王靜

（南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇南京210029）

指導：夏桂成

名老中醫(yī)學術思想和臨證經驗傳承研究初探

王靜

（南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇南京210029）

指導：夏桂成

名老中醫(yī)學術是中醫(yī)學術和臨床發(fā)展的杰出代表，是將中醫(yī)理論、前人經驗與當今臨床實踐相結合的典范。總結和傳承名老中醫(yī)經驗不僅能豐富中醫(yī)學的理論體系，還能推動中醫(yī)藥學術的進步。臨床療效和個體化特色可能是中醫(yī)傳承的核心，運用循證醫(yī)學流行病學方法，結合當代信息技術如輔助中醫(yī)傳承軟件等加強中醫(yī)臨床信息管理、數(shù)據(jù)深度挖掘與利用，再結合訪談法對挖掘的結果做出審核，彌補定量研究不能研究不可量化因素的缺陷，可能是目前名老中醫(yī)經驗傳承比較合適的方法和手段。

名醫(yī)經驗 學術傳承 研究方法

名老中醫(yī)學術是中醫(yī)學術和臨床發(fā)展的杰出代表，是將中醫(yī)理論、前人經驗與當今臨床實踐相結合的典范?？偨Y和傳承名老中醫(yī)經驗不僅能豐富中醫(yī)學的理論體系，還能推動中醫(yī)藥學術的進步。同時，名老中醫(yī)的學術傳承也是中醫(yī)藥薪火相傳的重要途徑之一。國家和政府高度重視，先后設立“十一五”國家科技攻關計劃“名老中醫(yī)學術思想經驗傳承研究”和“十一五”國家科技支撐計劃“名老中醫(yī)臨床經驗、學術思想傳承研究”等項目。為了更好地做好名老中醫(yī)學術傳承工作，現(xiàn)對目前的研究現(xiàn)狀進行初步的研究與探討。

1 名老中醫(yī)傳承研究的種類與內容

中醫(yī)學是一門實踐性、經驗性很強的學科。高明醫(yī)術和高療效，是名老中醫(yī)共有的專業(yè)成就，他們在長期的臨床實踐中，積累了豐富的臨床經驗，形成獨具個人特色的學術理論和診療技術，這是名老中醫(yī)傳承最為重要的內容。

目前名老中醫(yī)學術經驗傳承研究的種類主要集中在以下幾方面:第一，以人為線索的名老中醫(yī)經驗總結；第二，以疾病為線索的名老中醫(yī)經驗總結；第三，以方劑為線索的名老中醫(yī)經驗總結；第四，以思維方法為線索的名老中醫(yī)經驗總結；第五，以臨床流行病學方法進行的臨床觀察和總結；第六，以現(xiàn)代數(shù)學和計算機技術相結合進行分析、歸納和總結[1]。

如上所述，傳承研究有以上不同類別，但是，傳承名老中醫(yī)學術思想和臨證經驗的具體內容是什么？要回答好這一問題，首先需要研究者清楚認識中醫(yī)是什么，與西醫(yī)的不同之處是什么。中醫(yī)起源于中國古代哲學，扎根于中國傳統(tǒng)文化，不僅具有科學性，還具有哲學性和文化性。人類所患的疾病，多為人體在結構上、功能上發(fā)生了病理改變，其致病的因素不僅包括一些生物致病因素，還包括許多社會環(huán)境因素、個人生活方式以及復雜的心理活動及主體意識等非生物致病因素，正如中醫(yī)病因學中所述的內因“七情”、“飲食”、“勞倦”等，所以，中醫(yī)治的是生病的人，而不是人生的病。因此，要全面?zhèn)鞒忻现嗅t(yī)的臨床經驗和學術思想，就必須從理論認識、實踐經驗、思辨特點、認知方式、道德修養(yǎng)等多個方面展開，并正確把握名老中醫(yī)學術研究傳承中的醫(yī)術、醫(yī)理、醫(yī)道等不同層次。這是一項異常復雜和高難度的任務，目前各名醫(yī)工作室及傳承人都在為實現(xiàn)全面真實的傳承而努力，而研究名老中醫(yī)臨床病案是傳承工作中的重要內容。這是因為，名老中醫(yī)醫(yī)案，是中醫(yī)傳承研究中最基礎、最可靠的信息，是名老中醫(yī)智慧的結晶與經驗總結的有效載體，也是其中醫(yī)辨證論治特色療法有效性的直接證據(jù)。臨床療效是中醫(yī)藥的生命力，也是名老中醫(yī)與一般醫(yī)生的區(qū)別所在。

