張吉紅，鄭坤城，黃偉勇，鐘發(fā)珍 (廣東省東莞市東坑醫(yī)院，廣東 東莞 523451)

LC 已成為目前具有手術(shù)切除指征的膽囊疾病患者首選的治療方式，以其創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、腹部美觀、術(shù)后腸粘連少、住院時間短等優(yōu)點(diǎn)而深受廣大患者的歡迎［1-2］。但膽囊炎性穿孔、周圍嚴(yán)重粘連與Calot 三角的解剖異常都會加大LC 的手術(shù)難度與術(shù)后并發(fā)癥，因此，超聲診斷是施行LC 前必不可少的診斷方式。我院本次將2012 年1 月～2014 年1 月行LC 的121 例患者術(shù)前常規(guī)超聲檢查的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在觀察術(shù)前超聲檢查對行LC 的臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:將我院2012 年1 月～2014 年1 月行術(shù)前常規(guī)超聲檢查的121 例LC 患者，依據(jù)手術(shù)難易程度分為手術(shù)困難組(61 例)與手術(shù)容易組(60 例)。121 例患者中男、女性例數(shù)分別為70 例、51 例，年齡26 ～53 歲，均(35.2±2.1)歲，病程1～10 年，平均(4.2±1.8)年，所有患者病理均經(jīng)手術(shù)病理得以證實(shí)，均有不同程度的右上腹部不適及膽絞痛病史［3］。患者中單純膽囊結(jié)石、膽囊息肉樣病變、慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石分別為35、58、28 例。分組標(biāo)準(zhǔn):①手術(shù)困難組:膽囊增大超過(10 cm×4 cm)或膽囊顯著縮小，肝膽分界模糊，膽囊壁厚度超過0.5 cm，膽總管內(nèi)徑超過0.7 cm，年齡超過60 歲的病例其膽總管內(nèi)徑超過0.8 cm，上腹部存在手術(shù)疤痕，有胰腺炎史者。②手術(shù)容易組:膽囊大小正常或接近正常，肝膽有清晰分界，膽囊壁厚度低于0.5 cm，膽總管內(nèi)徑低于0.7 cm，膽汁有良好透聲，上腹部無手術(shù)疤痕，無胰腺炎史。手術(shù)難易程度判定以在同等手術(shù)人員與器材的前提下手術(shù)時間的長短或是否需要中轉(zhuǎn)開腹作為評估指標(biāo)，手術(shù)超過30 min 為難，30 min內(nèi)為容易。

1.2 儀器與檢查方法:選擇日本日立二郞神彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為3.5 ～5.0 MHz。要求所有受檢者檢前空腹超過8 小時，取左側(cè)仰臥體位，給予上腹部位橫切、縱切，以及肋下及肋間斜切面連續(xù)掃查方式，觀察并記錄兩組膽囊及其結(jié)石、息肉等情況。具體包括膽囊的形態(tài)、大小以及膽囊壁的厚度;膽囊內(nèi)結(jié)石的數(shù)量、大小，以及其移動度與聲影情況;膽囊息肉的數(shù)量、大小和是否存在血流等，以及膽囊管有無結(jié)石嵌頓，膽囊窩有無積液，膽囊底、膽囊三角與周圍粘連等具體情況。判定膽囊是否粘連的方法為:觀察膽囊底、膽囊三角和周圍組織是否存在空隙，指導(dǎo)患者深呼吸，若其隨呼吸而進(jìn)行對應(yīng)移動則為無粘連，反之，則存在粘連。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理:統(tǒng)計軟件運(yùn)用SPSS16.0，采用( ±s)與%構(gòu)成計量與計數(shù)資料，并行t 與χ2檢驗(yàn)，(P ＜0.05)為差異具統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組超聲檢查結(jié)果中發(fā)現(xiàn):單純膽囊結(jié)石、膽囊息肉樣病變、急性膽囊炎合并膽囊結(jié)石分別為35 例、61 例、25 例。其中膽囊息肉樣病變中單發(fā)與雙發(fā)病變例術(shù)分別為28 例、33 例。超聲提示25 例急性膽囊炎合并膽囊多發(fā)結(jié)石病例中膽囊周圍存在粘連者4 例。通過手術(shù)證實(shí):兩組患者中存在1 例術(shù)前超聲診斷為單發(fā)膽囊息肉樣病變，但術(shù)中未見明確息肉(注:該病例因其膽囊息肉直徑低于0.5 cm，太小而未在術(shù)中被明確)，其余患者手術(shù)發(fā)現(xiàn)情況與術(shù)前超聲檢查結(jié)果完全一致，超聲診斷與手術(shù)符合率為99.17%(120/121)。兩組中119 例成功完成腹腔鏡手術(shù)，超聲提示中存在膽囊粘連的4 例患者中有2 例術(shù)中其膽囊三角處膽總管、膽囊管、肝總管存在難分離的粘連而中轉(zhuǎn)為開腹，中轉(zhuǎn)率為1.65%(2/121)。手術(shù)困難組與容易組的膽壁厚度分別為(3.3±0.62)cm 與(3.3±0.62)cm，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=12.097，P ＜0.05);所有患者術(shù)后均未見嚴(yán)重并發(fā)癥，且均痊愈后才出院。

