金建弼

吉林省延邊婦幼保健院兒科，吉林延吉 133001

兒童Ⅰ型糖尿病[1]主要是胰島細(xì)胞受到損傷引起的患者器官特異性病變。糖尿病酮癥酸中毒（DKA）屬于糖尿病患者中多發(fā)的一種危急并發(fā)癥，發(fā)生率占21.3%左右。一旦治療不及時會導(dǎo)致患兒昏迷、休克，嚴(yán)重時會死亡。糖尿病酮癥酸中毒[2]指的是患者體內(nèi)的胰島素不足、血糖激素上升明顯導(dǎo)致物質(zhì)代謝紊亂而引發(fā)的一種疾病，以酸中毒、高血酮、高血糖為主要特點?，F(xiàn)階段沒我國多使用降血糖、糾正酸堿失衡與電解質(zhì)紊亂等進(jìn)行治療，隨著我國醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，胰島素用于兒童糖尿病酮癥酸中毒的臨床治療中，已取得良好的臨床療效。胰島素在兒童糖尿病酮癥酸中毒臨床治療中的應(yīng)用主要是通過靜脈推注、小劑量靜脈滴注、胰島素泵泵入，但目前靜脈推注停止使用，剩余兩種給藥方式能夠有效糾正患兒的酸中毒。該研究者以60例兒童糖尿病酮癥酸中毒患兒為研究對象進(jìn)行探究活動，均是該院在2013年1月—2015年6月間收治的，分為兩組以對比分析，以對兒童糖尿病酮癥酸中毒的治療方法及效果進(jìn)行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

一般資料抽選自來該院治療的60例兒童糖尿病酮癥酸中毒患兒的臨床資料，均符合《兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。60例患兒隨機(jī)分為對照組與觀察組，其中對照組中男性18例，女性12例，患者年齡自4~12歲，平均是（7.9±1.1）歲，患者入院血糖檢測結(jié)果平均是 （24.05±3.03）mmol/L， 血pH值是（7.16±0.026）；觀察組中男性19 例，女性 11 例，患者年齡在5~11歲之間，平均是（8.8±1.2）歲，患者入院血糖檢測結(jié)果平均是（24.23±3.15）mmol/L，血 pH 值是（7.15±0.023），將對照組患者的性別、年齡、入院血糖平均值與血pH值等臨床資料與觀察組相比較，組間數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但存在可比性。60例患者的知情同意書均經(jīng)過醫(yī)院委員會進(jìn)行審核通過。

1.2 方法

入院后，醫(yī)務(wù)人員依據(jù)患兒的實際病情給予心電監(jiān)護(hù)、血氧監(jiān)測以及鼻導(dǎo)管氧氣吸入等，并進(jìn)行電解質(zhì)、血氣分析以及血糖檢測等常規(guī)檢查。如果患兒存在脫水癥狀，需構(gòu)建第一靜脈通道，給予患兒生理鹽水，劑量是10~20 mL/kg，并在0.5~1 h輸入患兒體內(nèi)；如果患兒的外周循環(huán)狀況不佳，需給予患兒0.45%氯化鈉，劑量是 10 mL/（kg·h）在用藥 1~2 h后，用藥劑量調(diào)整為5 mL/（kg·h），后依據(jù)患兒的病情調(diào)整用藥劑量與時間。對照組患兒使用靜脈滴注胰島素（注冊證號：H20090923）的方式進(jìn)行治療，劑量是 0.1 U/（kg·h），與 250 mL 的生理鹽水相混合，并對患兒血糖水平進(jìn)行監(jiān)測，患兒血糖水平達(dá)到11 mmol/L水平，換成胰島素與250 mL的5%的葡萄糖相混合并進(jìn)行滴注；觀察組患兒利用胰島素實現(xiàn)持續(xù)皮下注射的治療，初始劑量控制在0.1 U/（kg·h），并利用易捷血糖儀對患兒的血糖變化進(jìn)行監(jiān)測，以1次/h的頻率進(jìn)行，醫(yī)務(wù)人員依據(jù)患兒的血糖監(jiān)測結(jié)果對胰島素用量進(jìn)行調(diào)節(jié)，且注意患兒進(jìn)食時，醫(yī)務(wù)人員需調(diào)節(jié)胰島素的劑量，同時患兒需進(jìn)行抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)

