★　熊小晶

(江西中醫(yī)藥大學(xué)2012級碩士研究生　南昌 330006)

劉良徛運(yùn)用柴胡桂枝湯治療疑難發(fā)熱1例

★熊小晶

(江西中醫(yī)藥大學(xué)2012級碩士研究生南昌 330006)

摘要：隨著人們生活方式的變化，疑難發(fā)熱的病人越來越多，西醫(yī)治療這類疾病尚無良策。而中藥(特別是柴胡桂枝湯)顯現(xiàn)出其獨(dú)特的療效。本文力求通過分析柴胡桂枝湯治療疑難發(fā)熱病例，以期為臨床治療疑難發(fā)熱提供借鑒。 1病例

關(guān)鍵詞：劉良徛；柴胡桂枝湯；疑難發(fā)熱

柴胡桂枝湯出自《傷寒論》第146條“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，肢節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之?！痹接刹窈?、桂枝、白芍、黃芩、半夏、炙甘草、生姜、大棗組成。本方取小柴胡湯、桂枝湯各半量合劑而成。用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)、解肌辛散、以解太陽之表；用小柴胡湯和解少陽、暢達(dá)樞機(jī)，以治半表半里，以達(dá)表里同治之效[1]。臨床表現(xiàn)：身熱惡風(fēng)，四肢關(guān)節(jié)酸痛，脅下滿，欲嘔，自汗，脈浮弦。后世醫(yī)家靈活運(yùn)用此方，將其用于治療消化潰瘍、慢性胃炎、冠心病心絞痛、病毒性感染發(fā)熱、神經(jīng)衰弱癥等病，取得一定療效。吾師劉良徛教授善用此方治療疑難發(fā)熱，屢用屢效。現(xiàn)報(bào)道1例如下。

患者毛某，女，64歲，于2013年12月11日出現(xiàn)間歇性發(fā)熱，發(fā)熱期與無發(fā)熱期交替出現(xiàn)，時(shí)長無規(guī)律，體溫多在38℃～38.7℃之間波動，多次就診于當(dāng)?shù)卦\所，予抗感染(具體藥物不詳)治療，發(fā)熱仍間歇出現(xiàn)。遂于2013年12月21日就診于某省直三甲醫(yī)院呼吸二科，入院癥見：惡寒，發(fā)熱，測體溫38.4℃，頭痛，四肢關(guān)節(jié)酸痛，全身乏力明顯，腹脹，腹痛，無惡心欲吐，食欲﹑精神﹑睡眠差。輔助檢查：肺部CT示：1.右肺中下葉及左肺內(nèi)條片影，擬為感染；2.縱隔內(nèi)多發(fā)稍腫大淋巴結(jié)；3.心包及雙側(cè)胸膜增厚。血常規(guī)示：WBC 8.88×109/L NE 69.7%；降鈣素原﹑腫瘤四項(xiàng)﹑血培養(yǎng)等均未見明顯異常。入院后給予“亞胺培南西司他汀﹑替考拉寧﹑甲強(qiáng)龍”抗感染及“達(dá)菲”抗病毒等治療。至12月26日，復(fù)查血象：WBC 12.18×109/L NE 86.3% CRP 21mg/L，骨髓組織活檢示：粒系﹑紅系﹑巨核系增生，癥狀未見改善，仍有發(fā)熱，測體溫38.7℃，無奈出院。于2013年12月30就診于江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸科。入院癥見：患者惡寒，發(fā)熱，測體溫38.5℃，全身酸痛，乏力，口干不欲飲，腹脹，無鼻塞流涕，無咳嗽咳痰，無汗出，無心慌，無胸痛及咯血，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，雙下肢無浮腫，食納可，夜寐一般，小便量少，有灼熱感，大便4日未解，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈浮滑數(shù)。劉師方擬柴胡桂枝湯加減：柴胡30g，桂枝10g，黃芩10g，半夏10g，白芍10g，炙甘草10g，生姜3片，大棗6枚，蒼術(shù)10g，厚皮10g，陳皮10g。

服藥3劑后精神好轉(zhuǎn)，體溫最高37.7℃，無惡寒，少量汗出，全身酸痛，乏力，無咳嗽咳痰，食納可，夜寐一般，小便量增多，大便已解，舌質(zhì)暗，苔黃膩，脈滑。守上方加藿香、佩蘭各10g加重化濕力度。

