馬憲魯 鄭寶石 吳 若 馮 旭 謝曉勇

(1 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟外科，南寧市 530021，E－mail:474752099@qq.com;2 廣西醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，南寧市 530021)

非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(off－pump coronary artery bypass grafting，OPCABG)在冠心病外科治療中的應(yīng)用越來越成熟。急性腎損傷(acute kindey ingury，AKI)是心臟手術(shù)術(shù)后常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為5%～20%［1］。OPCABG 維持接近生理狀態(tài)的搏動(dòng)灌注模式，在一定程度上可避免體外循環(huán)對(duì)腎功能的不利影響，降低術(shù)后AKI 的發(fā)生率，但冠心病的患者術(shù)前可能合并其他疾病，如高血壓病、2 型糖尿病、高尿酸血癥等，在一定程度上對(duì)患者腎功能有影響。在臨床中，血肌酐(serum creatinine，Scr)、肌酐清除率(creatinine clearance rate，Ccr)一直作為較敏感指標(biāo)用于對(duì)患者術(shù)后腎功能監(jiān)測(cè)以及判斷是否出現(xiàn)AKI。本文回顧性分析我院2009 年1 月至2015 年4 月完成的OPCABG治療200 例及術(shù)后發(fā)生AKI 者23 例的臨床資料，旨在探討OPCABG 術(shù)后發(fā)生AKI 的危險(xiǎn)因素，以及對(duì)于發(fā)生AKI時(shí)的治療及預(yù)防措施的意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012 年1 月至2015 年5 月我院心臟外科診斷為冠心病且行OPCABG 術(shù)患者200 例，男113 例，女87 例，年齡(61.7±19.2)歲，體質(zhì)量(65.8±11.3)kg，病變血管(2.3±0.8)根。本組患者術(shù)前均出現(xiàn)過不同程度的心絞痛、胸悶等癥狀。根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會(huì)(Canadian Cardiovascular Society，CCS)制定的心絞痛分級(jí)［2］進(jìn)行心絞痛程度劃分:Ⅱ級(jí)47 例、Ⅲ級(jí)135 例、Ⅳ級(jí)18 例;根據(jù)美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(New York Heart Association，NYHA)制定心功能分級(jí)［3］進(jìn)行心功能級(jí)別劃分:Ⅱ級(jí)38 例、Ⅲ級(jí)153 例、Ⅳ級(jí)9 例。本組患者均為擇期手術(shù)，術(shù)前排除合并有心臟瓣膜病、近3 個(gè)月出現(xiàn)急性心肌梗死以及近3 個(gè)月發(fā)生腦栓塞、無肝功能衰竭以及急診、限期手術(shù)者，全部患者術(shù)前腎功能檢測(cè)指標(biāo)均在正常范圍［Scr(88.8±21.2)μmol/L、Ccr(77.1±12.9)ml/min］。根據(jù)術(shù)前血壓、血糖、血尿酸等檢查將患者分為術(shù)前患有冠心病而無其他疾病者為單純組共98 例，術(shù)前合并有高血壓病、2型糖尿病、高尿酸血癥等為合并癥組，共102 例。合并癥組中高血壓病85 例［收縮壓(159.4±20.1)mmHg，舒張壓(102.6±11.9)mmHg］;2 型糖尿病66 例［(空腹血糖(9.68±1.19)mmol/L，餐后2h 血糖(17.95±4.29)mmol/L］，高尿酸血癥22 例［尿酸(475±11)μmol/L］。

