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        非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后急性腎損傷發(fā)生情況及腎功能變化的臨床研究▲

        2015-04-16 08:40:22馬憲魯鄭寶石謝曉勇
        廣西醫(yī)學(xué) 2015年9期
        關(guān)鍵詞:合并癥體外循環(huán)腎功能

        馬憲魯 鄭寶石 吳 若 馮 旭 謝曉勇

        (1 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟外科,南寧市 530021,E-mail:474752099@qq.com;2 廣西醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院,南寧市 530021)

        非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(off-pump coronary artery bypass grafting,OPCABG)在冠心病外科治療中的應(yīng)用越來越成熟。急性腎損傷(acute kindey ingury,AKI)是心臟手術(shù)術(shù)后常見的并發(fā)癥,發(fā)生率為5%~20%[1]。OPCABG 維持接近生理狀態(tài)的搏動(dòng)灌注模式,在一定程度上可避免體外循環(huán)對(duì)腎功能的不利影響,降低術(shù)后AKI 的發(fā)生率,但冠心病的患者術(shù)前可能合并其他疾病,如高血壓病、2 型糖尿病、高尿酸血癥等,在一定程度上對(duì)患者腎功能有影響。在臨床中,血肌酐(serum creatinine,Scr)、肌酐清除率(creatinine clearance rate,Ccr)一直作為較敏感指標(biāo)用于對(duì)患者術(shù)后腎功能監(jiān)測(cè)以及判斷是否出現(xiàn)AKI。本文回顧性分析我院2009 年1 月至2015 年4 月完成的OPCABG治療200 例及術(shù)后發(fā)生AKI 者23 例的臨床資料,旨在探討OPCABG 術(shù)后發(fā)生AKI 的危險(xiǎn)因素,以及對(duì)于發(fā)生AKI時(shí)的治療及預(yù)防措施的意義。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料 2012 年1 月至2015 年5 月我院心臟外科診斷為冠心病且行OPCABG 術(shù)患者200 例,男113 例,女87 例,年齡(61.7±19.2)歲,體質(zhì)量(65.8±11.3)kg,病變血管(2.3±0.8)根。本組患者術(shù)前均出現(xiàn)過不同程度的心絞痛、胸悶等癥狀。根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會(huì)(Canadian Cardiovascular Society,CCS)制定的心絞痛分級(jí)[2]進(jìn)行心絞痛程度劃分:Ⅱ級(jí)47 例、Ⅲ級(jí)135 例、Ⅳ級(jí)18 例;根據(jù)美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(New York Heart Association,NYHA)制定心功能分級(jí)[3]進(jìn)行心功能級(jí)別劃分:Ⅱ級(jí)38 例、Ⅲ級(jí)153 例、Ⅳ級(jí)9 例。本組患者均為擇期手術(shù),術(shù)前排除合并有心臟瓣膜病、近3 個(gè)月出現(xiàn)急性心肌梗死以及近3 個(gè)月發(fā)生腦栓塞、無肝功能衰竭以及急診、限期手術(shù)者,全部患者術(shù)前腎功能檢測(cè)指標(biāo)均在正常范圍[Scr(88.8±21.2)μmol/L、Ccr(77.1±12.9)ml/min]。根據(jù)術(shù)前血壓、血糖、血尿酸等檢查將患者分為術(shù)前患有冠心病而無其他疾病者為單純組共98 例,術(shù)前合并有高血壓病、2型糖尿病、高尿酸血癥等為合并癥組,共102 例。合并癥組中高血壓病85 例[收縮壓(159.4±20.1)mmHg,舒張壓(102.6±11.9)mmHg];2 型糖尿病66 例[(空腹血糖(9.68±1.19)mmol/L,餐后2h 血糖(17.95±4.29)mmol/L],高尿酸血癥22 例[尿酸(475±11)μmol/L]。

