張海巖

黑龍江省五大連池市中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)室,黑龍江五大連池 164100

糖尿病是一種以高血糖為主要特征的代謝性疾病，主要是由于胰島素分泌障礙或分泌缺陷造成的，因長(zhǎng)期存在高血糖癥狀，導(dǎo)致機(jī)體各組織出現(xiàn)慢性損害及功能障礙[1]。糖尿病的臨床癥狀主要表現(xiàn)為多尿、多飲、多食、體重下降、血糖值升高、視力下降及乏力等，若不及時(shí)治療，將會(huì)產(chǎn)生泌尿系統(tǒng)感染、皮膚感染、乳酸性酸中毒、牙周炎、膽石癥及結(jié)核等多種并發(fā)癥的出現(xiàn)[2]，嚴(yán)重影響患者的正常生活與工作。目前，治療糖尿病的方式主要有藥物治療、胰島素治療及手術(shù)治療等，手術(shù)過程中，麻醉可能加重病情的發(fā)展，導(dǎo)致出現(xiàn)一系列并發(fā)癥[3]，因此，選擇最合理的麻醉方式顯得尤為重要。該院針對(duì)糖尿病腹部手術(shù)患者采用全麻聯(lián)合硬膜外麻醉，取得了明顯的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的60例糖尿病腹部手術(shù)患者作為觀察對(duì)象，糖尿病腹部手術(shù)患者的收治時(shí)間為2012年8月—2014年11月，將60例糖尿病腹部手術(shù)患者隨機(jī)分成對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組，對(duì)照組糖尿病腹部手術(shù)患者30例，男性糖尿病腹部手術(shù)患者與女性糖尿病腹部手術(shù)患者的比例為16∶14，年齡分布在50~75歲之間，平均年齡為（62.50±3.46）歲，體重在56~75 kg 之間，平均體重為（65.52±3.41）kg，其中手術(shù)部位在肝膽處的有9例，手術(shù)部位在胃腸處的有11例，手術(shù)部位在胰脾處的有10例；實(shí)驗(yàn)組糖尿病腹部手術(shù)患者30例，男性糖尿病腹部手術(shù)患者與女性糖尿病腹部手術(shù)患者的比例為15∶15，年齡分布在51~75歲之間，平均年齡為（62.53±3.49）歲，體重在55~75 kg 之間，平均體重為（65.43±3.40）kg，其中手術(shù)部位在肝膽處的有8例，手術(shù)部位在胃腸處的有11例，手術(shù)部位在胰脾處的有11例。兩組糖尿病腹部手術(shù)患者的空腹血糖值均≥12 mmol/L，該次觀察進(jìn)行前，患者及患者家屬均對(duì)本次觀察的內(nèi)容及意義做了充分的了解，均已自愿簽署知情同意書。

對(duì)兩組糖尿病腹部手術(shù)患者的一般資料進(jìn)行均衡性比較后發(fā)現(xiàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間能進(jìn)行對(duì)比。

1.2 麻醉方法

對(duì)照組糖尿病腹部手術(shù)患者與實(shí)驗(yàn)組糖尿病腹部手術(shù)患者在麻醉前30 min均通過肌肉注射給予患者0.1苯巴比妥鈉及0.5 mg阿托品，再根據(jù)患者的體重調(diào)節(jié)麻醉藥物的劑量，參照0.08 mg/kg萬可松、5 ug/kg芬太尼及2 mg/kg司可林的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉，快速通過患者氣管進(jìn)行插管，接麻醉機(jī)控制患者的呼吸，患者吸入的氧濃度為98%，讓患者呼氣未二氧化碳分壓穩(wěn)定的保持在35~45 mmHg之間，對(duì)照組糖尿病腹部手術(shù)患者采用麻醉機(jī)吸入1.50~2.00 MAC的異氟醚，采用靜脈滴注的方式給予患者注入1%的普卡因及0.1%的司可林即可；實(shí)驗(yàn)組糖尿病腹部手術(shù)患者在麻醉誘導(dǎo)之前，先在患者的椎間隙T1~T9之間進(jìn)行硬膜外穿刺，以5 mL1.5%的利多卡因作為試驗(yàn)量，注入5 min之內(nèi)若患者未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)，就可以再分次注入15 mL 1.5%利多卡因。在手術(shù)過程中需要追加麻醉藥物，同時(shí)給予患者吸入0.50~1.00 MAC的異氟醚。