對兩組患兒的血糖達(dá)標(biāo)時間、住院時間、血pH、尿酮體變化、低血糖發(fā)生率以及尿酮體消退時間等進(jìn)行觀察與記錄。

1.4 統(tǒng)計方法

通過軟件版本為SPSS 16.0的處理軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)資料的統(tǒng)計分析，計量數(shù)據(jù)通過均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）形式表示，進(jìn)行t檢驗。

2 結(jié)果

在該次探究活動中，觀察組患兒中未見低血糖發(fā)生，對照組患兒中，4例患兒出現(xiàn)低血糖，發(fā)生率是13.3%，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=12.356，P＜0.05）。 觀察組患兒的平均住院時間是（10.2±3.7）d，對照組患兒是（17.5±2.5）d，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.254，P＜0.05）。觀察組患兒的血糖達(dá)標(biāo)時間、pH值恢復(fù)時間以及尿酮體消除時間均與對照組存在差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 對比觀察組與對照組患兒的尿酮體消除時間、PH值恢復(fù)時間以及血糖達(dá)標(biāo)時間（±s）

表1 對比觀察組與對照組患兒的尿酮體消除時間、PH值恢復(fù)時間以及血糖達(dá)標(biāo)時間（±s）

注：#表示與對照組的組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

組別 尿酮體消除時間 pH值恢復(fù)時間 血糖達(dá)標(biāo)時間對照組（n=30）觀察組（n=30）tP 25.4±3.0（10.3±4.8）#12.267 0.001 5.9±2.2（3.2±1.6）#6.987 0.032 10.7±2.2（7.2±2.0）#8.254 0.006

3 討論

糖尿病酮癥酸中毒的影響因素較為多樣化，以感染為主，其次是過食、勞累、糖尿病治療不當(dāng)。糖尿病酮癥酸中毒的病發(fā)與人體胰島素分泌嚴(yán)重不足存在密切關(guān)系[3]，因此臨床治療主要使用胰島素進(jìn)行治療。隨著我國醫(yī)療水平的不斷提高，小劑量用藥逐漸替代大劑量，主要是因為大劑量用藥會導(dǎo)致患兒的血糖水平下降過快，造成患兒機(jī)體的血液滲透壓短時間內(nèi)下降，大大增加低血糖、腦水腫等并發(fā)癥的發(fā)生率。

兒童糖尿病酮癥酸中毒是導(dǎo)致兒童糖尿病患兒死亡的主要影響因素，因此兒童糖尿病酮癥酸中毒的臨床治療中遵循早診斷、早治療的原則，以提高兒童糖尿病酮癥酸中毒的搶救成功率。如果兒童糖尿病酮癥酸中毒患兒被確診患有糖尿病的話，會有利于酸中毒的臨床診斷；若是兒童糖尿病酮癥酸中毒患兒沒有發(fā)現(xiàn)患有糖尿病，初始癥狀為咳嗽、發(fā)熱等上呼吸道感染的臨床癥狀，或者是關(guān)節(jié)肌肉疼痛、腹痛以及惡心等，隨后患兒出現(xiàn)脫水、意識障礙以及酸中毒等臨床表現(xiàn)，繼而患兒出現(xiàn)深呼吸、嗜睡、昏迷等癥狀，需引起醫(yī)務(wù)人員的重視，否則會出現(xiàn)誤診漏診[4]。該研究中的60例研究對象中，就有2例患兒被誤診是病毒性腦炎與病毒性心肌炎。因此醫(yī)務(wù)人員在發(fā)現(xiàn)患兒存在酸中毒、腹痛以及嘔吐等臨床癥狀時，醫(yī)務(wù)人員需詳細(xì)詢問患兒及其家屬患兒是否有糖尿病病史，并進(jìn)行尿常規(guī)檢測，一旦患兒的尿酮體于尿糖均為陽性的話，需及時進(jìn)行血糖、電解質(zhì)、尿酮體、尿素氮、血氣分析等多種檢查，為患兒的臨床治療提供可靠的數(shù)據(jù)資料。