1.2 手術(shù)方法 本組患者均為擇期完成OPCABG，手術(shù)采取全身麻醉、氣管內(nèi)插管，放置Swan－Ganz 漂浮導(dǎo)管持續(xù)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，為預(yù)防術(shù)后出現(xiàn)低心排綜合征對(duì)于術(shù)前心功能Ⅲ～Ⅳ者行主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)(intra－aortic balloon pump，IABP)。手術(shù)入路采用經(jīng)胸骨正中切口，獲取一側(cè)或雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈作為動(dòng)脈血管橋，搭橋至左冠狀動(dòng)脈左前降支，獲取大隱靜脈作為靜脈血管橋備用。靜脈給予肝素200 U/kg，保持活化凝血時(shí)間(activated clotting time，ACT)在250 ～300 s，根據(jù)手術(shù)需要放置5 ～8 根心包牽引線，便于顯露左前降支、回旋支、右冠脈，常規(guī)于后縱隔處縫制2 根導(dǎo)尿管以抬起心臟，術(shù)中采用Guidant 心臟固定器(美國(guó)CTS 公司生產(chǎn))固定心臟，冠狀動(dòng)脈挑刀切開目標(biāo)血管后植入分流栓，采用7－0 Prolene 線將乳內(nèi)動(dòng)脈吻合至左前降支，其中7例因游離左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈時(shí)發(fā)現(xiàn)血管狹窄，不宜作為血管橋材料而采用大隱靜脈，側(cè)壁鉗鉗夾升主動(dòng)脈并使用4－0打孔器打通血管壁，采用6－0 Prolene 將靜脈近端與升主動(dòng)脈打孔處吻合。術(shù)后送至心臟重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)，術(shù)后早期予充分鎮(zhèn)靜、呼吸機(jī)輔助呼吸、控制液體出入量、監(jiān)測(cè)尿量、觀察引流管引流量，震動(dòng)排痰，結(jié)合血?dú)夥治銮闆r，待患者呼吸功能穩(wěn)定后，拔出氣管插管。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法 統(tǒng)計(jì)患者入院時(shí)Scr、Ccr 指標(biāo)并于術(shù)后6 h、24 h、48 h 抽血檢測(cè)Scr:靜脈采血2 ml，3 600 r/min離心，離心1 ～2 min，留取上清液，采用堿性苦味酸法［4］檢測(cè)Scr。采用Cockcroft－Gault［5］公式計(jì)算Ccr:男性=［140－年齡(歲)］×體重(kg)/72×血清肌酐(mg/dl);女性=［140－年齡(歲)］×體重(kg)×0.85/72×血清肌酐(mg/dl)。AKI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2007 年AKI 網(wǎng)絡(luò)(Acute Kidney Injury Network，AKIN)制定的AKI 標(biāo)準(zhǔn)［6］:由導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)或功能變化的損傷引起的腎功能突然(48 h 以內(nèi))下降，表現(xiàn)為Scr 絕對(duì)值增加≥0.3 mg/dl(≥26.4 μmol/L)，或者增加≥50%(達(dá)到基線值的1.5 倍)，或者尿量＜0.5 ml/(kg·h)持續(xù)超過6 h。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以)表示，重復(fù)測(cè)量的資料比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn);以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組發(fā)生AKI 的情況 全組200 例患者術(shù)后出現(xiàn)AKI 者23 例，占11.5%(23/200)，其中合并癥組16 例，占14.8%(16/102)，單純組7 例，占7.1%(7/98)，兩組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.584，P=0.058)。在所有出現(xiàn)AKI 的患者中需要進(jìn)行血液透析(hematodialysis，HD)治療的共11 例，占47.8%(11/23)，其中合并癥組共8 例，占50.0%(8/16)，單純組共3 例，占42.9%(3/7)，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.100，P=0.752)。全組200 例患者死亡6 例，其中3 例患者死于AKI 后長(zhǎng)期HD，2 例患者死于術(shù)后低心排綜合征，1 例患者死于術(shù)后急性心肌梗死。

2.2 兩組手術(shù)前后Scr、Ccr 變化情況 各組不同時(shí)間點(diǎn)的Scr 值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=17.842，P ＜0.001)，兩組Scr 水平于術(shù)后6 h 開始上升，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，Scr 逐漸升高;合并癥組于術(shù)后6 h、24 h、48 h Scr 值高于單純組(F分組=6.940，P=0.010);分組與時(shí)間沒有交互作用(F交互=1.872，P=0.164)。各組不同時(shí)間點(diǎn)的Ccr值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=4.467，P=0.034)，兩組Ccr水平于術(shù)后24 h 開始下降;合并癥組于術(shù)后6 h、24 h、48 h Ccr 值低于單純組(F分組=7.510，P=0.008);分組與時(shí)間沒有交互作用(F交互=1.232，P=0.274)。見表1。