兩組糖尿病腹部手術(shù)患者均禁止使用含糖液體調(diào)節(jié)患者體內(nèi)電解質(zhì)及酸堿平衡，可以使用乳酸林格氏液進(jìn)行調(diào)節(jié)。

1.3 觀察指標(biāo)及指標(biāo)判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 觀察指標(biāo) 觀察兩組糖尿病腹部手術(shù)患者麻醉后的不良反應(yīng)發(fā)生率及手術(shù)前30 min、手術(shù)開始時(shí)、手術(shù)中30 min及手術(shù)中60 min的血糖值及麻醉前、手術(shù)開始時(shí)及手術(shù)結(jié)束后患者的心率、舒張壓及收縮壓[4]。

1.3.2 指標(biāo)判定標(biāo)準(zhǔn) 麻醉后的不良反應(yīng)主要包括胃腸道不適、頭暈、咽部不適、乏力等；在手術(shù)前30 min、手術(shù)開始時(shí)、手術(shù)中30 min及手術(shù)中60 min采集患者指尖血標(biāo)本，快速測(cè)量患者的血糖指數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

在該次研究結(jié)束后，將兩組糖尿病腹部手術(shù)患者的各項(xiàng)觀察指標(biāo)的研究數(shù)據(jù)，均根據(jù)研究的實(shí)際情況，在確認(rèn)無誤后錄入到SPSS 19.0軟件中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)處理，以數(shù)據(jù)上下浮動(dòng)5%作為可信區(qū)間。不良反應(yīng)發(fā)生率為計(jì)數(shù)資料，結(jié)果使用例數(shù)（%）表示，對(duì)比方法使用χ2檢驗(yàn)；血糖值、心率、舒張壓及收縮壓為計(jì)量資料，結(jié)果使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，對(duì)比方法使用t檢驗(yàn)。若P＜0.05，表示兩組糖尿病腹部手術(shù)患者之間對(duì)比的不良反應(yīng)發(fā)生率、血糖值及心率、舒張壓及收縮壓差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；若P＞0.05，表示兩組糖尿病腹部手術(shù)患者之間對(duì)比的不良反應(yīng)發(fā)生率、血糖值及心率、舒張壓及收縮壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不良反應(yīng)發(fā)生率

對(duì)照組糖尿病腹部手術(shù)患者麻醉后出現(xiàn)的不良反應(yīng)包括：胃腸道不適為2例，頭暈為1例，咽部不適為3例，乏力為2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為26.67%；實(shí)驗(yàn)組糖尿病腹部手術(shù)患者麻醉后出現(xiàn)的不良反應(yīng)包括：胃腸道不適為1例，頭暈為1例，咽部不適為2例，乏力為2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為20.00%。兩組糖尿病腹部手術(shù)患者麻醉后不良反應(yīng)發(fā)生率之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 手術(shù)各個(gè)階段患者的血糖值

對(duì)照組糖尿病腹部手術(shù)患者手術(shù)前30 min、手術(shù)開始時(shí)、手術(shù)中30 min及手術(shù)中60 min的血糖值明顯大于實(shí)驗(yàn)組糖尿病腹部手術(shù)患者手術(shù)前30 min、手術(shù)開始時(shí)、手術(shù)中30 min及手術(shù)中60 min的血糖值（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體數(shù)據(jù)詳細(xì)見表1。

表1 對(duì)比兩組糖尿病腹部手術(shù)患者各時(shí)間段的血糖值[（±s），mmol/L]

表1 對(duì)比兩組糖尿病腹部手術(shù)患者各時(shí)間段的血糖值[（±s），mmol/L]

注：兩組糖尿病腹部手術(shù)患者各時(shí)間段的血糖值相比較（P＜0.05）。

組別 例數(shù) 手術(shù)前30 min 手術(shù)開始時(shí) 手術(shù)中30 min手術(shù)中60min對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組30 30 6.46±1.12 6.38±1.11 6.81±1.23 6.52±1.21 8.05±1.45 6.99±1.33 8.86±1.42 7.16±1.38

