★ 鄒國輝 黃小燕 曹浪 李菲 鄧常清＊＊＊ (.湖南中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院 長沙408;.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科 南昌330006)

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是冠心病治療領(lǐng)域的重大突破。但介入治療潛在的諸多問題，如支架內(nèi)再狹窄(ISR)就是目前制約介入治療遠(yuǎn)期發(fā)展的重要因素，也是諸多臨床醫(yī)師和研究學(xué)者充分關(guān)注的課題?，F(xiàn)代諸多根據(jù)介入治療相關(guān)的并發(fā)癥及其機(jī)制研究證實(shí)，炎癥反應(yīng)是血管內(nèi)再狹窄發(fā)生的核心機(jī)制之一，且作為主要研究因素備受關(guān)注。因此，我們推論，從抗炎的角度篩選有效中藥對(duì)炎癥反應(yīng)網(wǎng)絡(luò)中的一些關(guān)鍵因素進(jìn)行有效干預(yù)，可達(dá)到連鎖反應(yīng)的效果，被認(rèn)為可能是PCI術(shù)后ISR治療的有效途徑。但就目前針對(duì)抗炎治療的有效西藥與技術(shù)的開發(fā)研制依舊不盡如人意，所以研究者將目光轉(zhuǎn)向了具有多靶點(diǎn)治療，可根據(jù)病因辨證論治的中醫(yī)藥研究，爭(zhēng)取開創(chuàng)PCI術(shù)后ISR治療的新局面。中醫(yī)藥對(duì)PCI及其術(shù)后ISR的研究較晚，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)將PCI術(shù)后ISR主要?dú)w入“胸痹、心痛”范疇論治。諸多研究揭示PCI術(shù)后再狹窄機(jī)理的中醫(yī)證素要點(diǎn)、中醫(yī)藥治療的作用機(jī)制及有效方藥，顯示中醫(yī)藥治療干預(yù)ISR的廣闊前景。

1 中醫(yī)學(xué)病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

支架內(nèi)再狹窄，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其病位在心之脈絡(luò)，PCI術(shù)后炎癥反應(yīng)類似于中醫(yī)“毒邪侵襲”概念，因毒邪致氣機(jī)功能失調(diào)，臟腑虛損，形成痰凝血瘀之癥。毒邪、痰濁、血瘀相互為用，損壞脈管，血脈凝痹，而至狹窄，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。

1.1 毒邪學(xué)說 毒邪致胸痹病的內(nèi)容早在內(nèi)經(jīng)中就有記載?，F(xiàn)代研究證實(shí)，毒邪與炎癥密切相關(guān)。血管再狹窄過程中炎癥瀑布級(jí)聯(lián)反應(yīng)等同于毒邪致病反應(yīng)。從中醫(yī)學(xué)的角度來講，毒有蘊(yùn)積不解，遷延難愈的特點(diǎn)，或兼夾瘀血、痰飲、積滯等病理產(chǎn)物，凝聚作用于脈道，致脈道不利，血脈凝痹，而至狹窄，損傷臟腑導(dǎo)致病情加重。

這就是血管再狹窄的中醫(yī)證候動(dòng)態(tài)演變規(guī)律。我們認(rèn)為，“毒瘀互結(jié)”是血管再狹窄的中醫(yī)發(fā)病關(guān)鍵，毒瘀搏擊于脈絡(luò)，絡(luò)脈瘀阻，影響氣血運(yùn)行，發(fā)生胸痹心痛［1］。

1.2 血瘀學(xué)說 PCI術(shù)后ISR的中醫(yī)藥研究始于上世紀(jì)90年代。陳可冀院士認(rèn)為PCI術(shù)后ISR在中醫(yī)學(xué)屬“血瘀證”范疇，如胸痹心痛證型中“心脈痹阻”“心脈不通”，病機(jī)是機(jī)械性、外源性損傷血管內(nèi)膜所致瘀血阻滯于血脈。因此，血瘀乃PCI術(shù)后ISR最基本的病機(jī)。同時(shí)，機(jī)械性、外源性損傷血管內(nèi)膜也致炎癥反應(yīng)，釋放炎癥因子，由于炎癥因子釋放會(huì)致毒，進(jìn)而影響臟腑氣機(jī)功能失調(diào)，血滯聚集血脈而為瘀。因此，血脈瘀阻貫穿于胸痹心痛發(fā)生發(fā)展的全過程，宜采用活血化瘀法“通絡(luò)”治療，預(yù)防再狹窄。徐浩等［2］認(rèn)為血瘀程度與冠脈病變復(fù)雜程度呈正相關(guān)性，指出血瘀證是影響ISR發(fā)生與否的重要因素。因此，血瘀學(xué)說為中醫(yī)藥防治ISR開辟了一個(gè)新視角。

