張暉

吉林省四平市伊通滿族自治縣大孤山鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，吉林四平 130713

糖尿病是一種終生性代謝疾病，患者以高血糖為主要特征。長期的高血糖狀態(tài)會給患者帶來各種并發(fā)癥，而老年糖尿病患者合并并發(fā)癥的情況較為嚴重，神經(jīng)系統(tǒng)的損害及組織器官的損害往往使得患者需要進行手術治療[1]。老年糖尿病患者在手術治療之前需先施行麻醉，而考慮到老年糖尿病患者屬于高齡患者，麻醉耐受性較差，所以臨床中需要找到一種對患者的不良影響較小的麻醉方式[2]。該院為此特選取了128例老年糖尿病患者作為臨床研究對象進行專項研究，探討腰硬聯(lián)合麻醉對老年糖尿病患者的影響。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院于2013年4月—2014年4月收治的老年糖尿病患者128例作為臨床研究對象，隨機分為觀察組和對照組，每組各64例。觀察組有男患者32例，女患者 32例；年齡為63~82歲，平均年齡（69.8±4.4）歲；病程 3~9 年，平均（5.1±2.7）年；BIM 為25.6~32.2 kg/m2；腹部手術35例，四肢手術29例。對照組有男患者34例，女患者30例；年齡為64~85歲，平均年齡（69.5±4.9）歲；病程 2~9 年，平均（5.3±2.5）年；BIM 為24.8~31.7 kg/m2；腹部手術33例，四肢手術31例；經(jīng)比較，兩組患者在一般資料上差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法

所有患者在施行麻醉之前先肌肉注射阿托品0.5 mg、咪達唑侖1~2 mg，在患者進入手術室之后對其生命體征進行嚴密的監(jiān)測，并建立一組靜脈通道，通過靜脈通道給患者輸注乳酸林格氏液。對照組患者給予全身麻醉：①麻醉誘導：靜脈輸注丙泊酚2.0 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，咪達唑侖 0.08 mg/kg，阿曲庫銨 0.7 mg/kg。②給患者做氣管插管，并將氣管與麻醉劑相連接，施行機械通氣。 術中使用 12 μg/(kg·h)舒芬太尼、5 mg/(kg·h)丙泊酚維持麻醉，間斷應用阿曲庫銨[3]。

觀察組患者給予腰硬聯(lián)合麻醉：首先患者取側(cè)臥位，在L3-4椎間隙行硬膜外穿刺，之后再使用25G脊麻針經(jīng)硬膜進入蛛網(wǎng)膜下腔，如果有腦脊液流出則往蛛網(wǎng)膜下腔注入2 mL 0.5%羅哌卡因注射液，注射完成之后退針，固定硬膜外導管，讓患者平躺下來靜休。術中，在2 mL 0.5%羅哌卡因注射液的基礎上加用2.5 mL 0.75%羅哌卡因注射液維持麻醉[4]。

1.3 評價指標

①觀察并記錄兩組患者手術前后的血糖值。②評價兩組患者的麻醉效果：顯效：麻醉后患者的肌肉處于完全松弛的狀態(tài)，牽拉肌肉患者不會產(chǎn)生疼痛感；有效：牽拉患者的肌肉，患者會產(chǎn)生不同程度的不適感，但是能夠維持手術順利進行；無效：牽拉患者的肌肉，患者有明顯的疼痛反應，并且手術不能夠繼續(xù)進行[5]。③記錄患者不良反應的發(fā)生情況。④使用簡易智力狀態(tài)（MMSE）評分標準對手術前后幾個時間點的認知功能進行評分，并做統(tǒng)計學分析。

1.4 統(tǒng)計方法

患者數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學處理。計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術前后的血糖變化情況

根據(jù)統(tǒng)計學分析結(jié)果，觀察組患者術后的血糖水平明顯低于術前以及對照組術后，比較結(jié)果差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者手術前后的血糖變化情況[mmol/L，（±s）]

表1 兩組患者手術前后的血糖變化情況[mmol/L，（±s）]

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組對照組t值P 64 64 17.5±3.5 17.2±3.7 12.3654＞0.05 6.8±3.2 9.5±3.3 11.6642＜0.05

2.2 兩組患者的麻醉效果比較情況

從麻醉效果來看，觀察組患者的麻醉總有效率為95.31%，明顯高于對照組患者的82.81%，比較結(jié)果差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者的麻醉效果比較情況[n(%)]