2 名老中醫(yī)傳承研究的方法

如何傳承研究名老中醫(yī)具有個人特色的學術思想、臨床診療經驗和獨特的技術手法？這可能需要建立個體化的診療信息采集、整理和療效評價方法，盡可能全面真實地反映名老中醫(yī)運用中醫(yī)藥診治疾病的個人經驗和心得體會。以名老中醫(yī)為核心，從臨床入手，從典型醫(yī)案入手開展傳承研究，符合中醫(yī)藥特點和規(guī)律。在研究過程中，引入現(xiàn)代信息技術，建立綜合信息庫，能加快傳承研究進程，提高傳承效率[2]。隨著循證醫(yī)學在中醫(yī)藥研究領域的普及和發(fā)展，臨床流行病學研究在名老中醫(yī)辨證論治和理法方藥方面得到了越來越多的共識、認同和應用。

2.1 定性研究法 中醫(yī)自古的繼承研究就主要依賴定性研究的方法，其臨床經驗的積累、學術理論的形成，大多是建立在專家經驗的基礎上，在循證醫(yī)學中證據(jù)級別處于最底層。在循證醫(yī)學中，合理、規(guī)范的應用文獻分析、個體訪談、焦點組訪談、開放式問卷調查、參與觀察法等定性研究，能夠有效地研究醫(yī)生和患者的知識、態(tài)度、觀點、動機、期望，能夠更好地促進臨床證據(jù)在醫(yī)療實踐中的應用，這同時也符合世界衛(wèi)生組織在《迎接21世紀的挑戰(zhàn)》報告中“21世紀的醫(yī)學不應該繼續(xù)以疾病為主要研究對象，而應以人類健康為主要研究方向”的論點[3]。訪談的方法，是獲得名老中醫(yī)學術思想、臨證經驗、用藥心得、治學思路等第一手可靠資料最直接的途徑，對于中醫(yī)藥傳承研究有著非常重要的意義。如路志正的學術思想及臨證經驗研究課題就都借助了個人深度訪談方法。

2.2 定量研究法 在定量研究中主要有試驗性研究和觀察性研究。

2.2.1 試驗性研究 在中醫(yī)學領域中的試驗性研究，經過半個世紀的科研實踐，已經從病例自身前后對照試驗方法逐漸過渡到了多中心、平行、設盲、分層、隨機、對照，從單純的臨床試驗轉變?yōu)榕R床研究、實驗研究相結合，從以治愈率、好轉率為評價指標轉變?yōu)榻K點事件、替代指標、證候療效、生存質量、藥物安全性等綜合性評價指標。2011年8月16日，國際權威醫(yī)學期刊 《內科學年鑒》（Ann Intern Med）刊登了王辰教授領銜，國內11家醫(yī)院參與完成關于奧司他韋和傳統(tǒng)中藥湯劑（麻杏石甘湯和銀翹散加減方）治療新型甲型H1N1流感（甲流）的臨床研究所獲得的科研成果。該文是中國大陸地區(qū)采用隨機對照試驗方法評價中藥湯劑的第一篇刊載在國際著名SCI期刊論文，標志著國際學術界對中醫(yī)藥學研究的認可[4]。當然，也有學者指出隨機雙盲安慰劑對照研究對于中醫(yī)藥干預這類由多個因素構成的復雜性干預或特異性療效不明確的干預并不是十分適合；過于嚴格的納入和排除標準，使試驗在一些理想化的、高度選擇的基礎上，使結果普適性和推廣性不足；雙盲設計與安慰劑對照在實際操作時還存在困難和一些倫理學的問題；在評價具有人文背景的傳統(tǒng)醫(yī)學治療時存在方法學上的限制[5-6]。