1.3 痰瘀學(xué)說 再狹窄是中醫(yī)學(xué)“脈絡(luò)瘀阻”概念，支架損傷血管，造成內(nèi)膜增生又類比中醫(yī)“痰”的概念，故ISR的發(fā)生發(fā)展就是中醫(yī)痰瘀互結(jié)動(dòng)態(tài)演變的證候疾病。該類疾病一般病程較長，痰、瘀、毒日久釀成痰濁、痰瘀、毒濁、瘀濁、毒瘀，可損壞脈管，血脈凝痹，形成狹窄，尤其當(dāng)三者相互膠結(jié)、相互為用，脈管壅塞更為突出，對(duì)脈管的影響進(jìn)一步加劇，最終導(dǎo)致再狹窄的發(fā)生。痰濁、瘀血常常是相兼為病，交互為患，致病情纏綿難愈?！梆鲅染茫癁樘邓笔枪湃藢?duì)痰瘀互結(jié)為患的高度概括?，F(xiàn)代研究證實(shí)痰瘀互結(jié)是炎癥的基本病理特征。張文高等［3］認(rèn)為“氣陰兩虛、血瘀痰阻”是心痛與PCI術(shù)后ISR二者共有病機(jī)，而PCI術(shù)后ISR患者常表現(xiàn)為胸悶、心悸的血瘀征象，舌質(zhì)暗紅，苔膩等痰瘀互結(jié)征象。痰濁、血瘀等病理特點(diǎn)在冠心病及其并發(fā)癥病程中越來受到重視，成為不可忽視的因素。因此，臨床應(yīng)確立“益氣養(yǎng)陰、活血祛瘀、化痰通脈”為基本法則治療支架內(nèi)再狹窄。

2 中醫(yī)藥辨證治療

痰瘀、毒邪參與了冠心病PCI術(shù)后再狹窄的炎癥反應(yīng)進(jìn)程，因此清熱解毒、祛瘀化痰始終貫穿于防治再狹窄之中。

2.1 從毒、瘀論治 ISR是“毒瘀互結(jié)于內(nèi)”所致，是為毒邪致病，脈絡(luò)瘀阻。PCI術(shù)后機(jī)械性損傷血管致內(nèi)膜增生的病理反應(yīng)與胸痹心痛的“心脈痹阻”證型，在病機(jī)認(rèn)識(shí)上有異曲同工之妙，皆屬于“瘀血”所致。治療應(yīng)以“內(nèi)生毒邪”或稱之為“炎癥反應(yīng)”為切入點(diǎn)，確立解毒活血為法則，揭示中藥干預(yù)PCI術(shù)后炎癥反應(yīng)網(wǎng)絡(luò)的作用機(jī)制，從而達(dá)到防治IRS的目的。諸多研究證實(shí)解毒活血法防治IRS的有效性。學(xué)者運(yùn)用由大蒜、水蛭、大黃組成的安替瑞絲方治療PCI術(shù)后患者，發(fā)現(xiàn)該藥能顯著改善患者心絞痛癥狀，降低復(fù)發(fā)率，進(jìn)一步提示該藥可作用于再狹窄的發(fā)生［4］。ISR乃綜合因素作用為患，但瘀血形成致脈絡(luò)阻滯被認(rèn)為是絡(luò)病形成的病理基礎(chǔ)，因此活血化瘀應(yīng)貫穿于IRS治療全過程。以中醫(yī)學(xué)“血瘀理論”“絡(luò)病理論”為基礎(chǔ)，對(duì)PCI術(shù)后ISR的發(fā)病機(jī)制及中醫(yī)藥干預(yù)等問題加以探討，突顯中醫(yī)藥標(biāo)本兼治、辨證論治的優(yōu)勢(shì)所在。徐浩等［2］提出ISR的形成與血瘀證有密切關(guān)系，主張以活血化瘀治療，并探討了血府逐瘀湯及芎芍膠囊防治ISR的有效性。我們?cè)谂R床中發(fā)現(xiàn)，對(duì)瘀血的調(diào)理治療，已經(jīng)取得較為確切的療效，比如通心絡(luò)膠囊、銀杏葉滴丸等，有的病人一周即緩解，而瘀血較重者，堅(jiān)持服用較長時(shí)間亦可緩解。可見，從瘀論治冠心病具有較為重要的臨床意義。