2.3 各時(shí)間段患者心率、舒張壓及收縮壓的變化

在手術(shù)開始及手術(shù)結(jié)束后對(duì)照組糖尿病腹部手術(shù)患者的心率、舒張壓及收縮壓明顯高于實(shí)驗(yàn)組糖尿病腹部手術(shù)患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體數(shù)據(jù)見表2。

表2 對(duì)比兩組糖尿病腹部手術(shù)患者心率、舒張壓及收縮壓的變化（±s）

表2 對(duì)比兩組糖尿病腹部手術(shù)患者心率、舒張壓及收縮壓的變化（±s）

注：兩組糖尿病腹部手術(shù)患者各時(shí)間段的心率、舒張壓及收縮壓相比較（P＜0.05）。

組別 觀察指標(biāo) 麻醉前 手術(shù)開始時(shí) 手術(shù)結(jié)束后對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組心率（次/分）舒張壓（mmHg）收縮壓（mmHg）心率（次/分）舒張壓（mmHg）收縮壓（mmHg）81.23±8.25 75.29±8.63 121.29±15.24 82.21±8.33 78.22±8.87 123.46±15.78 105.33±5.89 88.21±10.14 138.26±15.89 91.58±10.27 81.56±10.21 130.74±12.56 95.66±8.38 85.98±10.11 139.54±15.88 85.96±10.10 83.12±10.11 131.46±11.35

3 討論

糖尿病是一種較為復(fù)雜的疾病，其會(huì)產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，人體各個(gè)器官組織（如：心血管、神經(jīng)系統(tǒng)及腎臟等）都與之息息相關(guān)[5]，患有糖尿病的患者對(duì)手術(shù)治療創(chuàng)傷和耐受性較低，增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行手術(shù)過程中，非常容易引起高血糖等反應(yīng)，一般的手術(shù)治療會(huì)讓患者的血糖值平均上升1.00~5.00 mmol/L[6]，而手術(shù)中麻醉的使用及手術(shù)的創(chuàng)傷中產(chǎn)生的兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、生長(zhǎng)激素及胰高糖素等的分泌加強(qiáng)了患者體內(nèi)糖原及糖異生的分解能力，而糖尿病患者本身的胰島素分泌抑制會(huì)造成葡萄糖攝取減少，最終導(dǎo)致患者血糖上升[7]。嚴(yán)重者還將出現(xiàn)酮癥酸中毒現(xiàn)象、循環(huán)衰竭現(xiàn)象及心血管意外導(dǎo)致死亡，因此，給予糖尿病患者進(jìn)行手術(shù)操作對(duì)操作中麻醉的要求很高[8]。