兒童糖尿病酮癥酸中毒患兒受到高血糖、利尿等多種因素的影響，存在失水嚴(yán)重的現(xiàn)象，導(dǎo)致患兒的循環(huán)容量嚴(yán)重不足，電解質(zhì)大量流失，因此需及時進(jìn)行補(bǔ)液，以補(bǔ)充患兒所需的電解質(zhì)?；純涸诓裳灪螅瑳]確診前，就可進(jìn)行補(bǔ)液治療，及時構(gòu)建靜脈通路，醫(yī)務(wù)人員依據(jù)患兒的年齡、尿量/h、年齡等對輸液速度進(jìn)行調(diào)整，但需注意的是，兒童糖尿病酮癥酸中毒的脫水糾正速度較為緩慢，以防靜脈速度過快，加重患兒的腦水腫病情，且補(bǔ)液治療先于胰島素治療，不能同時進(jìn)行，主要是因為在擴(kuò)容后，患者脫水癥狀會得到糾正，保證患兒的病情穩(wěn)定性，在這種狀態(tài)下使用胰島素治療的安全性更高。

兒童糖尿病酮癥酸中毒患兒的臨床治療中需及時給予補(bǔ)液治療予胰島素治療，受到患兒電解質(zhì)紊亂、脫水等癥狀影響，患兒需及時進(jìn)行補(bǔ)液治療，以改善患兒的腎功能于血循環(huán)，有利于酸中毒物質(zhì)跟隨尿液排出患兒體內(nèi)，降低患兒的血糖水平。目前我國常使用的補(bǔ)液治療主要包括葡萄糖溶液與生理鹽水等，與小劑量胰島素治療方法相配合，充分發(fā)揮胰島素的降血糖作用，且保證血糖下降速度的平穩(wěn)性，放置低血糖的出現(xiàn)，有利于轉(zhuǎn)移細(xì)胞外的鉀離子到細(xì)胞內(nèi)，促使患者血鉀水平的下降。有文獻(xiàn)資料[5]指出：小劑量胰島素用于兒童糖尿病酮癥酸中毒的臨床治療中，不僅能夠?qū)颊哐沁M(jìn)行調(diào)整，而且有利于胰島素與受體的結(jié)合，對脂肪組織分解、肝糖原與酮體合成產(chǎn)生抑制作用。

兒童糖尿病中屬于1型糖尿病的患兒占98%，主要癥狀以兒童糖尿病酮癥酸中毒為主要臨床癥狀，兒童糖尿病酮癥酸中毒主要是受到患兒機(jī)體中生糖激素量較多、胰島素缺失等多種因素的影響，導(dǎo)致代謝紊亂嚴(yán)重，從而誘發(fā)該病。兒童體質(zhì)較為敏感，尤其是胰島素缺乏的狀態(tài)下，敏感度更高，大大增加糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)生率。胰島素泵主要是對人類機(jī)體胰島β細(xì)胞進(jìn)行模仿，維持患者胰島素正常的分泌功能，連續(xù)24 h內(nèi)保持胰島素泵入量的穩(wěn)定性，以維持患者機(jī)體正常的生命體征，滿足患者葡萄糖的需求量，對患者脂肪分解產(chǎn)生抑制作用，降低酮體生成量，降低酸中毒發(fā)生率。

兒童糖尿病酮癥酸中毒患兒在進(jìn)餐過程中，醫(yī)務(wù)人員需增加胰島素的用藥劑量，以對患者進(jìn)餐后出現(xiàn)的高血糖狀態(tài)進(jìn)行有效控制，提高患兒血糖水平的穩(wěn)定性，符合機(jī)體生理的需要，其優(yōu)勢遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于靜脈滴注。兒童糖尿病酮癥酸中毒患兒在使用胰島素泵持續(xù)皮下泵入胰島素，能夠有效控制患兒血糖水平，提高患兒血糖水平的穩(wěn)定性，避免患兒胰島素過量現(xiàn)象的出現(xiàn)，降低低血糖的發(fā)生率。且胰島素泵持續(xù)給藥，能夠避免胰島素積聚于患兒皮下，減少低血糖的發(fā)生幾率。