2.2 從痰論治 “胸痹”屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，臟腑虛損為本，痰濁血瘀為標(biāo)。支架術(shù)后疾病的產(chǎn)生實(shí)為邪氣侵襲臟腑，致津液氣血運(yùn)行受阻，痰瘀互結(jié)于脈道所致。之所以發(fā)生再狹窄，是因?yàn)樾皩?shí)正虛不能徹底清除病理產(chǎn)物，而致痰瘀痹阻心絡(luò)，故其治療根本應(yīng)為“祛邪”，邪去則正安。故建立“益氣活血、化痰通脈”為法則治療PCI術(shù)后ISR。丁邦晗等［5］研究發(fā)現(xiàn)再狹窄患者的痰濁證候較無再狹窄患者明顯，提示津液凝聚、痰濁為患可能是中醫(yī)認(rèn)識(shí)PCI術(shù)后ISR的關(guān)鍵病機(jī)。我們?cè)谂R床中運(yùn)用祛痰法，如用溫膽湯或?qū)禍訙p運(yùn)用于臨床，收到一定效果。但需要指出的是，祛痰療程比較長，往往需要一月甚至兩、三個(gè)月的時(shí)間，需要與患者耐心溝通，提高依從性。

2.3 從虛、瘀論治 PCI術(shù)影響機(jī)體內(nèi)環(huán)境，損傷血管，臟腑虛損為患，影響氣血津液運(yùn)行，加之“瘀血不去，新血不生”，進(jìn)一步加重血瘀，導(dǎo)致管腔狹窄加劇。結(jié)合眾多學(xué)者研究分析，我們認(rèn)為，“氣虛血瘀”是大多數(shù)PCI術(shù)后ISR發(fā)生發(fā)展的病機(jī)演變關(guān)鍵。聶恒浩等［6］通過中醫(yī)對(duì)ISR的病因病機(jī)分析，結(jié)合益氣活血化瘀的中藥預(yù)防冠脈成形術(shù)后再狹窄的實(shí)驗(yàn)及臨床研究，總結(jié)了中藥在預(yù)防再狹窄方面，具有抑制血小板聚集、防止血栓形成、減輕血管重塑的作用。因氣虛血瘀致PCI術(shù)ISR產(chǎn)生，我們提出治療以活血化瘀為主，輔以扶正。中醫(yī)藥治療通過多途徑、多靶點(diǎn)的整合作用而起效，所以采用中醫(yī)藥預(yù)防冠脈成形術(shù)后再狹窄具有很大優(yōu)勢(shì)。我們?cè)谂R床中觀察到氣虛與血瘀往往相互為患，益氣活血中藥在臨床中頗有良效。如生黃芪補(bǔ)氣升陽而不滯，川芎活血行氣，乃“血中氣藥”，丹參活血化瘀，有“一味丹參散，功同四物湯”之說等。

2.4 從虛、熱、毒、瘀論治 《素同·陰陽應(yīng)象大論》曰:治病必求于本。正確認(rèn)識(shí)虛、瘀、熱、毒證候要素在ISR發(fā)生發(fā)展過程中的作用，完善和豐富病機(jī)理論，兼顧標(biāo)本，辨明緩急，提高臨床療效，有助于防治再狹窄。臨床中觀察到炎癥反應(yīng)以熱毒、痰瘀等形式貫穿于PCI術(shù)后再狹窄的發(fā)生發(fā)展過程中，胸痹為本虛標(biāo)實(shí)之證，不可一味攻伐，治療中應(yīng)辨明邪正虛實(shí)，標(biāo)本兼治。臨床實(shí)踐中，應(yīng)處理好補(bǔ)虛與祛邪的關(guān)系，使補(bǔ)而不滯，解毒邪、祛痰瘀而不傷正，使脈道通暢，改善再狹窄狀態(tài)。PCI術(shù)后ISR病因病機(jī)同時(shí)伴見虛、瘀、熱、毒者，應(yīng)標(biāo)本兼治，確立“扶正祛邪”治則。結(jié)合相關(guān)研究，我們推論ISR是以正氣虛弱，毒瘀阻絡(luò)為主要病理特點(diǎn)的病變，可確立益氣活血解毒法為治療本病的主要方法。臨床中依據(jù)患者PCI術(shù)后時(shí)間分階段治療:首先在PCI術(shù)后0～3個(gè)月中，主要針對(duì)PCI術(shù)后血管內(nèi)膜損傷而引起早期(急性及亞急性)血栓形成及局部炎性因子活躍，炎癥反應(yīng)較劇烈等機(jī)理，綜合本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)因素，治以清熱解毒、涼血活血;其次在PCI術(shù)后3個(gè)月以上，主要針對(duì)慢性炎癥所致內(nèi)膜增生及再狹窄，考慮患者正氣不足等本虛體征開始出現(xiàn)，治則予以益氣活血、清熱涼血為大法。解毒活血法防治血管再狹窄的作用受到了廣泛關(guān)注。研究認(rèn)為立活血化瘀、清熱解毒為法，對(duì)中醫(yī)藥干預(yù)炎癥反應(yīng)、預(yù)防治療ISR疾病的機(jī)理具有一定的研究價(jià)值。通過學(xué)習(xí)以上文獻(xiàn)，我們以“毒瘀互結(jié)”是血管再狹窄的主要病機(jī)為指導(dǎo)，運(yùn)用自擬的解毒活血方治療冠心病介入后心絞痛患者獲得比較肯定的療效，改善了一些患者支架術(shù)后臨床不適癥狀，大大緩解了患者的身體痛苦和心理壓力。