表1 兩組術(shù)前與術(shù)后Scr、Ccr 的比較

表1 兩組術(shù)前與術(shù)后Scr、Ccr 的比較

組別 n 術(shù)前 術(shù)后6 S c h r (μm ol/術(shù)L)后24 h 術(shù)后48 h術(shù)前 術(shù)后6 C h c r(m l/m術(shù)in)后24 h 術(shù)后48 h合并癥組102 83.25±12.48 106.17±35.52 113.15±45.83 119.85±60.16 85.69±10.64 76.46±23.62 68.17±23.61 63.19±25.31單純組 98 85.00±10.45 89.72±24.42 94.45±33.54 107.56±54.76 86.06±9.96 86.34±21.71 76.13±23.71 70.16±26.45

3 討 論

目前，對(duì)于OPCABG 術(shù)后出現(xiàn)AKI 的發(fā)病率各醫(yī)療中心報(bào)告差異較大，國(guó)外醫(yī)學(xué)中心報(bào)告為3%～40%［7］，本文結(jié)果顯示，OPCABG 術(shù)后AKI 的發(fā)生率為11.5%，提示OPCABG 術(shù)后AKI 發(fā)病率高，與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)告較一致。在出現(xiàn)的23 例AKI 中患者死亡3 例，病死率為13%，而需要透析者比例高達(dá)47.8%，這表明OPCABG術(shù)后AKI 的病死率較高，因此臨床上要高度重視術(shù)后出現(xiàn)的AKI。心臟術(shù)后發(fā)生AKI 的原因是多方面的，但主要與術(shù)中和術(shù)后的腎臟低灌注有關(guān)，其他的原因包括體外循環(huán)時(shí)間、系統(tǒng)性炎性反應(yīng)、非搏動(dòng)性灌注、低心排綜合征、感 染、過 多 輸 血、術(shù) 前 慢 性 腎 臟 疾 病 等［8］。OPCABG手術(shù)在臨床中廣泛應(yīng)用，該術(shù)式接近生理狀態(tài)的搏動(dòng)灌注模式，避免了體外循環(huán)過程中產(chǎn)生的炎性介質(zhì)對(duì)腎臟造成的影響，但是以下原因可能對(duì)腎功能產(chǎn)生影響:(1)手術(shù)中各種麻醉藥的使用直接影響腎功能或通過抑制心血管系統(tǒng)而產(chǎn)生間接影響;(2)非停跳下對(duì)心臟的搬動(dòng)和壓迫?？梢鹧鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，血壓一過性降低，造成對(duì)腎臟功能不可忽視的影響［9］;(3)術(shù)后機(jī)體的應(yīng)激使醛固酮和腎素分泌均增加，后者通過腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)進(jìn)一步促進(jìn)醛固酮的分泌，鈉的濾過率隨之降低，形成水鈉潴留［10］。

有研究表明，基礎(chǔ)腎功能正常的患者，非體外循環(huán)不能降低AKI 發(fā)生率［11］，因此OPCABG 本身可造成術(shù)后AKI。本次研究中200 例患者術(shù)前Scr、Ccr 均在正常范圍，術(shù)后合并癥組、單純組的AKI 發(fā)生率分別為14.8%、7.1%，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，表明術(shù)前伴有高血壓病、2 型糖尿病、高尿酸血癥情況并不會(huì)增加術(shù)后AKI 發(fā)生的概率，而OPCABG 術(shù)本身即增加了術(shù)后出現(xiàn)AKI 的風(fēng)險(xiǎn)。我們對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)AKI 患者主要采用HD 治療。本組術(shù)后出現(xiàn)AKI 的23 例患者中，需要行血液透析治療者為11 例，比例高達(dá)47.8%。術(shù)后出現(xiàn)少尿、無尿等情況，先予以加強(qiáng)利尿治療，如出現(xiàn)利尿劑抵抗伴容量過負(fù)荷、高鉀血癥、嚴(yán)重的代謝性酸中毒時(shí)，應(yīng)及時(shí)采用HD，盡早透析能夠及時(shí)糾正水和電解質(zhì)紊亂，改善心功能及肺水腫，同時(shí)還能清除大量?jī)?nèi)毒素和炎性因子［12］。