        1.2 手術(shù)方法 本組患者均為擇期完成OPCABG,手術(shù)采取全身麻醉、氣管內(nèi)插管,放置Swan-Ganz 漂浮導(dǎo)管持續(xù)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),為預(yù)防術(shù)后出現(xiàn)低心排綜合征對(duì)于術(shù)前心功能Ⅲ~Ⅳ者行主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)(intra-aortic balloon pump,IABP)。手術(shù)入路采用經(jīng)胸骨正中切口,獲取一側(cè)或雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈作為動(dòng)脈血管橋,搭橋至左冠狀動(dòng)脈左前降支,獲取大隱靜脈作為靜脈血管橋備用。靜脈給予肝素200 U/kg,保持活化凝血時(shí)間(activated clotting time,ACT)在250 ~300 s,根據(jù)手術(shù)需要放置5 ~8 根心包牽引線,便于顯露左前降支、回旋支、右冠脈,常規(guī)于后縱隔處縫制2 根導(dǎo)尿管以抬起心臟,術(shù)中采用Guidant 心臟固定器(美國(guó)CTS 公司生產(chǎn))固定心臟,冠狀動(dòng)脈挑刀切開目標(biāo)血管后植入分流栓,采用7-0 Prolene 線將乳內(nèi)動(dòng)脈吻合至左前降支,其中7例因游離左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈時(shí)發(fā)現(xiàn)血管狹窄,不宜作為血管橋材料而采用大隱靜脈,側(cè)壁鉗鉗夾升主動(dòng)脈并使用4-0打孔器打通血管壁,采用6-0 Prolene 將靜脈近端與升主動(dòng)脈打孔處吻合。術(shù)后送至心臟重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù),術(shù)后早期予充分鎮(zhèn)靜、呼吸機(jī)輔助呼吸、控制液體出入量、監(jiān)測(cè)尿量、觀察引流管引流量,震動(dòng)排痰,結(jié)合血?dú)夥治銮闆r,待患者呼吸功能穩(wěn)定后,拔出氣管插管。

        1.3 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法 統(tǒng)計(jì)患者入院時(shí)Scr、Ccr 指標(biāo)并于術(shù)后6 h、24 h、48 h 抽血檢測(cè)Scr:靜脈采血2 ml,3 600 r/min離心,離心1 ~2 min,留取上清液,采用堿性苦味酸法[4]檢測(cè)Scr。采用Cockcroft-Gault[5]公式計(jì)算Ccr:男性=[140-年齡(歲)]×體重(kg)/72×血清肌酐(mg/dl);女性=[140-年齡(歲)]×體重(kg)×0.85/72×血清肌酐(mg/dl)。AKI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2007 年AKI 網(wǎng)絡(luò)(Acute Kidney Injury Network,AKIN)制定的AKI 標(biāo)準(zhǔn)[6]:由導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)或功能變化的損傷引起的腎功能突然(48 h 以內(nèi))下降,表現(xiàn)為Scr 絕對(duì)值增加≥0.3 mg/dl(≥26.4 μmol/L),或者增加≥50%(達(dá)到基線值的1.5 倍),或者尿量<0.5 ml/(kg·h)持續(xù)超過6 h。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)量資料以)表示,重復(fù)測(cè)量的資料比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析,計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn);以P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié) 果

        2.1 兩組發(fā)生AKI 的情況 全組200 例患者術(shù)后出現(xiàn)AKI 者23 例,占11.5%(23/200),其中合并癥組16 例,占14.8%(16/102),單純組7 例,占7.1%(7/98),兩組間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.584,P=0.058)。在所有出現(xiàn)AKI 的患者中需要進(jìn)行血液透析(hematodialysis,HD)治療的共11 例,占47.8%(11/23),其中合并癥組共8 例,占50.0%(8/16),單純組共3 例,占42.9%(3/7),兩組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.100,P=0.752)。全組200 例患者死亡6 例,其中3 例患者死于AKI 后長(zhǎng)期HD,2 例患者死于術(shù)后低心排綜合征,1 例患者死于術(shù)后急性心肌梗死。