2.2.2 觀察性研究 包括描述性研究、橫斷面研究、隊列研究等。描述性研究中頻數(shù)統(tǒng)計分析方法是在名老中醫(yī)經驗傳承研究中應用最為普遍的方法，雖然其比較簡單，但對于病、證、癥、藥的分布規(guī)律研究依然有較大意義，同時也是為更復雜的分析提供數(shù)據(jù)分布情況和處理依據(jù)的重要手段。如葉丹采用臨床流行病學的描述性研究中頻數(shù)分析的方法對朱建貴主任醫(yī)師的老年科門診患者1392診次進行了分析，歸納八類脾腎主要證候，分析各證候所對應的常見癥狀、方劑及中藥的使用頻率，以了解老年病的臨床表現(xiàn)特點及名老中醫(yī)的認識規(guī)律[7]。

2.3 基于機器學習、數(shù)據(jù)挖掘、現(xiàn)代數(shù)理技術 這些方法的使用促進了名老中醫(yī)臨床診療經驗研究思路與方法從中醫(yī)“經驗”向“知識”的轉化，成為近十余年的研究熱點和傳承名老中醫(yī)臨床經驗研究的重要方法之一。如李玲等運用數(shù)據(jù)挖掘技術對國醫(yī)大師周仲瑛教授診治類風濕關節(jié)炎的臨證經驗及其學術思想進行探討，運用頻數(shù)法、因子分析和關聯(lián)規(guī)則等方法，統(tǒng)計出類風濕性關節(jié)炎主要證候14個，臨床常用藥物76個，藥物核心方組合8個及主要病機與相關藥物之間的聯(lián)系，結合周仲瑛教授的臨證經驗對挖掘結果進行分析“歸納”總結，得出結果與臨床實際相符[8]。但需要注意的是，數(shù)據(jù)挖掘有可能只是研究案例的基數(shù)量大，并不代表所集的數(shù)據(jù)覆蓋面全，質量高，而且單純依靠數(shù)據(jù)分析技術繼承臨床診療有一定局限性，需要名老中醫(yī)的認同。

目前比較完善的中醫(yī)經驗傳承信息和數(shù)據(jù)技術平臺有北京中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院中醫(yī)學信息研究室研制的醫(yī)案數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)和中醫(yī)處方智能分析系統(tǒng)（CPIAS）及中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院研制的名老中醫(yī)臨床信息采集系統(tǒng)，還有中國中醫(yī)科學院中藥研究所與中國科學院自動化研究所聯(lián)合開發(fā)的中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng) （Traditional Chinese Medicine Inheritance Support System）軟件。中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)圍繞中醫(yī)藥繼承、發(fā)展、傳播和創(chuàng)新4個核心問題，采用人工智能、數(shù)據(jù)挖掘、網絡科學等學科的方法和技術，結合中醫(yī)藥特點，分別構建面向臨床數(shù)據(jù)的中醫(yī)診療信息采集模塊、面向中醫(yī)藥本體的知識管理和服務模塊以及面向傳承創(chuàng)新的隱性知識挖掘模塊等幾大功能模塊，解決了中醫(yī)傳承過程中的數(shù)據(jù)管理、分析等關鍵問題。該系統(tǒng)是計算機科學和中醫(yī)藥學的有機結合，它以智能信息處理方面的研究成果為支撐，遵循基于臨床數(shù)據(jù)的循證傳承理念，圍繞名老中醫(yī)學術思想總結和經驗傳承，實現(xiàn)了疾病信息、證候信息、中藥信息、方劑信息、醫(yī)案及其相關信息的管理、檢索、分析等功能，在中醫(yī)臨床經驗傳承與學習、新藥研發(fā)等領域具有重要的應用價值。

3 結語

在名老中醫(yī)的學術思想和臨床經驗傳承研究中必須認識到，中醫(yī)藥是一種復雜干預，在辨證論治的過程中，有許多環(huán)節(jié)都在起作用，在中醫(yī)診療過程中，包括特異性治療和非特異性治療。特異性治療是指在中醫(yī)辨證論治指導下開具的處方或者針刺，非特異性治療是指診療過程中多環(huán)節(jié)、分階段、不同措施的干預，包括建立良好的醫(yī)患關系，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，進行望、聞、問、切的信息采集和交流，提供生活方式的干預等。患者獲得的治療效果或良好體驗是上述諸多因素的共同組合[3]。中醫(yī)起源于中國古代哲學，扎根于中國傳統(tǒng)文化，對中醫(yī)藥的理解和認識，不能僅僅局限于科學層面，還包含著許多哲學層面的內容。有研究者對中醫(yī)師和患者的訪談和觀察中醫(yī)師診治患者的過程，發(fā)現(xiàn)良好的醫(yī)患關系不僅可以提高患者對于治療的依從性，提高療效，更可以影響患者的心理精神狀態(tài)，從而可能引起一系列復雜的生物反應，產生一定的治療效應。許多醫(yī)生和患者對這一點也深表認同。當前國際上越來越多的學者關注醫(yī)患交流本身起到的治療作用，尤其受更多人文因素和傳統(tǒng)影響的補充替代醫(yī)學 （complementary alternative medicine），針對此問題，有學者開展了定性訪談探索醫(yī)患關系與療效的關系，已經肯定了醫(yī)患關系的治療作用[9]，其實也與中醫(yī)的內傷七情致病，采用情志治療有相似之處，也與社會－心理－生物醫(yī)學模式相一致。

