倪慧敏巴元明

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北武漢430061；2.湖北省中醫(yī)院，湖北武漢430061）

邵朝弟辨證治療腎性血尿的經(jīng)驗(yàn)

倪慧敏1巴元明2

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北武漢430061；2.湖北省中醫(yī)院，湖北武漢430061）

腎性血尿病機(jī)復(fù)雜，病勢(shì)纏綿，在治療上應(yīng)辨別標(biāo)本虛實(shí)。急性期多為邪實(shí)，治療重在祛邪，治以疏風(fēng)散邪、清熱解毒、清利濕熱、涼血止血；慢性期多為本虛標(biāo)實(shí)，予以補(bǔ)瀉兼施，治以益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)益脾腎、涼血止血，同時(shí)注重利濕與活血。

腎性血尿 辨證 中醫(yī)病機(jī) 中醫(yī)藥療法

血尿是指尿中紅細(xì)胞增多，尿沉渣顯微鏡檢查紅細(xì)胞＞3個(gè)/高倍視野。血尿根據(jù)是否被肉眼發(fā)現(xiàn)，可分為肉眼血尿和鏡下血尿；根據(jù)來(lái)源不同，可分為腎小球源性血尿和非腎小球源性血尿[1]。腎性血尿是指各種腎小球疾病引起的腎小球源性的血尿，屬中醫(yī)學(xué)“尿血”、“血證”、“溺血”、“溲血”等范疇，邵朝弟教授從事腎病臨床工作五十余載，采用中醫(yī)藥個(gè)體化辨證治療腎性血尿，取得了很好的療效，現(xiàn)介紹如下。

1 風(fēng)熱襲咽

癥見(jiàn):咽干，咽痛，血尿，舌質(zhì)紅、苔薄白或薄黃，脈浮等。《靈樞·經(jīng)脈》曰:“腎足少陰之脈……其直者從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本?！笨梢?jiàn)咽為腎所主，喉為腎之門(mén)戶，風(fēng)熱之邪從口鼻而入，搏結(jié)咽喉，犯于肺，并可循足少陰經(jīng)侵犯于腎，傷及腎絡(luò)，引起尿血[2]。邵教授認(rèn)為此證以咽部癥狀為重，治當(dāng)消除咽部病灶，防止其循經(jīng)犯腎，故治以清熱利咽、養(yǎng)陰潤(rùn)肺，方用銀蒲玄麥甘桔湯。藥物組成:金銀花、蒲公英、玄參、麥冬、甘草、桔梗等。臨證化裁:咽痛甚者，加白花蛇舌草、板藍(lán)根解毒利咽；喉中有痰者，加前胡、浙貝母宣散風(fēng)熱，降氣化痰。

2 肺熱擾絡(luò)

癥見(jiàn):發(fā)熱，微惡風(fēng)寒或不惡寒，咽痛，血尿，或咳嗽，或口渴，舌尖紅、苔薄白或微黃，脈浮等?！蹲C治準(zhǔn)繩》云:“肺金者，腎水之母，謂之連臟，肺有損傷……其熱亦直抵腎與膀胱可知也?！鄙劢淌谡J(rèn)為此證為母病及子，與風(fēng)熱襲咽皆為外感，但風(fēng)熱襲咽以咽部局部癥狀為主，而此證可見(jiàn)全身癥狀，故治以辛涼透表、清熱解毒、涼血止血，方用銀翹散合小薊飲子加減。藥用:金銀花、連翹、薄荷、桔梗、牛蒡子、荊芥、淡豆豉、蘆根、生甘草、小薊、藕節(jié)、白茅根、茜草等。臨證化裁:咽腫者，加玄參、射干、山豆根消腫利咽；咳嗽有痰者，加前胡、杏仁、浙貝母化痰止咳；燥咳者，加麥冬養(yǎng)肺陰、清肺熱；熱毒重者，加五味消毒飲；咳嗽嚴(yán)重者，加桑菊飲加減。

3 心火旺盛

癥見(jiàn):心胸?zé)?，口舌生瘡，口渴喜冷飲，小便赤熱，舌紅、脈數(shù)等?！夺t(yī)學(xué)心悟·尿血》曰:“心主血，心氣熱，則遺熱于膀胱，陰血妄行而溺出焉?！鄙劢淌谡J(rèn)為此證心火上炎而又陰液不足，治法不宜苦寒直折，而宜清心與養(yǎng)陰兼顧，利水以導(dǎo)熱下行，使蘊(yùn)熱從小便而泄。故治以養(yǎng)陰清心、利水通淋。方用導(dǎo)赤散加減。藥用:生地黃、通草、竹葉、甘草梢、小薊、蒲黃、牡丹皮、白茅根等。臨證化裁:尿血多者，加側(cè)柏葉炭、地榆炭；尿痛者，加萹蓄、瞿麥利尿通淋，破血通經(jīng)；心煩少寐者，加梔子、竹葉、麥冬清心火，養(yǎng)心陰；口苦脅痛者，加柴胡、黃芩、白芍、龍膽草理肝氣，清肝火。