兒童糖尿病酮癥酸中毒患兒主要是指細(xì)胞內(nèi)的鉀丟失，患兒血漿滲透壓的上升會導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)的鉀與水分流出至細(xì)胞外，而自身機(jī)體胰島素的不足會導(dǎo)致蛋白質(zhì)與糖原分解，導(dǎo)致鉀留到細(xì)胞外，同時利尿、嘔吐等均會導(dǎo)致鉀丟失，血容量不足可引發(fā)繼發(fā)性醛固醇增多癥，有利于排出尿鉀，導(dǎo)致患兒機(jī)體的鉀缺失嚴(yán)重。兒童糖尿病酮癥酸中毒患兒受到酸中毒的影響，其機(jī)體內(nèi)的鉀會從細(xì)胞內(nèi)排出游離到細(xì)胞外，導(dǎo)致患兒出現(xiàn)血鉀正常的情況?；純涸谂R床治療中即使糾正患兒的脫水酸中毒，尤其是給予胰島素后，細(xì)胞外的鉀會進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致血鉀水平大幅度下降，因襲需及時進(jìn)行補(bǔ)鉀，以避免低鉀血癥的出現(xiàn)。如果在補(bǔ)液治療之初，缺少血鉀數(shù)據(jù)，需先通過心電圖完成檢測，如果患兒不存在T波變窄、高聳等現(xiàn)象，可給予含鉀液體，并在患兒膀胱有尿感后，輸入鹽水與氯化鉀的混合液，比例按照2:1進(jìn)行，鉀濃度是40 mmol/L，以保證患兒的血鉀水平維持于正常內(nèi)。靜脈補(bǔ)鉀后，患兒可改成口服，以滿足患兒的需求。補(bǔ)鉀靜脈滴注過程中，醫(yī)務(wù)人員需特別注意患兒是否存在藥液血管滲漏，避免造成組織壞死。

胰島素在兒童糖尿病酮癥酸中毒臨床治療中的使用，不僅能夠降低患兒的血糖水平，而且能夠逆轉(zhuǎn)患兒的酮癥。且兒童糖尿病酮癥酸中毒主要是由患兒機(jī)體缺乏胰島素造成的，尤其是休克患兒，可在患兒恢復(fù)后，實施含鉀鹽水的補(bǔ)充，歲才能使用胰島素治療，以防鉀由血漿到細(xì)胞中的突兀性，避免心律紊亂的出現(xiàn)。在脫水補(bǔ)液的1~1.5 h內(nèi)，患兒不適用胰島素進(jìn)行治療，血糖水平的下降也非常明顯。低血糖屬于胰島素臨床治療中較為常見的一種并發(fā)癥，而葡萄糖主要是為腦提供能力，處于低血糖狀態(tài)時，容易損傷患兒的腦組織，導(dǎo)致患兒出現(xiàn)永久性腦功能障礙，因此需做好預(yù)防。在胰島素用藥的過程中，醫(yī)務(wù)人員需對患兒血糖進(jìn)行定時監(jiān)測，并依據(jù)患兒的血糖水平變化，對胰島素濕度進(jìn)行調(diào)整，以降低低血糖的發(fā)生率。

該研究中，該研究者隨機(jī)抽選60例兒童糖尿病酮癥酸中毒患兒進(jìn)行探究，均是該院于近兩年內(nèi)收治的，分為兩組以進(jìn)行對照，觀察組患兒的低血糖發(fā)生率（0%）明顯低于對照組（13.3%），組間比較的差異性明顯（P＜0.05）。觀察組患兒的住院時間、血糖達(dá)標(biāo)時間、PH值恢復(fù)時間以及尿酮體消除時間（（10.2±3.7）d、（7.2±2.0）h、（3.2±1.6）h、（10.3±4.8）h）明顯少于對照組（（17.5±2.5）d、（10.7±2.2）h、（5.9±2.2）h、（25.4±3.0）h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與王九珍等[6]人的探究結(jié)果極為相似。

綜上所述，胰島素泵在兒童糖尿病酮癥酸中毒臨床治療中的使用，不僅能夠有效提高臨床療效，而且具備很高的安全性與有效性，可推廣使用。

[1]辛穎.兒童糖尿病酮癥酸中毒診治新進(jìn)展[J].實用兒科臨床雜志,2009,24(8):563-565.

[2]鄭燕.1例兒童糖尿病酮癥酸中毒并發(fā)急性胰腺炎的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2015,50(2):243-245.

[3]楊衛(wèi)國,何顏霞.兒童糖尿病酮癥酸中毒的治療[J].實用兒科臨床雜志,2010,25(6):458-460.

[4]王程毅,鄭啟安,宋朝敏,等.兒童糖尿病酮癥酸中毒15例臨床分析[J].中國小兒急救醫(yī)學(xué),2012,19(6):619-622.

[5]劉瑩,鞏純秀,吳迪,等.53例兒童糖尿病酮癥酸中毒合并感染的臨床治療分析[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志,2011,31(23):1972-1975.

[6]王九珍.小劑量胰島素治療兒童糖尿病酮癥酸中毒及護(hù)理[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2011,15(4):24-26.