綜上所述，如何完成好傳承名老中醫(yī)學術思想和臨證經驗是非常復雜和困難的。單一的研究方法，如只采用定性研究、數(shù)據(jù)挖掘等方法存在不能全面真實地反映和傳承名老中醫(yī)學術經驗等不足。為彌補不足，我們可能需要認識和明白以下兩個重要內容，首先，中醫(yī)藥診療對象是患病的人，屬于一個復雜問題，包括病患的自覺和不自覺癥狀、體征、心理感受等；其次，中醫(yī)藥治療又是一個復雜干預，具有治療作用的不僅僅是中藥處方或針灸，還包括良好的醫(yī)患關系、對病患的情志調理和心理支持等。因此，為了更好地傳承名老中醫(yī)學術思想和臨證經驗，將來可以考慮通過定量研究與定性研究相結合:利用當代信息技術加強中醫(yī)臨床信息管理、數(shù)據(jù)深度挖掘與利用，借助集“數(shù)據(jù)錄入－管理－查詢－分析－可視化展示”等功能為一體的基于個性化需求的自助式輔助中醫(yī)傳承的軟件；在定量研究基礎上，結合定性研究法，如對名老中醫(yī)的個人訪談，對挖掘的結果做出審核，彌補定量研究不能研究不可量化因素的缺陷；而對病患的個體化深入訪談，從患者角度證實復雜干預要素的組成和由其帶來的體驗，以及依從性的判定，因為患者對診療過程的體驗和態(tài)度是評價中醫(yī)藥療效的關鍵。通過以上方法綜合運用來實現(xiàn)對名老中醫(yī)學術思想和臨床經驗的全面?zhèn)鞒小?/p>

[1] 王映輝，姜在暘，閆英杰．基于信息和數(shù)據(jù)挖掘技術的名老中醫(yī)臨床診療經驗研究思路．世界科學技術，2005，7（1）：98

[2] 徐春波，郝威威，顧曉靜，等．名老中醫(yī)臨床經驗與學術思想的傳承研究．世界中醫(yī)藥，2010，5（4）：298

[3] 劉建平．定性研究與循證醫(yī)學．中國中西醫(yī)結合雜志，2008，28（2）：165

[4] Wang C，Cao B，Liu QQ，et al.Oseltamivir Compared With the Chinese Traditional Therapy Maxingshigen-Yinqiaosan in the Treatment of H1N1 Influenza：A Randomized Trial．Ann Intern Med，2011，155（4）：217

[5] Kaptchuk T J．Powerful placebo：the dark side of the randomized controlled trial．Lancet，1998，351：1722

[6] 劉建平．定量與定性研究方法相結合的中醫(yī)臨床療效評價模式．中國中西醫(yī)結合雜志，2011，31（5）：581

[7] 葉丹．朱建貴教授從脾腎論治老年病的研究．北京：中國中醫(yī)科學院，2009（11）：18

[8] 李玲，周學平，李國春，等．運用數(shù)據(jù)挖掘技術探討周仲瑛教授診療類風濕性關節(jié)炎經驗．中國中西醫(yī)結合雜志，2013，33（12）：1705

[9] Churchill R.L，and Schenck D.Healing Skills for Medical Practice．Ann Intern Med，2008，149：720

編輯：傅如海

R2-06

A

1672-397X（2015）08-0018-03

王靜（1979—），女，博士研究生，副主任中醫(yī)師，講師，研究方向：中醫(yī)婦科學、名老中醫(yī)經驗傳承研究。jingsophie@vip.sina.com

2015-03-24