3 討論

隨著超聲技術(shù)的不斷進(jìn)步，其在臨床上應(yīng)用日趨廣泛，對肝膽外科中的膽囊結(jié)石或息肉的檢出率也日益增加。LC 是以最小創(chuàng)傷技術(shù)切除病患膽囊，使患者獲得最佳療效［4］。我院本次對收治的121 例患者的術(shù)前超聲資料給予回顧性分析中發(fā)現(xiàn):除了1 例術(shù)前超聲診斷為單發(fā)膽囊息肉樣病變而在術(shù)中因太小而未得以明確發(fā)現(xiàn)外，其余患者手術(shù)結(jié)果均于術(shù)前超聲診斷結(jié)果一致，超聲診斷與手術(shù)符合率為99.17%(120/121)。這與王晶明等研究結(jié)果一致，這表明術(shù)前超聲可以明確診斷急慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石及膽囊息肉樣病變［5-6］。

腹腔鏡手術(shù)是近年來常用的膽囊切除手術(shù)技術(shù)，因其具創(chuàng)傷性小，手術(shù)與恢復(fù)用時少，術(shù)中出血量小等優(yōu)點(diǎn)而成為膽囊疾病患者的首選手術(shù)方法［7-8］。但該手術(shù)仍存在一定的中轉(zhuǎn)開腹率。如果患者膽囊壁存在水腫與厚度增加且周圍組織粘連，術(shù)中對膽囊的分離難度將會加大，這就增大了腹腔鏡手術(shù)向開腹手術(shù)的中轉(zhuǎn)機(jī)率。因此，臨床應(yīng)注意嚴(yán)格遵循手術(shù)適應(yīng)證并給予有選擇性的選擇，對術(shù)前不符合手術(shù)指證的病例篩選出來，以有效避免術(shù)中發(fā)生中轉(zhuǎn)開腹與術(shù)后并發(fā)癥等問題。我院本次121 例患者中119 例成功完成腹腔鏡手術(shù)，超聲提示中存在膽囊粘連的4 例患者中有2 例術(shù)中其膽囊三角處膽總管、膽囊管、肝總管存在難分離的粘連，從而導(dǎo)致手術(shù)時間明顯延長，而最終2 例患者由于膽囊周圍結(jié)構(gòu)無法辨認(rèn)而中途轉(zhuǎn)化為開腹手術(shù)。因此，術(shù)前預(yù)測膽囊周圍有無粘連對安全實(shí)施腹腔鏡手術(shù)至關(guān)重要［9］。依據(jù)臨床觀察我們認(rèn)為膽囊自身狀況中其膽囊的大小與囊壁的厚度也是決定能否予以腹腔鏡手術(shù)的重要原因之一，若膽囊長徑超過9.0 cm，橫徑超過3.5 cm 則提示膽囊張力高，這在急性炎癥與結(jié)石嵌頓中較多見，其易引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥，臨床對此應(yīng)加以重視。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)LC 難度與囊壁厚度呈正相關(guān)，超聲應(yīng)對膽囊壁增厚現(xiàn)象仔細(xì)觀察，尤其是膽囊壁不均勻增厚應(yīng)引起臨床高度重視，排除占位可能。

綜上所述，術(shù)前給予LC 患者行腹部超聲診斷檢查，可對其急慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石與膽囊息肉樣病變等予以確診，并且還可準(zhǔn)確評估手術(shù)的難易程度，該法對LC 具有重要的臨床指導(dǎo)價值。

［1］ 蔣智明，張煒煒，孔文韜，等.腹腔鏡超聲檢查在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用價值［J］.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志，2013，10(3):218.

［2］ 魏桂連.超聲在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用價值探討［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2012，16(8):1040.

［3］ 闞艷敏，馬 琳，軒興鐵，等.術(shù)前超聲在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用價值［J］.海南醫(yī)學(xué)，2014，25(9):1368.

［4］ 熊小兵，李 華.B 型超聲在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16(9):147.

［5］ 羅海濤.術(shù)前超聲預(yù)測腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)難度的臨床研究［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2014，23(8):5207.

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［7］ 林海聲.超聲診斷腹腔鏡膽囊切除術(shù)前膽囊周圍粘連的臨床價值分析［J］.求醫(yī)問藥，2011，9(12):61.

［8］ 汪明明，席如光，張韶光.術(shù)前超聲檢查在腹腔鏡切除急性膽囊炎術(shù)中的應(yīng)用價值［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2011，23(8):4815.

［9］ 軒興鐵，韓志慧，喬來春.術(shù)前超聲檢查對腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床應(yīng)用價值［J］.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2013，16(12):1987.