2.3 不良反應

該次研究中，觀察組有2例患者發(fā)生不良反應，具體為頭暈1例，惡心1例，不良反應率為3.13%。對照組有10例患者發(fā)生不良反應，具體為頭暈4例，惡心6例，不良反應率為15.63%。觀察組患者的不良反應率明顯低于對照組，比較結(jié)果差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.4 兩組患者的簡易智力狀態(tài)（MMSE）量表評分

根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果，觀察組患者術后即刻、術后3 d的簡易智力狀態(tài)（MMSE）評分明顯高于對照組，比較結(jié)果差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而術前和術后7 d的簡易智力狀態(tài)（MMSE）評分與對照組相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表 3。

3 討論

在各種老年人疾病中，糖尿病是其中比較常見的疾病類型。老年糖尿病患者本身身體素質(zhì)比較低，免疫機能以及治療耐受性比較差，所以臨床中多采用食療、藥物治療、血糖監(jiān)測、運動治療等多種治療方式進行綜合治療，一般情況下能夠有效控制病情的發(fā)展[6]。但是，老年糖尿病患者多合并有其他疾病，比如神經(jīng)功能障礙、血管慢性損害以及眼、腎、心等組織器官的損害等，比較典型的則有糖尿病腎病、糖尿病足等，如果病情比較嚴重，則需要施行手術治療，比如腹部手術、四肢手術等[7]。在這種情況下，老年糖尿病患者麻醉方式的選擇就成為一個重要的問題。合理有效的麻醉方式不僅能夠減輕患者的痛苦，而且還有利于控制病情，提高治療效果。本次研究即針對這一問題做了分析與探討，對比了腰硬聯(lián)合麻醉與全身麻醉對老年糖尿病患者的影響。研究結(jié)果表明，與采用全身麻醉的患者相比，采用腰硬聯(lián)合麻醉的患者，其血糖值更低，麻醉總有效率更高，不良感應率更低，而術后認知功能更容易恢復，與姜晨、戚楊頌等人的報道保持一致[8]。

表3 兩組患者的簡易智力狀態(tài)（MMSE）評分比較情況[分，（±s）]

表3 兩組患者的簡易智力狀態(tài)（MMSE）評分比較情況[分，（±s）]

組別 例數(shù) 術前 術后即刻 術后3 d 術后7 d觀察組對照組64 64 t值P 29.7±0.7 29.6±0.8 3.7854＞0.05 26.8±0.3 24.1±0.5 13.0385＜0.05 27.8±0.5 25.3±0.6 12.8355＜0.05 29.2±0.6 28.8±0.7 4.3224＞0.05

