產(chǎn)素10 U，胎盤不完整者行清宮術(shù)。

1.3.3 C 組:空腹或飯后2 h 口服米非司酮75 mg/次，每12 h 1 次，連用2 d;第3 天頓服米索前列醇400 mg/次，3 h 后根據(jù)宮縮及宮頸評分給陰道上藥1 次，400 mg，無效者次日再重復給藥，總量不超過1 800 mg。胎盤排出后肌注催產(chǎn)素10 U，胎盤不完整者行清宮術(shù)。

1.4 觀察指標 服藥前進行全身、婦科、血尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖檢查，采用B 超測定孕周。給藥后詳細記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓和惡心嘔吐腹瀉等副反應;記錄腹痛、胎兒及胎盤排出時間;記錄引產(chǎn)時及引產(chǎn)后1 h內(nèi)陰道出血量。自羊膜腔內(nèi)注射利凡諾開始72 h 內(nèi)或服米索前列醇48 h 胎兒及胎盤完整娩出均判斷為完全引產(chǎn)。胎兒娩出后，胎盤滯留者為不完全引產(chǎn)。完全引產(chǎn)和不完全引產(chǎn)均為有效引產(chǎn)，否則為無效。無效者采用其他方法引產(chǎn)，對于A 組無效者行人工破膜或再次利凡諾引產(chǎn);對于B 組無效者加用藥物引產(chǎn)，C 組無效者加用利凡諾引產(chǎn)。無效者采用其他方法成功引產(chǎn)的情況但不列入統(tǒng)計引產(chǎn)有效率。統(tǒng)計各組行清宮者比例(清宮率)。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 17.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以)表示，多組均數(shù)比較采用方差分析，兩兩比較采用SNK－q 法;計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，兩兩比較采用Scheffe 法，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 3 組用藥至宮縮時間、排胎時間、住院時間比較 3組用藥至宮縮至宮縮時間、排胎時間、住院時間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。A 組用藥至宮縮時間、宮縮至排胎時間、住院時間均最短，而C 組的時間最長，B組的時間介于A、C 組間(P ＜0.05)。見表2。

表2 3 組用藥到胚胎排除的時間

表2 3 組用藥到胚胎排除的時間

組別 n 縮用時藥間至(宮h)胎宮時縮間至(排h)住院(d時)間A 組196 20.81±6.89 7.31±4.53 1.52±0.55 B 組 193 36.67±7.45 14.56±7.38 3.56±1.34 C 組 185 57.67±8.82 18.56±12.38 4.67±1.41 F 值 4.744 6.094 6104.334 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 3 組有效引產(chǎn)率及清宮率比較 3 組有效引產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。3 組清宮率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)，A 組清宮率最低，B 組最高(P ＜0.05)。見表3。

表3 3 組有效引產(chǎn)及清宮比較(n，%)

2.3 3 組陰道出血時間及月經(jīng)復潮時間比較 3 組陰道出血時間差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)，C 組陰道出血時間較長，B 組出血時間最短。3 組月經(jīng)復潮時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。見表4。

表4 3 組陰道出血時間及月經(jīng)復潮時間比較

表4 3 組陰道出血時間及月經(jīng)復潮時間比較

組別 n 出血時間 復潮時間A 組196 12.34±6.89 35.44±6.87 B 組 193 10.67±5.45 37.31±5.24 C 組 185 16.71±8.56 38.22±5.29 F 值 110.581 1.205 P 值 ＜0.001 0.533

2.5 不良反應 A 組孕婦服米非司酮后有6 例(3.00%)出現(xiàn)惡心、食欲減退、乏力不適，嚴重者給胃復安10 mg 肌注。B 組發(fā)生不良反應9 例(4.50%)，其中因腹痛劇烈出現(xiàn)惡心嘔吐2 例，因?qū)m縮強宮頸條件差瘢痕子宮患者7 例，給予安定10 mg 靜脈推注。C 組發(fā)生不良反應11 例(5.50%)，其中出現(xiàn)不同程度惡心、食欲減退、乏力、腹瀉等不適10 例，惡心嘔吐嚴重的用胃復安10 mg 肌注，腹瀉嚴重者補液治療防止脫水;大出血1例，給縮宮素10 U 靜脈點滴，10 U 入壺，卡孕栓1.0 mg舌下含服。3 組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.400，P=0.915)。