        2.2 兩組手術(shù)前后Scr、Ccr 變化情況 各組不同時(shí)間點(diǎn)的Scr 值比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=17.842,P <0.001),兩組Scr 水平于術(shù)后6 h 開始上升,隨著時(shí)間延長(zhǎng),Scr 逐漸升高;合并癥組于術(shù)后6 h、24 h、48 h Scr 值高于單純組(F分組=6.940,P=0.010);分組與時(shí)間沒有交互作用(F交互=1.872,P=0.164)。各組不同時(shí)間點(diǎn)的Ccr值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=4.467,P=0.034),兩組Ccr水平于術(shù)后24 h 開始下降;合并癥組于術(shù)后6 h、24 h、48 h Ccr 值低于單純組(F分組=7.510,P=0.008);分組與時(shí)間沒有交互作用(F交互=1.232,P=0.274)。見表1。

        表1 兩組術(shù)前與術(shù)后Scr、Ccr 的比較

        表1 兩組術(shù)前與術(shù)后Scr、Ccr 的比較

        組別 n 術(shù)前 術(shù)后6 S c h r (μm ol/術(shù)L)后24 h 術(shù)后48 h術(shù)前 術(shù)后6 C h c r(m l/m術(shù)in)后24 h 術(shù)后48 h合并癥組102 83.25±12.48 106.17±35.52 113.15±45.83 119.85±60.16 85.69±10.64 76.46±23.62 68.17±23.61 63.19±25.31單純組 98 85.00±10.45 89.72±24.42 94.45±33.54 107.56±54.76 86.06±9.96 86.34±21.71 76.13±23.71 70.16±26.45

        3 討 論

        目前,對(duì)于OPCABG 術(shù)后出現(xiàn)AKI 的發(fā)病率各醫(yī)療中心報(bào)告差異較大,國(guó)外醫(yī)學(xué)中心報(bào)告為3%~40%[7],本文結(jié)果顯示,OPCABG 術(shù)后AKI 的發(fā)生率為11.5%,提示OPCABG 術(shù)后AKI 發(fā)病率高,與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)告較一致。在出現(xiàn)的23 例AKI 中患者死亡3 例,病死率為13%,而需要透析者比例高達(dá)47.8%,這表明OPCABG術(shù)后AKI 的病死率較高,因此臨床上要高度重視術(shù)后出現(xiàn)的AKI。心臟術(shù)后發(fā)生AKI 的原因是多方面的,但主要與術(shù)中和術(shù)后的腎臟低灌注有關(guān),其他的原因包括體外循環(huán)時(shí)間、系統(tǒng)性炎性反應(yīng)、非搏動(dòng)性灌注、低心排綜合征、感 染、過 多 輸 血、術(shù) 前 慢 性 腎 臟 疾 病 等[8]。OPCABG手術(shù)在臨床中廣泛應(yīng)用,該術(shù)式接近生理狀態(tài)的搏動(dòng)灌注模式,避免了體外循環(huán)過程中產(chǎn)生的炎性介質(zhì)對(duì)腎臟造成的影響,但是以下原因可能對(duì)腎功能產(chǎn)生影響:(1)手術(shù)中各種麻醉藥的使用直接影響腎功能或通過抑制心血管系統(tǒng)而產(chǎn)生間接影響;(2)非停跳下對(duì)心臟的搬動(dòng)和壓迫??梢鹧鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,血壓一過性降低,造成對(duì)腎臟功能不可忽視的影響[9];(3)術(shù)后機(jī)體的應(yīng)激使醛固酮和腎素分泌均增加,后者通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)進(jìn)一步促進(jìn)醛固酮的分泌,鈉的濾過率隨之降低,形成水鈉潴留[10]。