4 下焦?jié)駸?/h2>

癥見(jiàn):小便頻，肉眼血尿或鏡下血尿，兼見(jiàn)尿道口灼熱疼痛，小便不利，舌紅、苔黃膩，脈數(shù)。熱結(jié)下焦，蘊(yùn)于膀胱，氣化失司，水道不利，故小便頻數(shù)，赤澀熱痛；熱傷血絡(luò)，陰血外溢，血隨尿出，故見(jiàn)鏡下血尿，甚至肉眼血尿?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰:“其下者引而竭之?！惫手我郧鍩崂麧瘢瑳鲅寡?。方用小薊飲子加減。藥用:小薊、蒲黃、扁蓄、瞿麥、通草、生地、當(dāng)歸、生甘草、梔子、淡竹葉等。臨證化裁:兼夾表證者，加金銀花、連翹等輕宣之品，以宣肺衛(wèi)之氣，達(dá)通調(diào)之功；心煩燥熱者，加知母、黃柏泄相火，安君位；胸悶脅脹者，加柴胡、枳殼、香附等疏肝理氣之品，使氣機(jī)調(diào)暢，水道通利。

5 陰虛火旺

癥見(jiàn):腰膝酸軟，手足心熱，咽干，持續(xù)性鏡下血尿，舌暗紅、苔薄黃或少苔，脈細(xì)數(shù)。治以滋陰降火，涼血止血。方用知柏地黃丸合二至丸加減。藥用:知母、黃柏、澤瀉、益母草、丹皮、生地、山藥、茯苓、女貞子、墨旱蓮、小薊、牛膝等。臨證化裁:潮熱盜汗者，加地骨皮、白薇以清虛熱；腰痛者，加川斷、杜仲補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨；夜寐差者，加遠(yuǎn)志、夜交藤交通心腎、安神益智；兼腎陽(yáng)虛者，加仙茅、仙靈脾溫而不燥，陽(yáng)中求陰，陰陽(yáng)并治。

6 氣不攝血

癥見(jiàn):神疲乏力，納差，持續(xù)或反復(fù)鏡下血尿，舌淡、苔白，脈沉細(xì)?！督饏T要略注》曰:“五臟六腑之血，全賴脾氣統(tǒng)攝?！薄鹅`樞·口問(wèn)》曰:“中氣不足，溲便為之變?！敝袣庹?，中焦之脾胃也。脾屬中焦，為人體氣機(jī)升降之樞紐，全身臟腑之氣血需通過(guò)脾胃之升清降濁功能方能行其道[3]。久病脾虛失攝，血不循經(jīng)，順勢(shì)而下，發(fā)為尿血。邵教授認(rèn)為，對(duì)于血尿的治療，補(bǔ)腎眾人皆知，善補(bǔ)脾者卻鮮少。故治以健脾益氣攝血。方用:歸脾湯加減。藥用:黃芪、黨參、白術(shù)、當(dāng)歸、茯苓、山藥、山茱萸、丹皮、茜草等。臨證化裁:小腹墜脹者，加升麻、柴胡益氣升陽(yáng)；血虛者，加熟地黃、阿膠等養(yǎng)血之品。

7 氣虛血瘀

癥見(jiàn):面色淡白或晦滯，神疲乏力，少氣懶言，或腰痛，舌暗淡或有瘀點(diǎn)，脈沉澀。氣為血之帥，血為氣之母。氣虛無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行于脈中，血流緩慢，日久致瘀?；蚴菤馓摕o(wú)力攝納，血行脈外，離經(jīng)之血致瘀。瘀血的形成，進(jìn)一步導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，使血不歸經(jīng)，隨尿排出，發(fā)為尿血。故治以益氣攝血，養(yǎng)血活血。方用參芪桃紅四物湯加減。藥用:黨參、黃芪、桃仁、紅花、熟地、白芍、當(dāng)歸、川芎、川牛膝、王不留行等。臨證化裁:夜尿多或者排尿不暢者，加烏藥、益智仁行氣散寒，固精縮尿；腰痛者，加懷牛膝、杜仲補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨；血瘀甚者，加三棱、莪術(shù)。

