丁建光 李傳寶 胡兆磊 劉冬生

(濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)寧 272000)

嚴(yán)重增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變手術(shù)療效分析*

丁建光 李傳寶 胡兆磊 劉冬生

(濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)寧 272000)

目的 分析嚴(yán)重增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變行玻璃體切割手術(shù)后的療效。方法 連續(xù)選取2008年1月至于至2012年12月在我院行玻璃體切割手術(shù)的嚴(yán)重增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者48例48眼進(jìn)行回顧性分析。行常規(guī)20G玻璃體切割手術(shù)，全視網(wǎng)膜光凝，硅油填充31例，長(zhǎng)效氣體填充11例，12例患者因合并白內(nèi)障同時(shí)行晶狀體超聲乳化術(shù)，一期植入人工晶狀體(IOL)3例。記錄患者最終視力情況及視網(wǎng)膜狀況。結(jié)果 術(shù)后視力提高29眼(60.4%)，視力不變6眼(12.5%)，下降13眼(27.1%)。術(shù)后出血致玻璃體積血5眼，視網(wǎng)膜脫離2例，取油后視網(wǎng)膜脫離1例，新生血管性青光眼4眼，角膜失代償2眼，視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞1眼。結(jié)論 嚴(yán)重增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變術(shù)后并發(fā)癥多，預(yù)后較差，但仍有一定手術(shù)價(jià)值。

增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變；玻璃體切割術(shù)；手術(shù)療效

糖尿病視網(wǎng)膜病變是我國(guó)常見(jiàn)的、可導(dǎo)致視力明顯下降，甚至失明的眼病，尤其在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)，患者預(yù)防意識(shí)差，就診晚，經(jīng)常病變發(fā)展到嚴(yán)重增生期，產(chǎn)生大量新生血管增殖膜，反復(fù)視網(wǎng)膜出血，甚至牽拉性視網(wǎng)膜脫離，視力明顯下降才來(lái)就診，錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)期，使手術(shù)療效降低。為分析此類患者手術(shù)效果，現(xiàn)將我院2008至2012年行玻璃體切割手術(shù)的嚴(yán)重增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者48例48眼進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院眼科2008年1月至2012年12月收治的嚴(yán)重增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者48例48眼，年齡27～77歲，均為有明顯新生血管增殖膜，玻璃體積血，部分有牽拉性視網(wǎng)膜脫離的嚴(yán)重增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者，部分患者曾行不完全視網(wǎng)膜光凝治療。按照我國(guó)1984年制定的糖尿病視網(wǎng)膜病為分期標(biāo)準(zhǔn)[1]，Ⅴ期28眼，Ⅵ期20眼。術(shù)前視力>0.1者3眼，0.01～0.1者10眼，指數(shù)/眼前者13眼，手動(dòng)/眼前者12眼，光感者10眼。

1.2 方法

所有患者均由同一醫(yī)師手術(shù)，球后麻醉后行常規(guī)20G玻璃體切割手術(shù)，使用2500轉(zhuǎn)高速玻切頭，切除玻璃體及玻璃體腔積血，術(shù)中使用曲安奈德幫助徹底清除玻璃體，剝除新生血管增殖膜，部分術(shù)中出血較多者使用眼內(nèi)電凝，氣液交換后行全視網(wǎng)膜光凝，根據(jù)視網(wǎng)膜情況決定玻璃體腔填充物，硅油填充31例，長(zhǎng)效氣體填充11例。12例患者因合并白內(nèi)障同時(shí)行晶狀體超聲乳化術(shù)，一期植入人工晶狀體(IOL)3例。所有患者術(shù)后3～6月行硅油取出術(shù)，部分患者因并發(fā)性白內(nèi)障再次行晶狀體超聲乳化+IOL植入術(shù)。術(shù)后隨訪2周～6月，記錄患者最終視力情況及視網(wǎng)膜狀況。

2 結(jié)果

2.1 視力改善情況

術(shù)后視力：>0.1者12眼，0.01～0.1者12眼，指數(shù)/眼前者7眼，手動(dòng)/眼前者9眼，光感者2眼，無(wú)光感者6眼。48眼中，視力提高29眼(60.4%)，不變6眼(12.5%)，下降13眼(27.1%)。

2.2 視網(wǎng)膜狀況

視網(wǎng)膜在位46眼(視網(wǎng)膜血管閉塞10眼)，視網(wǎng)膜脫離2眼。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后出血致玻璃體積血5眼(10.4%)；取硅油后視網(wǎng)膜脫離1眼(2.1%)；新生血管性青光眼4眼(8.3%)，均在硅油取出術(shù)后發(fā)生，其中2眼取油同時(shí)摘除白內(nèi)障；角膜內(nèi)皮失代償2眼(4.2%)；視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞1眼(2.08%)。