3 討 論

傳統(tǒng)利凡諾胎膜內(nèi)注射中期引產(chǎn)的作用機制主要是使胎兒和脫膜組織變性壞死，釋放內(nèi)源性前列腺素，誘發(fā)宮縮，迫使胎兒排出體外，達到終止妊娠的目的。但由于中期妊娠孕激素水平高，子宮平滑肌對縮宮素不敏感，宮頸堅硬，故利凡諾引產(chǎn)容易引起宮體部強直收縮而宮頸擴張遲緩，引產(chǎn)產(chǎn)程長，宮縮不協(xié)調(diào)或無效宮縮，產(chǎn)時宮頸裂傷，產(chǎn)婦痛苦不堪，甚至引產(chǎn)失?。?－4］。而近年來，瘢痕子宮妊娠患者越來越多，但瘢痕子宮妊娠是利凡諾引產(chǎn)的相對禁忌證。為了減少并發(fā)子宮破裂的風險，尋求安全有效的引產(chǎn)方法，近年來出現(xiàn)了米非司酮配伍米索前列醇藥物引產(chǎn)，該方法對部分中期引產(chǎn)有很好的效果，但是患者住院時間長。米非司酮是一種新型抗孕酮藥物，在分子水平與內(nèi)源性孕酮競爭結(jié)合孕酮受體，阻斷孕激素的生理作用，產(chǎn)生較強的抗孕酮作用，使宮頸膠原合成減少，分解增強，使宮頸成熟、軟化和擴張［5］。同時米非司酮直接作用于子宮螺旋動脈上雌激素受體，影響螺旋動脈的胎盤血供，且可使內(nèi)源性前列腺素合成增加，導致脫膜間質(zhì)水腫、變性、出血、壞死，滋養(yǎng)細胞凋亡，使脫膜組織與絨毛膜板分離，脫膜與子宮分離，影響妊娠的繼續(xù)維持。另外，米非司酮還能加強子宮平滑肌對縮宮素的敏感性，在促宮頸成熟的基礎(chǔ)上分娩易于發(fā)動宮縮。米索前列醇是合成的前列腺素E 衍生物，能促進宮頸結(jié)締組織釋放多種蛋白，促使膠原纖維蛋白降解，使子宮興奮和宮頸軟化的作用，即具有良好促宮頸成熟及擴張宮頸的作用［6－8］。

本文結(jié)果顯示，A 組用藥至宮縮時間、宮縮至排胎時間、住院時間均最短(P ＜0.05)，而C 組的時間最長(P ＜0.05)，B 組的時間介于A、C 組間。這與王咸菊［9］的研究結(jié)果相符。由于米非司酮和米索前列醇的應用加速宮頸軟化及宮頸擴張的作用，緩解了單用利凡諾引產(chǎn)中宮頸堅硬擴張延遲的現(xiàn)象，也加速了產(chǎn)程的進展，避免了因?qū)m體強直收縮而宮頸不擴張引發(fā)的宮頸撕裂、宮縮乏力及產(chǎn)程延長等一系列并發(fā)癥。所以利凡諾聯(lián)合米非司酮和米索前列醇互相取長補短，防止了子宮破裂及宮頸撕裂的發(fā)生、減少了患者宮縮時間較長和宮頸不擴張帶來的身心痛苦，縮短了住院時間，解決了患者用米非司酮聯(lián)合米索前列醇和單用利凡諾引產(chǎn)期間期等待宮縮發(fā)生及流產(chǎn)結(jié)果的焦慮心情及私自離院現(xiàn)象，也解決了目前各醫(yī)院床位緊張的問題。

本文結(jié)果顯示，3 組有效引產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05);3 組清宮率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)，A 組＜C 組＜B 組(P ＜0.05)。這與徐雯等［10－11］的研究結(jié)果相似?？赡苁抢仓Z聯(lián)合米非司酮和米索前列醇后對宮縮有協(xié)同作用，宮縮較強，產(chǎn)程短，利凡諾作用于胎盤胎膜變性壞死的時間短，致胎盤胎膜殘留的概率減少，提高了完全引產(chǎn)率，降低了清宮率，減少了清宮對患者的損傷及感染機會。本文結(jié)果顯示，3組陰道出血時間差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)，且C 組藥物流產(chǎn)出血時間較長，B 組利凡諾出血時間最短。可能是因為藥流藥物干擾了體內(nèi)激素水平的關(guān)系，具體原因有待進一步研究。3 組月經(jīng)復潮時間、不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。

綜上所述，單用利凡諾引產(chǎn)時間長、患者疼痛較重，不全流產(chǎn)率、清宮率高，增加了患者的痛苦。單用米非司酮配伍米索前列醇有效引產(chǎn)率低，住院時間較長，患者藥物反應較重，尤其是妊娠月份較大的患者。利凡諾、米非司酮聯(lián)合米索前列醇引產(chǎn)可有效促宮頸成熟，提高有效引產(chǎn)率，而且具有產(chǎn)程短、住院時間短等優(yōu)點，適用于中期妊娠，尤其適用于瘢痕子宮妊娠，初孕婦及宮頸堅硬者的孕婦。

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