全身麻醉是臨床中常用的麻醉方法之一，有吸入麻醉、靜脈麻醉、靜吸復合麻醉等三種類型，此三種全麻方式在臨床中各自具有不同的適用范圍和麻醉效果[9]。全身麻醉的作用機制為麻醉藥物經(jīng)呼吸道、肌肉或者靜脈通道進入人體，進而對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生暫時性抑制作用，使患者的全身痛覺消失、神志意識消失、骨骼肌肉松弛、條件反射被抑制。全身麻醉常用的麻醉藥物有氧化亞氮、氟烷、苯巴比妥、芬太尼、異丙酚、咪達唑侖、氯胺酮等，這些麻醉藥物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用是可逆的，所以在麻醉藥物排出或者被代謝之后，患者能夠恢復神志及各種反射[10]。腰硬聯(lián)合麻醉是一種復合麻醉方式，即聯(lián)合了腰麻和硬膜外麻醉兩種麻醉方式。腰麻具有腰骶神經(jīng)阻滯充分、運動神經(jīng)阻滯完全、局麻藥用量小等優(yōu)點，但是與此同時，腰麻也存在著長時間手術難以滿足、不能進行術后鎮(zhèn)痛、上界阻滯平面不易控制、容易發(fā)生低血壓等缺點[11]。而硬膜外麻醉的優(yōu)點則為能夠滿足長時間手術、鎮(zhèn)痛及松肌效果良好、不容易造成低血壓、能夠術后鎮(zhèn)痛等，缺點包括需要使用大劑量的麻醉藥、阻滯不全、需使用輔助藥物等[12]。對比腰麻及硬膜外麻醉的優(yōu)缺點可知，二者聯(lián)用可以彌補各自的缺陷，使得麻醉起效迅速，麻醉時間不受限制，并且減少了麻醉藥的劑量，降低了麻醉不良反應發(fā)生率，術后還能夠給患者進行硬膜外鎮(zhèn)痛。該次研究中，分別將全身麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉應用于老年糖尿病患者的手術麻醉中各自取得了不同的效果，對患者的產(chǎn)生了不同層面以及不同程度的影響?？傮w而言，腰硬聯(lián)合麻醉對老年糖尿病患者的不利影響更少。第一，采用腰硬聯(lián)合麻醉的患者其術后血糖值明顯低于采用全身麻醉的患者，這就提示，腰硬聯(lián)合麻醉對老年糖尿病患者的血糖水平?jīng)]有較大的影響。這是因為腰硬聯(lián)合麻醉中，硬膜外自控鎮(zhèn)痛術的效果確切，不需要追加輔助鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，所以能夠維持血糖水平的穩(wěn)定[13]。第二，采用腰硬聯(lián)合麻醉的患者其麻醉總有效率明顯高于采用全身麻醉的患者。此項結(jié)果提示，腰硬聯(lián)合麻醉的阻滯成功率比較高，老年糖尿病患者不需要再次進行麻醉。對耐受性較差的老年糖尿病患者而言，這個方面的優(yōu)點無疑產(chǎn)生了積極的影響，減少了高齡患者實行腹部手術、四肢手術等的顧慮[14]。第三，采用腰硬聯(lián)合麻醉的患者其不良反應率明顯低于采用全身麻醉的患者。這是因為腰硬聯(lián)合麻醉所使用的麻醉藥劑量比全身麻醉所使用的更少，所以麻醉藥物對機體所產(chǎn)生的不良作用比較少，不良反應率自然就比較低。較低的惡心、嘔吐等不良反應能夠提高老年糖尿病患者的耐受性，尤其是腹部手術的耐受性，從而提高手術治療效果。第四，采用腰硬聯(lián)合麻醉的患者術后即刻、術后3 d的簡易智力狀態(tài)（MMSE）評分明顯高于采用全身麻醉的患者。這項結(jié)果提示，腰硬聯(lián)合麻醉對患者的認知功能影響較小，患者的認知功能能夠較快地恢復至麻醉前的水平。而形成這種優(yōu)勢的原因，主要是因為腰硬聯(lián)合麻醉屬于局部麻醉，藥物殘留體內(nèi)較少，所以殘留的麻醉藥物對中樞神經(jīng)的抑制作用較小，患者的認知功能容易恢復，而全身麻醉則與之相反。需要指出的是，盡管腰硬聯(lián)合麻醉具有諸多的優(yōu)點，但是同時它也具有一定的麻醉風險，即腰硬聯(lián)合麻醉可能會發(fā)生阻滯失敗的情況，導致患者必須換用其他的麻醉方式。而導致腰硬聯(lián)合麻醉阻滯失敗的原因，該研究認為主要有以下幾點：第一，麻醉操作人員的穿刺技術不夠熟練，將硬膜腔外的生理鹽水誤認為腦脊液；第二，患者本身存在著腦脊液回流困難的問題，導致操作人員對注射麻醉藥的時機把握不當，進而造成阻滯失??；第三，穿刺時，穿刺針誤傷到神經(jīng)根，造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常。另外，除了麻醉風險之外，腰硬聯(lián)合麻醉還會造成循環(huán)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。有研究資料表明，在硬膜外阻滯平面過高或者阻滯過快的情況下，交感神經(jīng)相應地被廣泛阻滯，于是患者的心血管功能難以代償，低血壓、心跳驟停隨之而產(chǎn)生。而腰麻的阻滯平面過高則會導致患者發(fā)生嚴重的呼吸困難或者是呼吸停止，而老年人相對青年人而言更容易發(fā)生這種狀況。由以上幾點可以看出，對老年糖尿病患者采用腰硬聯(lián)合麻醉時，一定要加強其生命體征的監(jiān)測，并控制好局麻藥的劑量及阻滯平面的高度。

綜上，腰硬聯(lián)合麻醉對老年糖尿病患者的不利影響較少，安全性比較高，患者在手術治療的過程中可以優(yōu)先選擇此麻醉方式。

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