        有研究表明,基礎(chǔ)腎功能正常的患者,非體外循環(huán)不能降低AKI 發(fā)生率[11],因此OPCABG 本身可造成術(shù)后AKI。本次研究中200 例患者術(shù)前Scr、Ccr 均在正常范圍,術(shù)后合并癥組、單純組的AKI 發(fā)生率分別為14.8%、7.1%,兩組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05),表明術(shù)前伴有高血壓病、2 型糖尿病、高尿酸血癥情況并不會(huì)增加術(shù)后AKI 發(fā)生的概率,而OPCABG 術(shù)本身即增加了術(shù)后出現(xiàn)AKI 的風(fēng)險(xiǎn)。我們對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)AKI 患者主要采用HD 治療。本組術(shù)后出現(xiàn)AKI 的23 例患者中,需要行血液透析治療者為11 例,比例高達(dá)47.8%。術(shù)后出現(xiàn)少尿、無尿等情況,先予以加強(qiáng)利尿治療,如出現(xiàn)利尿劑抵抗伴容量過負(fù)荷、高鉀血癥、嚴(yán)重的代謝性酸中毒時(shí),應(yīng)及時(shí)采用HD,盡早透析能夠及時(shí)糾正水和電解質(zhì)紊亂,改善心功能及肺水腫,同時(shí)還能清除大量?jī)?nèi)毒素和炎性因子[12]。

        冠心病患者常合并有高血壓、糖尿病、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,以上因素會(huì)導(dǎo)致高血壓腎病、糖尿病腎病等的發(fā)生。本研究中,各組不同時(shí)間點(diǎn)的Scr 值比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05),Scr 在術(shù)后6 h 出現(xiàn)升高,這與Ascione等[13]的研究一致,驗(yàn)證了手術(shù)本身對(duì)于腎功能有一定影響。合并癥組術(shù)后6 h、24 h、48 h Scr 值均高于單純組(P <0.05),說明術(shù)前合并高血壓病、2 型糖尿病、高尿酸血癥對(duì)患者術(shù)后Scr 影響較大,但由于腎臟有不同程度的代償功能,其儲(chǔ)備能力較強(qiáng)大,常在Ccr 降低至正常水平的50%以下,Scr 值才出現(xiàn)明顯的升高,因此大部分冠心病患者術(shù)前Scr 濃度檢測(cè)仍處于正常范圍[14]。此外,本研究結(jié)果顯示,各組不同時(shí)間點(diǎn)的Ccr 值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05),Ccr 值在術(shù)后24 h 下降,這與Loef等[15]報(bào)告一致;而Ccr 的變化主要集中在術(shù)后24 ~48 h之間,此時(shí)段Ccr 降低可能存在AKI 的風(fēng)險(xiǎn)[16],應(yīng)及時(shí)地為OPCABG 術(shù)后提供較好的腎保護(hù)措施,使腎損害逆轉(zhuǎn)。合并癥組術(shù)后6 h、24 h、48 h Ccr 值低于單純組(P <0.05),可以看出伴有合并癥對(duì)于Ccr 影響更為明顯。糖尿病的長(zhǎng)期存在可以導(dǎo)致腎小球基底膜增厚,糖代謝紊亂直接參與了糖尿病并發(fā)腎功能損傷的發(fā)生和發(fā)展,在冠心病合并糖尿病影響腎功能的發(fā)病機(jī)制中起著重要作用[17]。合并高血壓可引起全身小動(dòng)脈硬化性病變,腎臟受到影響最大,高血壓持續(xù)穩(wěn)定地發(fā)展,5 ~10年后可出現(xiàn)輕至中度腎小動(dòng)脈硬化[18]。高尿酸血癥在臨床上主要表現(xiàn)為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,尿酸結(jié)晶后阻塞管腔,會(huì)破壞腎小管,引起腎小管功能障礙、腎間質(zhì)纖維化以致腎萎縮[19]。術(shù)前伴有以上合并癥者對(duì)腎功能有不可忽視的影響,出于腎功能的代償原因,術(shù)前檢查并不能顯示出腎功能不全。

