黃燕媚，吳偉英 (廣東省蕉嶺縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 蕉嶺 514100)

宮內(nèi)宮外同時妊娠(HP)指的是宮內(nèi)宮外妊娠同時存在，它既是一種特殊的多胎妊娠，又是一種罕見的異位妊娠。而異位妊娠是一種婦科常見的急腹癥，是孕早期孕婦死亡的常見原因。常見部位為輸卵管妊娠，占90%以上［1］，其中宮內(nèi)宮外同時妊娠極罕見［2］。本文對我院2005 年1 月～2014 年5 月收治的3 例宮內(nèi)宮外同時妊娠漏診宮外妊娠患者進(jìn)行回顧性分析，探討宮內(nèi)宮外同時妊娠漏診宮外孕的原因，尋找避免漏診或減少漏診的有效方法?，F(xiàn)報告如下。

1 病歷摘要

1.1 病例1，患者28 歲，人工流產(chǎn)術(shù)后8 d，突發(fā)下腹痛4 h，暈厥1 次就診。平素月經(jīng)規(guī)律。8 d 前因停經(jīng)48 d，B 超提示宮內(nèi)孕在本院門診行人工流產(chǎn)術(shù)。刮出物經(jīng)飄浮實驗檢查見孕囊及絨毛組織。術(shù)后8 d 出現(xiàn)腹痛，暈厥。入院查血壓80/40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，心率110 次/min，神智清楚，面色蒼白。下腹壓痛(+)，反跳痛(+)。腹移動性濁音(+)，后穹窿穿刺抽出5 ml不凝血。抗休克同時行B 超檢查，提示左附件包塊5 cm×4 cm，盆腔大量積液。實驗室檢查，尿妊娠試驗(+)。入院診斷:宮外孕破裂大出血，出血性休克。病情危急，緊急剖腹探查。術(shù)中見腹腔出血1 800 ml，左輸卵管壺腹部增粗2 cm，可見一1.5 cm 破裂口，絨毛外露，并見活動性出血。右輸卵管正常。行左輸卵管切除。術(shù)后予抗炎、補液等治療，5 d 出院，切口愈合佳。病理報告:左輸卵管妊娠破裂。出院診斷:宮內(nèi)宮外同時妊娠，失血性休克，失血性貧血。

1.2 病例2，患者35 歲，清宮術(shù)后12 d，下腹痛1 d，加劇2 h 就診。平素月經(jīng)規(guī)律。12 d 前因停經(jīng)65 d，B 超提示胚胎停止發(fā)育行清宮術(shù)。刮出物經(jīng)飄浮實驗檢查見絨毛組織。病理檢查見絨毛組織。術(shù)后12 d 出現(xiàn)下腹劇痛。入院查血壓90/60 mm Hg，心率100 次/min，神智清楚，面色蒼白。下腹壓痛(+)，反跳痛( +)。腹移動性濁音( +)，后穹窿穿刺抽出3 ml不凝血。B 超檢查，提示左附件包塊3 cm×4 cm，盆腔中量積液。實驗室檢查，尿妊娠試驗(+)。入院診斷:宮外孕，腹腔內(nèi)出血。行剖腹探查。術(shù)中見腹腔出血1 000 ml，左輸卵管壺腹部增粗2 cm，可見一1.5 cm 破裂口，絨毛外露，并見活動性出血。右輸卵管正常。行左輸卵管切除。術(shù)后予抗炎、補液等治療，5 d 出院，切口愈合佳。病理報告:左輸卵管妊娠破裂。出院診斷:宮內(nèi)宮外同時妊娠，失血性貧血。

1.3 病例3，患者32 歲，清宮術(shù)后10 d，下腹痛2 d，加劇1 h 就診。平素月經(jīng)規(guī)律。10 d 前因停經(jīng)45 d，腹痛伴陰道流血1 d，B超提示難免流產(chǎn)行清宮術(shù)。刮出物經(jīng)飄浮實驗檢查見孕囊及絨毛組織。入院查血壓95/60 mm Hg，心率100 次/min，神智清楚，面色蒼白。下腹壓痛( +)，反跳痛( +)。腹移動性濁音(+)，后穹窿穿刺抽出2ml 不凝血。B 超檢查，提示右附件包塊5 cm×4 cm，盆腔少到中量積液。實驗室檢查，尿妊娠試驗(+)。入院診斷:宮外孕，腹腔內(nèi)出血。行剖腹探查。術(shù)中見腹腔出血800 ml，右輸卵管壺腹部增粗2 cm，可見一1.0 cm 破裂口，絨毛外露，并見活動性出血。左輸卵管正常。行右輸卵管切除。術(shù)后予抗炎、補液等治療，5 d 出院，切口愈合佳。病理報告:右輸卵管妊娠破裂。出院診斷:宮內(nèi)宮外同時妊娠，失血性貧血。

2 討論

宮內(nèi)外同時妊娠是雙卵雙胎著床在兩個部位同時發(fā)育的一種特殊多胎妊娠。HP 的早期診斷包括:腹痛、腹膜刺激征、附件包塊及子宮增大，即“四聯(lián)征”［3］本組3 例患者均無促排卵治療史，均為自然妊娠。就本組患者因缺乏典型的表現(xiàn)，人流或清宮術(shù)后，由于查見絨毛，而忽略了追蹤隨訪，因而增加了患者的痛苦。漏診的原因:①因HP 發(fā)生率極低，臨床醫(yī)生對此病認(rèn)識不足，僅考慮了宮內(nèi)妊娠，而忽略了宮外妊娠的存在，是漏診的主要原因。②本組人流或清宮術(shù)前B 超僅提示宮內(nèi)妊娠，而忽略了子宮四周，尤其是附件的異常征象，在一定程度上誤導(dǎo)了臨床醫(yī)生。為了避免延誤診治的關(guān)鍵就是:①詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)地婦科檢查，以了解子宮，附件，盆腔情況。②細(xì)致的B超檢查，尿HCG(+)，最重要的是術(shù)后1 周、2 周，1 個月的隨訪復(fù)診。

［1］ 樂 杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第5 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:104.

［2］ 周珊英，吳效科，蘇延華.自發(fā)性宮內(nèi)外同時妊娠五例報告［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，1999，34(8):495.

［3］ 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:1334.