郭振華 丁長青 史先基 王雪璐

(江蘇省豐縣人民醫(yī)院1 眼科，2 影像科，豐縣 221700，362472745@qq.com)

鞍區(qū)指顱中窩中央部的蝶鞍及其周圍區(qū)域，包括蝶鞍、蝶竇、垂體、海綿竇、鞍周血管和神經(jīng)等［1］，其中影響眼部神經(jīng)的主要有第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅵ對腦神經(jīng)。鞍區(qū)多種病因的病變，可首先表現(xiàn)為眼部不適癥狀而首診于眼科［2－5］。眼科醫(yī)師缺乏認識可造成這些疾病的誤診漏診。筆者回顧性分析首診于眼科的鞍區(qū)病變53 例患者的眼部、顱腦癥狀、眼科?？茩z查及顱腦磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查結(jié)果，旨在探討首診于眼科的蝶鞍區(qū)病變臨床與MRI 特征，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009 年9 月至2013 年12 月首診于我院門診眼科的鞍區(qū)病變患者53 例，其中男11 例，女42 例(其中40 例為空蝶鞍綜合征)。年齡31 ～73(47.3±2.5)歲。?？漆t(yī)生初診考慮為單純性視神經(jīng)病變、視乳頭水腫，行MRI 檢查證實為鞍區(qū)病變。伴頭痛頭暈37 例，伴耳鳴5 例，伴內(nèi)分泌功能紊亂臨床表現(xiàn)35 例。

1.2 MRI 檢查方法 沈陽中基電子有限公司AG3500 型0.35T 低場MRI 成像儀。使用正交頭線圈，采用基于大視野快速掃描方案［6］:以矢狀位及冠狀位掃描為主，平掃以T1加權(quán)成像(T1weighted imaging，T1WI)序列、T2加權(quán)成像(T2weighted imaging，T2WI)序列為主，部分加掃短時間反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(short time inversion recovery，STIR)，主要參數(shù):T1WI 的重復(fù)時間/回波時間(repetition time/echo time，TR/TE)為400/15 ～450/17，T2WI 的TR/TE 為3 200/130 ～3 600/145;視野:33 ～35 cm，激勵次數(shù)1 次，層厚3 ～6 cm，層間距1 mm。同時行增強掃描16 例，采用釓噴酸葡胺注射液0.1 ～0.2 ml/kg 靜脈注射。重點觀察鞍區(qū)病變形態(tài)、信號特點、強化程度、累及范圍，特別注意對視路的影響。

1.3 治療方法 空蝶鞍綜合征患者38 例采用降顱壓等保守治療，行手術(shù)治療3 例;垂體瘤患者9 例行手術(shù)治療;鼻咽癌患者2 例行放射治療;海綿竇炎患者1 例抗感染治療。

2 結(jié) 果

2.1 MRI 診斷及臨床確診情況 MRI 診斷空蝶鞍綜合征41 例占77.4%，均符合以下標準:冠狀位垂體對稱性受壓變扁，矢狀位及冠狀位顯示緊貼于鞍底的垂體高度＜3 mm［7］(圖1a)。鞍區(qū)垂體瘤9 例占17.0%(圖2)，鼻咽癌侵及海綿竇2 例占3.8%(圖3)，MRI 均表現(xiàn)為鞍區(qū)腫物，其中鼻咽癌可見腫物下續(xù)于咽腔，該11 例腫瘤均經(jīng)相關(guān)?？剖中g(shù)或穿刺病理確診。海綿竇炎1 例占1.9%(圖4)，表現(xiàn)為兩側(cè)海綿竇高信號，以T2WI 及液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR)較為明顯，經(jīng)抗炎2 周后癥狀全部消失，MRI 復(fù)查鞍區(qū)異常信號消失。