8 氣陰兩虛

癥見(jiàn):倦怠乏力，少氣懶言，咽干口燥，手足心熱，腰膝酸軟或酸痛，舌淡、有齒痕、苔少，脈細(xì)。此證脾氣虛與腎陰虛并見(jiàn)，脾虛不能運(yùn)化水濕，腎虛失于固攝，則精微物質(zhì)隨尿液排出體外。治以益氣養(yǎng)陰，活血利水。方用參芪玄桔地黃湯加減。藥用:生地、黃芪、黨參、茯苓、山茱萸、山藥、澤瀉、玄參、桔梗、茜草、白茅根。臨證化裁:易感冒者，加玉屏風(fēng)散；氣虛及陽(yáng)者，加肉桂、炮姜；兼血瘀者，加丹參、赤芍等；兼納差、便溏者，加蒼術(shù)、薏苡仁、烏梅；陰虛火旺者，加黃柏、知母。

9 腎虛兼濕熱血瘀

癥見(jiàn):腰膝酸軟或酸痛，小便黃赤或尿后余瀝不盡，夜尿頻多，舌暗淡、苔白或黃，脈沉細(xì)或細(xì)澀。血尿之因雖可歸之于五臟，但總與腎有關(guān)，故腎之氣血陰陽(yáng)耗傷為血尿之核心?！端貑?wèn)·逆調(diào)論》曰:“腎者水臟，主津液?！蹦I主水，調(diào)節(jié)機(jī)體水液代謝平衡，腎氣虛則開(kāi)闔失司，水液內(nèi)停，水濕不化，壅滯腎絡(luò)，形成濕瘀內(nèi)停之象；腎陰虛火旺，灼傷腎絡(luò)亦可致尿血。治以益氣滋腎，清熱利濕，活血化瘀。方用加減清利湯。藥用:太子參、墨旱蓮、女貞子、生側(cè)柏、馬鞭草、益母草、白茅根、忍冬藤、小薊等。臨證化裁:舌苔黃膩者，加蒼術(shù)、黃柏；耳鳴者，加懷牛膝。

10 結(jié)語(yǔ)

邵教授認(rèn)為，疾病的發(fā)生無(wú)外乎外感或內(nèi)傷，血尿亦然。血尿的病因，外感責(zé)之于風(fēng)、熱、濕、火；內(nèi)傷責(zé)之于氣、血、水。血尿的治療，辨別標(biāo)本虛實(shí)是關(guān)鍵。邵教授認(rèn)為腎病多虛，正氣不足是本病發(fā)生的前提。腎為先天之本，脾為后天之本，而脾腎虧虛則為血尿發(fā)生之本，風(fēng)、熱、濕、火侵襲為標(biāo)。在本病急性發(fā)作期，以祛邪為主，如銀翹散、小薊飲子、五味消毒飲、玄麥甘桔湯等；未見(jiàn)明顯實(shí)證時(shí)，則以補(bǔ)虛為主。邵教授認(rèn)為腎病陰虛多見(jiàn)，故滋陰益腎之法用之頗廣，如六味地黃湯、二至丸、一貫煎等；在補(bǔ)腎的同時(shí)，邵教授也注重補(bǔ)脾益氣，先后天互生互助，如歸脾湯、補(bǔ)中益氣湯等。血尿難治易發(fā)，常遷移日久，對(duì)血尿的治療，利濕與化瘀也至關(guān)重要。因?yàn)樗疂衽c瘀血既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，故治療時(shí)常常使用益母草、桃仁、紅花、澤瀉、茯苓、當(dāng)歸、牛膝等活血利水之品。

[1] 王海燕.腎臟病臨床概覽．北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2010：6

[2] 潘競(jìng)霞.蘇蟬玄麥甘桔湯治療慢性原發(fā)性腎小球疾病的臨床研究．新中醫(yī)，2008，40（9）：41

[3] 高紅勤.《內(nèi)經(jīng)》“中氣不足，溲便為之變”的臨床應(yīng)用．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20（16）：2007

R277.568

A

1672-397X（2015）08-0031-02

倪慧敏（1989—），女，碩士研究生，研究方向：中醫(yī)藥防治腎臟疾病。

巴元明，主任醫(yī)師，二級(jí)教授，博士生導(dǎo)師。bayuanming@126.com。

2015-03-20

編輯：傅如海

湖北省醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才培養(yǎng)工程專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)資助（鄂衛(wèi)生計(jì)生發(fā)[2013]4號(hào)）