3 討論

糖尿病視網(wǎng)膜病變是最常見(jiàn)的視網(wǎng)膜血管病，是50歲以上人群主要致盲眼病之一。根據(jù)病變嚴(yán)重程度，可分為非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變和增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變。據(jù)伍春榮等報(bào)道，我國(guó)2型糖尿病患者中，糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生率為27.8%，增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生率為4.2%[2]。非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變主要以激光光凝治療為主，而增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變則需要行玻璃體切割手術(shù)[3-4]。

嚴(yán)重的增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變，眼底可形成大量新生血管增殖膜，沿視盤及血管弓分布，與視網(wǎng)膜粘連牢固，難以剝除，并牽拉視網(wǎng)膜脫離。玻璃體切割手術(shù)是治療的唯一途徑。剝膜過(guò)程中，易發(fā)生出血及醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔，從而影響手術(shù)療效。在部分嚴(yán)重的增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者中，其視網(wǎng)膜血管廣泛閉塞，視網(wǎng)膜供血不足，致視網(wǎng)膜及視神經(jīng)萎縮，使術(shù)后視力不能提高。此類患者一般術(shù)前均有大量玻璃體積血，無(wú)法看清眼底，致無(wú)法進(jìn)行預(yù)后評(píng)估。在本文結(jié)果中占20.8%(10眼)。

術(shù)后視網(wǎng)膜出血是常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，Shi等[5]報(bào)道增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變玻璃體切割術(shù)后出血致玻璃體積血的發(fā)生率約17.1%，出血的主要原因是殘留的視網(wǎng)膜表面新生血管膜滲血。我院手術(shù)病人術(shù)后出血占10.4%，出血沉積于玻璃體腔下方，難以吸收，產(chǎn)生增殖機(jī)化，可對(duì)下方視網(wǎng)膜產(chǎn)生牽拉，使下方視網(wǎng)膜脫離。硅油填充后視網(wǎng)膜出血發(fā)生率降低，硅油有一定的壓迫作用，且對(duì)出血有限制作用，防止大量出血在玻璃體腔彌散[6]。

本文結(jié)果顯示，術(shù)后發(fā)生視網(wǎng)膜脫離2眼，其中1眼為醫(yī)源性裂孔所致，術(shù)后增殖反應(yīng)，裂孔增大致視網(wǎng)膜脫離；1眼為玻璃體切割合并超聲乳化、長(zhǎng)效氣體填充術(shù)后視網(wǎng)膜出血致大量玻璃體積血，合并角膜水腫，在等待眼部情況好轉(zhuǎn)再次手術(shù)過(guò)程中發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。取油后發(fā)生視網(wǎng)膜脫離1眼，為第1次手術(shù)后出血患者，硅油填充眼，玻璃體積血長(zhǎng)期沉積于下方，發(fā)生增殖反應(yīng)，在下方形成增殖膜，使下方視網(wǎng)膜僵硬，取油時(shí)雖將下方增殖膜及僵硬視網(wǎng)膜切除，并行長(zhǎng)效氣體填充，但氣體吸收后視網(wǎng)膜脫離，患者放棄手術(shù)治療，最終眼球萎縮。

本文結(jié)果顯示，術(shù)后新生血管性青光眼發(fā)生率為8.3%，均在硅油取出術(shù)后，且為視網(wǎng)膜血管閉塞嚴(yán)重的病例，說(shuō)明全視網(wǎng)膜光凝已不能緩解患者視網(wǎng)膜缺血缺氧狀態(tài)。玻璃體腔填充硅油時(shí)，可抑制血管生長(zhǎng)因子的分泌及作用[7]。硅油取出術(shù)后，在血管生長(zhǎng)因子作用下，會(huì)產(chǎn)生虹膜紅變及新生血管性青光眼。其次，完整的晶狀體可起到一定的屏障作用，對(duì)抑制虹膜紅變有一定的作用。Schatz等[8]報(bào)道白內(nèi)障術(shù)后患者因失去晶狀體屏障，致虹膜新生血管加速形成。我院部分患者經(jīng)玻璃體腔注射抗新生血管藥物，虹膜新生血管消退。對(duì)眼壓仍高的患者，經(jīng)植入青光眼閥，眼壓控制正常。

糖尿病視網(wǎng)膜病變患者手術(shù)反應(yīng)較常人明顯，術(shù)后瞳孔區(qū)可見(jiàn)滲出膜。術(shù)后恢復(fù)能力較常人差，易出現(xiàn)角膜內(nèi)皮失代償，我院手術(shù)病人術(shù)后發(fā)生角膜內(nèi)皮失代償2眼，占4.2%，均為同時(shí)行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)患者，且均為氣體填充。說(shuō)明增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者合并白內(nèi)障，術(shù)中同時(shí)行超聲乳化術(shù)，術(shù)后發(fā)生角膜內(nèi)皮失代償?shù)母怕拭黠@增加，在晶狀體混濁程度不影響手術(shù)操作的情況下，應(yīng)盡量保留晶狀體，可減輕術(shù)后反應(yīng)，降低角膜內(nèi)皮失代償?shù)陌l(fā)生率。術(shù)后玻璃體腔填充硅油，可減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，保護(hù)角膜內(nèi)皮，效果優(yōu)于氣體填充。