3 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)作用機(jī)理研究及中醫(yī)藥干預(yù)措施

3.1 抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖 血管平滑肌細(xì)胞(VSMC)增殖和移行是ISR產(chǎn)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是血管新生的主要因素。支架引起血管內(nèi)膜損傷，引發(fā)初始炎癥反應(yīng)，VSMC遷移和增殖，從而引起血管內(nèi)膜增生，形成再狹窄。炎癥表達(dá)亢進(jìn)，激活、毒害組織細(xì)胞，加之異物的存在，對(duì)血管壁反復(fù)、持續(xù)的慢性刺激，形成慢性炎癥，即非可控炎癥。

我們推論，對(duì)炎癥因子的表達(dá)進(jìn)行有效的介導(dǎo)，調(diào)節(jié)炎癥因子釋放，從而抑制VSMC增殖和移行，是減少PCI術(shù)后ISR發(fā)生的有效途徑，而中藥能干預(yù)VSMC增殖過程中參與的諸多因素，如直接抑制VSMC增殖、對(duì)細(xì)胞因子和生長因子的調(diào)節(jié)及抗凝作用等等。吳露等［7］研究證明使用補(bǔ)陽還五湯提取物可顯著抑制VSMC增殖，主要表現(xiàn)為抑制炎癥細(xì)胞的粘附和遷移趨化性能。血府逐瘀湯具有活血化瘀、養(yǎng)血通絡(luò)功效，能改善微循環(huán)、舒張血管、調(diào)節(jié)凝血和抗凝系統(tǒng)、防止血栓形成及抑制結(jié)締組織增生等作用，可直接抑制VSMC的增殖。內(nèi)皮細(xì)胞損傷是ISR的始動(dòng)因素，由此所造成的一系列的病理變化均能導(dǎo)致VSMC增殖移行。研究證實(shí)［8］絞股藍(lán)總皂甙通過促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞(EC)合成(釋放)一氧化氮(NO)抑制VSMC增殖?；钛鏊幍目鼓饔糜绊懚鄠€(gè)環(huán)節(jié)，如丹參、益母草對(duì)凝血過程中凝血活酶的形成、纖維蛋白的形成均有作用。

3.2 抑制炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng) PCI術(shù)中支架植入后立即引起機(jī)體代償反應(yīng)，即局部炎癥反應(yīng)。研究表明支架植入后10～15 min，在其局部血管可以觀察到白細(xì)胞募集［9］，白細(xì)胞、血小板和被損傷的冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞可發(fā)生一系列功能和結(jié)構(gòu)改變，隨后導(dǎo)致局部炎癥產(chǎn)生，細(xì)胞表面多種炎癥因子活躍，炎性標(biāo)記物升高，可作為啟動(dòng)炎癥瀑布的早期標(biāo)志物，隨即可誘發(fā)全身的炎癥反應(yīng)，使得炎癥效應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大。包括初始性和繼發(fā)性炎癥反應(yīng)，類似中醫(yī)證候演變的動(dòng)態(tài)變化。