臨床中，針對(duì)糖尿病患者進(jìn)行腹部手術(shù)操作的麻醉時(shí)應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：（1）在患者沒有任何藥物禁忌癥的前提下，可以優(yōu)先考慮使用連續(xù)硬膜外麻醉的方式進(jìn)行操作[9]；（2）操作過程中，正確使用麻醉藥物，避免使用會(huì)對(duì)患者血糖產(chǎn)生影響的藥物，避免使用會(huì)使交感神經(jīng)興奮的藥物，盡量不采取蘇醒時(shí)間較長(zhǎng)的麻醉手段[10]；（3）手術(shù)過程中，必須實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)生命體征指標(biāo)及做好麻醉管理；（4）對(duì)于血糖出現(xiàn)明顯變化的患者應(yīng)采取相應(yīng)手段進(jìn)行控制[11]。采用全麻方式進(jìn)行手術(shù)雖能抑制手術(shù)進(jìn)入腹腔內(nèi)迷走神經(jīng)的興奮、阻斷患者內(nèi)臟發(fā)生牽拉反應(yīng)、進(jìn)一步提高麻醉的安全性，但全麻并不能完全抑制由于氣管插管或拔管等刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)，具有一定的局限性[12]；而在全麻基礎(chǔ)上采用硬膜外麻醉不僅能有效降低患者交感神經(jīng)的緊張性、減緩心率、擴(kuò)張患者的外周血管、減少心肌壓力、增加心肌供氧，還能明顯抑制患者體內(nèi)多種應(yīng)激性激素的增長(zhǎng)[13]。隨著患者交感神經(jīng)緊張性的降低，引起心血管產(chǎn)生抑制作用，抵消了患者交感神經(jīng)的心血管反應(yīng)與手術(shù)刺激引起的一系列應(yīng)激反應(yīng)[14]。從該次觀察的結(jié)果中可以看出，采用全麻和采用全麻聯(lián)合硬膜外麻醉的不良反應(yīng)發(fā)生率均較低，且兩組之間不良反應(yīng)發(fā)生率相比差異不大，統(tǒng)計(jì)學(xué)無意義，兩組均無明顯嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生；對(duì)照組糖尿病腹部手術(shù)患者在手術(shù)前30 min、手術(shù)開始時(shí)、手術(shù)中30 min及手術(shù)中60 min的血糖值明顯大于實(shí)驗(yàn)組糖尿病腹部手術(shù)患者手術(shù)前30 min、手術(shù)開始時(shí)、手術(shù)中30 min及手術(shù)中60 min的血糖值，兩組各時(shí)間段內(nèi)的血糖值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在麻醉前，對(duì)照組糖尿病腹部手術(shù)患者的心率、舒張壓及收縮壓與實(shí)驗(yàn)組糖尿病腹部手術(shù)患者的心率、舒張壓及收縮壓相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在手術(shù)開始及手術(shù)結(jié)束后兩個(gè)時(shí)間段內(nèi)對(duì)照組糖尿病腹部手術(shù)患者的心率、舒張壓及收縮壓明顯高于實(shí)驗(yàn)組糖尿病腹部手術(shù)患者的心率、舒張壓及收縮壓，且兩組糖尿病腹部手術(shù)患者對(duì)比的心率、舒張壓及收縮壓的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果可知，在針對(duì)糖尿病腹部手術(shù)患者的麻醉管理中，應(yīng)采用安全、有效的麻醉方式及麻醉藥物，避免對(duì)患者的血糖值產(chǎn)生不利影響，手術(shù)操作中應(yīng)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)指標(biāo)及實(shí)施麻醉管理。臨床證明，采用全麻聯(lián)合硬膜外麻醉的方式是目前糖尿病患者進(jìn)行腹部手術(shù)的首選方法，其不僅能有效降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，還能保持患者手術(shù)過程中及手術(shù)后血糖值的穩(wěn)定[15]。

[1]趙瑞玲,李瑞芳.糖尿病腹部手術(shù)患者兩種麻醉方法比較[J].西南軍醫(yī),2010,12(4):683-684.

[2]趙石磊.兩種麻醉方法在老年人下腹部手術(shù)中的效果分析[D].大連醫(yī)科大學(xué),2011.

[3]韓云飛.全麻聯(lián)合硬膜外麻醉對(duì)老年腹部手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響[D].大連醫(yī)科大學(xué),2010.

[4]王維煥.老年患者15例麻醉體會(huì)[J].遼寧醫(yī)學(xué)雜志,2012,26(3):122.

[5]王智偉,柴宗舉,鄭廣增,等.兩種麻醉方式對(duì)糖尿病腹部手術(shù)患者血糖和血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊,2013,40(14):98-99.

[6]李新平.老年2型糖尿病患者急診手術(shù)管理的臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志,2011,34(27):68-69.

[7]陳世云.糖尿病對(duì)全身麻醉蘇醒的影響[D].溫州醫(yī)學(xué)院,2010.

[8]明豫軍,李輝,肖峰,等.全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)情況的調(diào)查和分析[J].國(guó)際病理科學(xué)與臨床雜志,2010,30(3):196-200.

[9]魏軍,李昌祁,李俊,等.糖尿病患者外科手術(shù)麻醉的臨床研究與探討[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2012,12(6):1115-1117.

[10]謝蓬.糖尿病患者急診手術(shù)麻醉的處理[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2010,4(7):51.

[11]李宇.尿病患者手術(shù)圍麻醉期的治療體會(huì)[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2012,10(9):100.

[12]熊云川.老年腹部手術(shù)合并糖尿病的圍手術(shù)期處理[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2010,26(9):1302-1303.

[13]趙石磊.兩種麻醉方法在老年人下腹部手術(shù)中的效果分析[D].大連醫(yī)科大學(xué),2011.

[14]張守義.糖尿病患者手術(shù)麻醉失誤的防范[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志,2014,1(7):1104,1106.

[15]任麗艷,王崇權(quán).糖尿病患者手術(shù)麻醉臨床應(yīng)用[J].中醫(yī)臨床研究,2012,4(1):106-107.