        綜上所述,由于手術(shù)本身對(duì)腎功能造成影響,術(shù)前無慢性腎功能異常的患者OPCABG 術(shù)后仍可能出現(xiàn)AKI 情況;術(shù)前伴有合并癥的患者術(shù)后各時(shí)段Scr 變化明顯于無合并癥的患者,術(shù)后6 h 應(yīng)及時(shí)關(guān)注患者Scr的變化情況,在術(shù)后24 ~48 h 應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注Ccr,此時(shí)段一旦出現(xiàn)AKI 時(shí),藥物治療不佳情況下及時(shí)采取血液透析治療。對(duì)于術(shù)前具有合并癥患者應(yīng)及時(shí)控制血壓、血糖、低嘌呤飲食,以將術(shù)后AKI 風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

        [1] Lassnigg A,Schmidlin D,Mouhieddine M,et al.Minimal changes of serum creatinine predict prognosis in patients after cardiothoracic surgery:a prospective cohort study[J].J Am Soc Nephrol,2004,15(6):1 597-1 605.

        [2] Kaul P,Armstrong PW,Armstrong PW,et al.Assessment of activity status and survival according to the Canadian Cardiovascular Society angina classification[J].Can J Cardiol,2009,25(7):e225-231.

        [3] Holland R,Rechel B,Stepien K,et al.Patients'self-assessed functional status in heart failure by New York Heart Association class:a prognostic predictor of hospitalizations,quality of life and death[J].J Card Fail,2010,16(2):150-156.

        [4] 張東玲,闞耀東.肌酐測(cè)定的方法學(xué)進(jìn)展[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2006,27(6):521-523.

        [5] Cockcroft DW,Gault MH.Prediction of creatinine clearance from serum creatinine[J].Nephron,1976,16(1):31-41.

        [6] Molitoris BA,Levin A,Warnock DG,et al.Improving outcomes from acute kidney injury[J].J Ame Soc Nephrol,2007,18(7):1 992-1 994.

        [7] Karkouti K,Wijeysundera DN,Yau TM,et al.Acute kidney injury after cardiac surgery:focus on modifiable risk factors[J].Circulation,2009,119(4):495-502.

        [8] 趙 楓,唐 昊,徐激斌,等.常規(guī)體外循環(huán)與非體外循環(huán)冠脈旁路移植術(shù)后腎功能的變化[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2006,27(3):342-343.

        [9] 陳秀凱,黃立鋒,王小亭,等.能量多普勒超聲對(duì)急性腎損傷的評(píng)估價(jià)值[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2012,92(47):3 354-3 357.

        [10]王懷斌,甄文俊,佟宏峰,等.兩種冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)方式對(duì)老年患者腎功能的影響[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2006,25(6):438-441.

        [11]Swaminathan M,Phillips-Bute BG,Conlon PJ.The association of lowest hematocrit during cardiopulmonary bypass with acute renal injury after coronary artery bypass surgery[J].Ann Thorac Surg,2003,76(3):784-791.

        [12]Peng Y,Yuan Z,Li H.Removal of inflammatory cytokines and endotoxin by veno-venous continuous renal replacement therapy for burned patients with sepsis[J].Burns,2005,31(5):623-628.

        [13]Ascione R,Lloyd CT,Underwood MJ,et al.On-pump versus off-pump coronary revascularization:evaluation of renal function[J].Ann Thorac Surg,1999,68(2):493-498.

        [14]張 強(qiáng),馬長(zhǎng)生,聶紹平,等.無慢性腎病冠心病患者腎功能對(duì)預(yù)后的影響[J].中華內(nèi)科雜志,2008,47(9):735-738.

        [15]Loef BG,Epema AH,Navis G,et al.Off-pump coronary revascularization attenuates transient renal damage compared with on-pump coronary revascularization[J].Chest,2002,121(4):1 190-1 194.

        [16]谷天祥,張文峰,修宗誼,等.體外循環(huán)與非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后腎損害[J].中華心血管病雜志,2008,36(12):1 092-1 096.

        [17]胡仁明,趙詠桔,宋懷東.內(nèi)分泌代謝病臨床新技術(shù)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2012:465-468.

        [18]余學(xué)清.高血壓病腎損害的診斷與治療[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志:臨床版,2006,26(5):323-325.

        [19]王海燕.腎臟病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:974.

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