我們推論，從抗炎的角度篩選有效中藥對(duì)炎癥反應(yīng)網(wǎng)絡(luò)如誘因、介質(zhì)、粘附因子等進(jìn)行有效干預(yù)，達(dá)到連鎖反應(yīng)的效果，可作為干預(yù)ISR疾病重要的切入點(diǎn)和具有較大潛力的研究方向之一。研究證實(shí)具有活血化瘀、清熱解毒功效的中藥復(fù)方對(duì)炎癥反應(yīng)有一定作用;研究也證實(shí)四妙勇安湯能抑制PCI術(shù)后炎癥反應(yīng)，對(duì)于急性冠脈綜合征有較好療效。毛麗娜［10］觀察三黃瀉心湯和二陳湯加減化裁而來的清熱解毒祛痰中藥(黃芩15g，黃連8g，半夏10g，陳皮10g，茯苓20g)治療冠心病療效，發(fā)現(xiàn)患者血脂及C-反應(yīng)蛋白(CRP)水平明顯下降。同時(shí)，我們應(yīng)對(duì)已經(jīng)形成的病理斑塊進(jìn)行藥物調(diào)控，預(yù)防進(jìn)一步擴(kuò)大造成相關(guān)破壞。

3.3 對(duì)抗炎性不良事件 冠狀動(dòng)脈介入技術(shù)的產(chǎn)生使得我們重點(diǎn)關(guān)注解決冠心病管腔狹窄程度，一定意義上解決了血管狹窄及規(guī)定時(shí)間內(nèi)的血管事件問題，但隨之而來的問題是，我們忽略了硬化的斑塊由原來的穩(wěn)定狀態(tài)變成不穩(wěn)定狀態(tài)，而造成急性心血管事件最重要的病理基礎(chǔ)恰恰是這種不穩(wěn)定斑塊，我們也稱之為易損斑塊。其中炎癥反應(yīng)與AS斑塊不穩(wěn)定及斑塊破裂密切相關(guān)。就長遠(yuǎn)效果來看，PCI無法阻斷動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，進(jìn)而減少心血管事件發(fā)生。另外臨床隨訪發(fā)現(xiàn)，支架術(shù)后數(shù)分鐘或數(shù)天內(nèi)炎癥反應(yīng)標(biāo)志物持續(xù)升高的患者，發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)更高。這一與炎性機(jī)制密切相關(guān)的不良事件的產(chǎn)生，值得我們深思并迫切要求我們尋求有效方法和措施進(jìn)行干預(yù)。

中醫(yī)藥參與干預(yù)抗炎機(jī)制的發(fā)生，改善臨床癥狀，大大減輕病患的痛苦，提高生存質(zhì)量。眾多關(guān)于中醫(yī)藥防治ISR的研究證實(shí)了臨床療效，凸顯了中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢(shì)。活血化瘀方藥已成為中醫(yī)藥治療冠心病最主要的方法，如和血中藥丹參、赤芍;活血中藥川芎、三七及破血中藥桃仁、酒大黃，具有調(diào)脂、擴(kuò)冠、改善循環(huán)，從而達(dá)到穩(wěn)定斑塊的作用。

研究領(lǐng)域有從“痰瘀蘊(yùn)毒”［11］“熱毒”［12］論治急性心血管事件的報(bào)道。諸多研究也表明不同活血藥可作用于AS發(fā)生的不同環(huán)節(jié)，穩(wěn)定斑塊作用亦有所差別，阻斷炎癥反應(yīng)，減少事件發(fā)生，提示活血解毒藥可能具有潛在的“抗炎、穩(wěn)定斑塊”的功效，體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療的特色和優(yōu)勢(shì)，也提醒我們?nèi)缒芙Y(jié)合“毒”“瘀”“痰”的發(fā)展演變規(guī)律，早期識(shí)別高危患者，進(jìn)行有效的干預(yù)，對(duì)于防治急性心血管事件具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。這也正是中醫(yī)學(xué)“未病先防”“既病防變”的優(yōu)勢(shì)所在。

4 結(jié)語

盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)介入技術(shù)的治療已經(jīng)進(jìn)入前所未有的境況，但其潛在的諸多問題嚴(yán)重影響了該項(xiàng)技術(shù)的遠(yuǎn)期發(fā)展。中醫(yī)藥具有豐富的理論系統(tǒng)，對(duì)疾病發(fā)展過程講究辨證論治，個(gè)體差異化實(shí)施治療;單味中藥及其復(fù)方的不同配伍可以對(duì)PCI術(shù)后再狹窄進(jìn)行有效地多靶點(diǎn)、多方位調(diào)節(jié)，可彌補(bǔ)西藥治療的不足，提高冠心病PCI術(shù)后患者的治療依從性，為中醫(yī)藥治療PCI術(shù)后再狹窄患者提供更多的循證依據(jù)，發(fā)揮中醫(yī)藥對(duì)PCI術(shù)后再狹窄治療的最大優(yōu)勢(shì)。

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