冠心病患者常合并有高血壓、糖尿病、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，以上因素會(huì)導(dǎo)致高血壓腎病、糖尿病腎病等的發(fā)生。本研究中，各組不同時(shí)間點(diǎn)的Scr 值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，Scr 在術(shù)后6 h 出現(xiàn)升高，這與Ascione等［13］的研究一致，驗(yàn)證了手術(shù)本身對(duì)于腎功能有一定影響。合并癥組術(shù)后6 h、24 h、48 h Scr 值均高于單純組(P ＜0.05)，說明術(shù)前合并高血壓病、2 型糖尿病、高尿酸血癥對(duì)患者術(shù)后Scr 影響較大，但由于腎臟有不同程度的代償功能，其儲(chǔ)備能力較強(qiáng)大，常在Ccr 降低至正常水平的50%以下，Scr 值才出現(xiàn)明顯的升高，因此大部分冠心病患者術(shù)前Scr 濃度檢測(cè)仍處于正常范圍［14］。此外，本研究結(jié)果顯示，各組不同時(shí)間點(diǎn)的Ccr 值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，Ccr 值在術(shù)后24 h 下降，這與Loef等［15］報(bào)告一致;而Ccr 的變化主要集中在術(shù)后24 ～48 h之間，此時(shí)段Ccr 降低可能存在AKI 的風(fēng)險(xiǎn)［16］，應(yīng)及時(shí)地為OPCABG 術(shù)后提供較好的腎保護(hù)措施，使腎損害逆轉(zhuǎn)。合并癥組術(shù)后6 h、24 h、48 h Ccr 值低于單純組(P ＜0.05)，可以看出伴有合并癥對(duì)于Ccr 影響更為明顯。糖尿病的長(zhǎng)期存在可以導(dǎo)致腎小球基底膜增厚，糖代謝紊亂直接參與了糖尿病并發(fā)腎功能損傷的發(fā)生和發(fā)展，在冠心病合并糖尿病影響腎功能的發(fā)病機(jī)制中起著重要作用［17］。合并高血壓可引起全身小動(dòng)脈硬化性病變，腎臟受到影響最大，高血壓持續(xù)穩(wěn)定地發(fā)展，5 ～10年后可出現(xiàn)輕至中度腎小動(dòng)脈硬化［18］。高尿酸血癥在臨床上主要表現(xiàn)為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，尿酸結(jié)晶后阻塞管腔，會(huì)破壞腎小管，引起腎小管功能障礙、腎間質(zhì)纖維化以致腎萎縮［19］。術(shù)前伴有以上合并癥者對(duì)腎功能有不可忽視的影響，出于腎功能的代償原因，術(shù)前檢查并不能顯示出腎功能不全。

綜上所述，由于手術(shù)本身對(duì)腎功能造成影響，術(shù)前無慢性腎功能異常的患者OPCABG 術(shù)后仍可能出現(xiàn)AKI 情況;術(shù)前伴有合并癥的患者術(shù)后各時(shí)段Scr 變化明顯于無合并癥的患者，術(shù)后6 h 應(yīng)及時(shí)關(guān)注患者Scr的變化情況，在術(shù)后24 ～48 h 應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注Ccr，此時(shí)段一旦出現(xiàn)AKI 時(shí)，藥物治療不佳情況下及時(shí)采取血液透析治療。對(duì)于術(shù)前具有合并癥患者應(yīng)及時(shí)控制血壓、血糖、低嘌呤飲食，以將術(shù)后AKI 風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

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