2.2 眼部表現(xiàn) 本組出現(xiàn)眼部癥狀至門診就診時間為2 周至8 年。主要癥狀:均伴程度不等的視力下降，從視物略模糊至光感。視野缺損者17 例(21 眼)，其中8 眼顳側(cè)偏盲，13 眼周邊視野不規(guī)則缺損，同側(cè)生理盲點擴大;突發(fā)性視野缺損伴頭痛3 例;斜視2 例(3 眼);突眼1 例(1 眼)。1 例具有典型的海綿竇綜合征眼部表現(xiàn):瞳孔散大、光反射消失、眼瞼下垂、復(fù)視、眼球各方運動受限或固定、角膜反射消失。部分患者同時有多個眼部癥狀及體征。眼底照相見36 例(41 眼)視盤顯示水腫(圖1b)、邊界多模糊，表面可見血管擴張。視神經(jīng)萎縮21 例(30 眼，見圖1c);視盤生理凹陷完全消失4 例。

2.3 隨訪情況 38 例空蝶鞍綜合征采用降顱壓等保守治療，癥狀仍多有反復(fù)，3 例行手術(shù)治療效果較好。9 例垂體瘤全部經(jīng)手術(shù)治療，隨訪中6 例又經(jīng)γ 刀放療，病灶未見明顯進展。2 例鼻咽癌行放射治療，病變有縮小，現(xiàn)仍在隨訪中。1 例海綿竇炎經(jīng)抗炎2 周后癥狀消失。

圖1 a 矢狀位T1WI增強圖像，示空蝶鞍。

圖1 b 與圖1a 同一患者，眼底照相左眼視乳頭水腫。

圖1 c 與圖1a 同一患者眼底照相，示右眼視神經(jīng)萎縮。

圖2 冠狀位T2WI，示垂體瘤

圖3 軸位T2WI，示鼻咽癌兩側(cè)海綿竇及中顱窩侵犯(右側(cè)較明顯)

圖4 軸位T2WI，示雙側(cè)海綿竇炎。

3 討 論

視路從視神經(jīng)至枕葉視皮層中樞走行較長，其中蝶鞍區(qū)解剖復(fù)雜，該部位病變常引起眼部癥狀。除海綿竇區(qū)第Ⅲ、Ⅳ和Ⅵ對腦神經(jīng)造成眼部癥狀外，位于鞍膈上的視交叉及視神經(jīng)易受蝶鞍區(qū)病變壓迫，部分患者早期即可出現(xiàn)視力障礙、視野缺損，常首診于眼科。

隨著MRI 的廣泛使用，空蝶鞍綜合征診斷率越來越高，其常見于女性，本組42 例女性患者中40 例(95.2%)為空蝶鞍綜合征。頭痛、視力下降和視野缺損及內(nèi)分泌功能紊亂為其三大癥候群［8］，視盤水腫和視神經(jīng)萎縮是其常見的眼底表現(xiàn)。視盤水腫與鞍區(qū)積液較多致視神經(jīng)周圍鞘間隙壓力增高，視神經(jīng)纖維及中央血管受壓，進而導(dǎo)致視神經(jīng)纖維軸漿回流和靜脈回流障礙，視網(wǎng)膜中央靜脈受阻可致視盤水腫而易誤診為視神經(jīng)炎［2－4］?？盏熬C合征視野缺損具有多樣性，本組多為顳側(cè)視野缺損。本組初診多誤診，提示對于出現(xiàn)眼部癥狀、尤其是同時伴其他兩個癥候群者，應(yīng)行MRI 進一步檢查明確有無空蝶鞍綜合征。

鞍區(qū)腫瘤易向上壓迫、推擠視交叉。侵及海綿竇的腫瘤及海綿竇炎易于導(dǎo)致Ⅲ、Ⅳ和Ⅵ對腦神經(jīng)的損害，造成相應(yīng)損害癥狀，典型者出現(xiàn)海綿竇綜合征。MRI 檢查可多方位、多參數(shù)成像，在顱底成像中優(yōu)于目前常規(guī)多層螺旋CT，易于發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病變［9］。

本組臨床初診誤診的原因可能與鞍區(qū)病變臨床表現(xiàn)多無特異性及眼科醫(yī)師缺乏認識有關(guān)。因此，在疑診空蝶鞍綜合征等鞍區(qū)病變時，應(yīng)進一步行MRI 檢查。

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