服藥3劑后，無發(fā)熱，無明顯出汗，精神明顯好轉(zhuǎn)。病愈出院，未再復(fù)發(fā)。

2討論

從西醫(yī)論，患者發(fā)燒多年，多次就診于各大醫(yī)院，并已行骨穿、免疫、腫瘤等方面檢查，基本可以排除腫瘤、免疫、血液系統(tǒng)等重大疾病。結(jié)合血常規(guī)及肺部CT，如若考慮肺部感染引起的發(fā)熱，然先后于各大醫(yī)院經(jīng)抗感染治療，病情未見好轉(zhuǎn)；若因感染控制欠佳引起的長期發(fā)熱，其血培養(yǎng)等可找到致病菌，且常致感染性休克等，遂感染暫不作為第一診斷。在尚未明確病因前，西醫(yī)僅僅只能經(jīng)驗(yàn)性用藥，行抗感染治療，并與營養(yǎng)支持對癥治療，對于治療此病人，縱吾師從醫(yī)幾十載，醫(yī)術(shù)精湛，從西醫(yī)論終無從下手也。

從中醫(yī)論，吾師考慮患者外感寒濕，遷延日久，外證未解，進(jìn)而生內(nèi)熱，濕熱在體內(nèi)遷延難愈。濕性粘滯，則全身酸痛，乏力；濕熱阻遏氣機(jī)，津液不能上承，故口干不欲飲；外感寒邪，則無汗出；濕熱之邪下移膀胱，故小便量少，有灼熱感；舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈浮滑數(shù)，均為外有表，內(nèi)有濕熱郁滯、使少陽樞機(jī)不利之象。本方取小柴胡湯、桂枝湯各半量合劑而成，方中小柴胡湯寒溫并用，攻補(bǔ)兼施，升降協(xié)調(diào)。外證得之，重在和解少陽，疏散邪熱；內(nèi)證得之，還有疏利三焦、調(diào)達(dá)上下、宣通內(nèi)外、運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)之效。用柴胡、黃芩寒涼祛邪，同時(shí)配半夏、生姜辛溫之品；在清散祛邪的同時(shí)配以甘草、大棗等甘平藥益氣養(yǎng)營，扶助正氣；柴胡、黃芩雖同祛邪，但寓一表一里、一升一降雙解之義，柴胡、黃芩升降相配，合黃芩、半夏辛開苦降，共調(diào)氣機(jī)之逆亂。桂枝湯外證得之，重在調(diào)和營衛(wèi)，解肌祛風(fēng)；又因肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營，故內(nèi)證得之，還有調(diào)和氣血、調(diào)理陰陽之功。既有和解作用，又有調(diào)和功效。桂枝辛溫、發(fā)散衛(wèi)表風(fēng)寒之邪；芍藥酸寒，收斂營陰之液。方中生姜、大棗一助桂枝散邪，一助芍藥養(yǎng)正；甘草甘平，配桂枝則辛甘通陽，配芍藥則酸甘化陰。作為調(diào)和方，則桂枝以辛溫通陽氣見長，芍藥酸寒養(yǎng)血為功，生姜、大棗、甘草各助通陽、養(yǎng)陰之效。原方加蒼術(shù)、厚樸增強(qiáng)燥濕之力?，F(xiàn)代人多食肥甘厚膩之品，易內(nèi)生濕熱；且發(fā)熱多經(jīng)靜滴治療，水濕內(nèi)聚；加之氣候因素，臨床單純外感發(fā)熱少見，疑難發(fā)熱，遷延難愈，半表半里癥也多見[2]。故臨床上發(fā)熱遷延難愈者，應(yīng)多方面考慮，再結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，辨證論治，施以方藥。

參照本案，中醫(yī)在治療不明原因發(fā)熱上，較西醫(yī)有明顯優(yōu)勢。臨床上疑難發(fā)熱病人，不可一味使用抗生素。當(dāng)從中醫(yī)論治，縱病情復(fù)雜多變，只需分析病機(jī)，辨證無誤，即可顯效。而從西醫(yī)如何解釋此中機(jī)理，有待進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)

[1]周天寒．郭子光應(yīng)用經(jīng)方驗(yàn)案[J].實(shí)用中醫(yī)藥雜志，1994(1)：

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[2]宋高峰．伍炳彩治療疑難發(fā)熱的臨床經(jīng)驗(yàn)[J].湖北中醫(yī)雜志，2009，31(2)：24．

收稿日期：(2014-09-14)編輯：薛鐵瑛

中圖分類號：R254.1

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B