糖尿病視網(wǎng)膜病變玻璃體手術(shù)后出現(xiàn)視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞為極罕見(jiàn)并發(fā)癥，迄今未見(jiàn)報(bào)道。我院發(fā)生的1例(2.1%)術(shù)后視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞，為術(shù)后1d即發(fā)現(xiàn)，因玻璃體腔硅油填充，視網(wǎng)膜水腫較輕。經(jīng)擴(kuò)張血管、降眼壓等治療，無(wú)明顯改善。具體原因不明，分析可能與術(shù)中剝除視盤及血管弓新生血管增殖膜時(shí)視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈損傷有關(guān)，也不能排除栓子栓塞等因素。

在本文行玻璃體切割手術(shù)的嚴(yán)重增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者中，術(shù)后視力提高者占60.4%，不變者占12.5%，下降者占27.1%。說(shuō)明大多數(shù)患者術(shù)后視力是有所改善的，這也是我們給患者積極手術(shù)治療的意義。而近1/3患者視力下降，還是說(shuō)明了嚴(yán)重增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變手術(shù)預(yù)后較差。術(shù)前光感10眼，沒(méi)有無(wú)光感病例，而術(shù)后光感2眼，無(wú)光感6眼，充分說(shuō)明了部分患者手術(shù)效果極差。術(shù)前不能準(zhǔn)確的估計(jì)預(yù)后，也增加了手術(shù)的難度。

綜上所述，嚴(yán)重增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變手術(shù)效果較差，與本身病變嚴(yán)重程度有直接關(guān)系。但大多數(shù)患者手術(shù)后可改善或維持目前視力，避免最終失明，仍有一定的手術(shù)價(jià)值。

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·簡(jiǎn)訊·

《濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》影響因子不斷提升

影響因子是美國(guó)科學(xué)信息研究所期刊引證報(bào)告中的一項(xiàng)數(shù)據(jù)。指某期刊前兩年發(fā)表的論文在統(tǒng)計(jì)當(dāng)年被引用總次數(shù)除以該期刊在前兩年內(nèi)發(fā)表的論文總數(shù)。這是一個(gè)國(guó)際上通行的期刊評(píng)價(jià)指標(biāo)，期刊因子越高，其學(xué)術(shù)影響力也越大。

據(jù)中國(guó)科技期刊引證報(bào)告(CJCR)統(tǒng)計(jì)：2014年《濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》全年載文總被引頻次575，影響因子由2013年的0.408提升到0.492；中國(guó)學(xué)術(shù)期刊影響因子年報(bào)也顯示：2014年《濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》的復(fù)合影響因子由2013年的0.275提升到0.319。

兩家權(quán)威數(shù)據(jù)庫(kù)的期刊評(píng)價(jià)結(jié)果均顯示：《濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》的多項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)連續(xù)4年不斷攀升。在山東省同類院校中名列前茅。

本刊編輯部

Analysis of surgery effect of severe proliferative diabetic retinopathy

DINGJianguang,LIChuanbao,HUZhaolei,LIUDongsheng

(Affiliated Hospital of Jining Medical University, Jining 272029, China)

ObjectiveTo analyse the vitrectomy surgery effect of severe proliferative diabetic retinopathy.MethodsThe vitrectomy surgery effect of 48 cases with severe proliferative diabetic retinopathy was analysed from January 2008 to December 2012. 20-gauge vitrectomy was performed in these 48 patients with pan-retinal photocoagulation and silicone oil filling in 31 cases, or perfluoropropane gases filling in 11 cases. Phacoemulsification was performed in 12 cases with cataract, and intraocular lens was implanted simultaneously in 3 cases. The final visual acuity and retinal condition were recorded.ResultsVisual acuity was improved in 29 cases (60.4%), maintained in 6 cases (12.5%), and decreased in 13 cases (27.1%). Postoperative vitrous hemorrhage occurred in 5 cases, retinal detachment occurred in 2 cases, and occurred in 1 case after silicone oil removed, neovascular glaucoma occurred in 4 cases, corneal decompensation occurred in 2 cases, and branch retinal artery occlusion occurred in 1 case.ConclusionMany postoperative complications of the vitrectomy surgery of severe proliferative diabetic retinopathy occur. Although the prognosis of the vitrectomy surgery of severe proliferative diabetic retinopathy is not satisfied in all cases, visual acuity is improved or maintained in most cases. So the surgery is still worth performing.

Proliferative diabetic retinopathy; Vitrectomy; Surgery effect

* [基金項(xiàng)目]2014年濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院青年基金項(xiàng)目(編號(hào)：JYQ14KJ 08)

10.3969/j.issn.1000-9760.2015.01.008

R774

A

1000-9760(2015)02-033-03

2014-12-20)