·綜述·

脊柱圍手術(shù)期隱性出血的研究進(jìn)展

郭強(qiáng),張宏其

作者單位:410008湖南，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院脊柱外科

通信作者:張宏其zhq9996@163.com

【關(guān)鍵詞】脊柱; 失血,手術(shù); 綜述文獻(xiàn)

作者簡介:郭強(qiáng)(1987—), 碩士，醫(yī)師

【中圖分類號(hào)】R 619.9

DOI【】

收稿日期：( 2014-03-19)

脊柱手術(shù)是治療脊柱疾病的有效手段，通過手術(shù)可以去除疼痛，矯正畸形，重建脊柱的穩(wěn)定性，提高患者的生活質(zhì)量，但其出血量大是公認(rèn)的事實(shí)[1-2]，椎體截骨術(shù)的出血量可達(dá)4.7 L[3]。出血量大會(huì)影響心、肺、腎功能，導(dǎo)致凝血功能異常[4]，甚至激發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血，且術(shù)后貧血將會(huì)影響傷口愈合、機(jī)體修復(fù)及自身功能狀態(tài)的恢復(fù)，甚至威脅到患者的生命。因此，需準(zhǔn)確評(píng)估患者的出血量，制定有效的圍手術(shù)期輸血補(bǔ)液方案。臨床中常發(fā)現(xiàn)脊柱術(shù)后存在著與術(shù)中出血不符的貧血，所以推測可能有不可見的血液丟失，而隱性出血可以解釋這一現(xiàn)象，因隱性出血的隱蔽性，往往被臨床醫(yī)生忽視。本文就脊柱術(shù)后隱性出血的機(jī)制、影響因素和治療措施作一綜述。

1隱性出血的可能機(jī)制

隱性出血的具體機(jī)制目前尚未明確。Pattison等[5]認(rèn)為隱性出血是由于自體溶血所致；部分學(xué)者認(rèn)為與紅細(xì)胞過氧化損傷導(dǎo)致的溶血有關(guān)[6]；回輸?shù)难阂部赡軙?huì)發(fā)生溶血反應(yīng)[7]。胡雅斌等[8]比較了脊柱術(shù)后使用自體血回輸與不使用自體血回輸2組之間的隱性出血的總量，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為回輸過程中的溶血反應(yīng)可能不是造成隱性出血的主要原因。Erskine等[9]認(rèn)為隱性出血主要是由圍手術(shù)期大量血液進(jìn)入組織間隙或者滯留在關(guān)節(jié)腔內(nèi)，變?yōu)闊o效循環(huán)血造成的。也有學(xué)者認(rèn)為隱性出血與術(shù)后機(jī)體免疫系統(tǒng)的功能狀態(tài)有關(guān)，但需要進(jìn)一步探索[10]。結(jié)合以上報(bào)道，筆者認(rèn)為脊柱圍手術(shù)期隱性出血的機(jī)制可能為血液通過開放的毛細(xì)血管床大量外滲到周圍組織間隙，滯留在脊柱的生理腔隙，溶血以及機(jī)體免疫系統(tǒng)參與等多種原因綜合所致，有必要進(jìn)一步探索脊柱圍手術(shù)期隱性出血的發(fā)生機(jī)制。

2隱性出血的定量研究

Gross[11]首次提出使用圍手術(shù)期紅細(xì)胞壓積(hematocrit, Hct)計(jì)算循環(huán)血量的線性方程?；颊叩难萘?patient’s blood volume, PBV)可通過Nadler方程[12]來計(jì)算： PBV=k1×身高(m)3+k2×體重(kg)+k3。男性患者k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1，女性患者k1=0.356 1，K2=0.033 08，k3=0.183 3。紅細(xì)胞容量=PBV×Hct，所以手術(shù)后紅細(xì)胞容量的任何改變均可以通過Hct的變化差值來獲得。Gross方程：總出血量=PBV×(Hct-Hctpost)/Hctave。Hctpre是患者術(shù)前Hct，Hctpost是患者術(shù)后2～3 d Hct，研究假設(shè)術(shù)后2～3 d患者血液與組織液的交換基本穩(wěn)定，如果不是這樣將影響結(jié)果的準(zhǔn)確性，比如脊柱手術(shù)或者損傷后會(huì)使抗利尿激素分泌增多，導(dǎo)致PBV上升，Hct下降。Hctave是Hctpre與Hctpost的平均值。Sehat方程[13]：隱性出血=總出血量-顯性出血量。顯性出血量=術(shù)中出血量(吸引器瓶中液體-術(shù)中使用的沖洗液+紗布敷料等稱量增加的凈重)+術(shù)后可見出血量(傷口引流液)。如果患者輸入了庫存血或者回輸自體血，一個(gè)單位的濃縮紅細(xì)胞相當(dāng)于200 mL的標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞容量，Hct會(huì)升高，此時(shí)通過Hct計(jì)算出血量將低于實(shí)際情況。所以，實(shí)際出血量=計(jì)算的理論值+額外的輸血量和回輸血量；另一方面，實(shí)際出血量=顯性出血+隱性出血，據(jù)此可以算出患者隱性出血量。

3影響因素

3.1患者自身因素

3.1.1老年患者血管硬化

外周毛細(xì)血管床張力的調(diào)節(jié)功能下降，造成儲(chǔ)備能力差，恢復(fù)代償能力差；老年患者肌肉組織萎縮，軟組織松弛，圍手術(shù)期出血更容易滲透到組織間隙；老年患者血液處于高凝狀態(tài)，血液尚未流出時(shí)便凝固，殘留在腔隙，造成隱性出血明顯多于年輕人[14]。而性別、身高與體重不是影響圍手術(shù)期隱性出血的主要因素[15-16]。

3.1.2原發(fā)病的存在

脊柱骨折患者隱性出血量可能會(huì)增加，甚至有可能在創(chuàng)傷后手術(shù)前就已經(jīng)存在隱性出血。另外骨折類型，是否合并高血壓、糖尿病等其他疾病，是否有先天性或獲得性凝血疾病，是否有溶栓、抗凝及抗血小板藥物使用史，都可能會(huì)影響脊柱圍手術(shù)期的隱性出血。

3.2手術(shù)相關(guān)因素

3.2.1手術(shù)時(shí)機(jī)

有研究認(rèn)為胸腰椎骨折的手術(shù)時(shí)機(jī)與術(shù)后隱性出血量有一定的關(guān)系，傷后3～5 d手術(shù)患者的隱性出血量是最少的。機(jī)體創(chuàng)傷后出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，急診手術(shù)將加重?fù)p傷，使機(jī)體的自我調(diào)節(jié)能力變得更差，導(dǎo)致隱性出血量較多[17]。有研究認(rèn)為青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者月經(jīng)結(jié)束日至手術(shù)日的天數(shù)均對(duì)術(shù)中出血量有顯著影響，建議患者月經(jīng)期后1～7 d行擇期手術(shù)[18]。月經(jīng)前1周行手術(shù)時(shí)術(shù)中出血量明顯增加，術(shù)中止血困難，同時(shí)術(shù)后恢復(fù)期內(nèi)易來月經(jīng)，導(dǎo)致血容量下降，加重隱性出血，導(dǎo)致嚴(yán)重貧血。正確的選擇手術(shù)時(shí)機(jī)有利減少圍手術(shù)期隱性出血。

3.2.2手術(shù)類型與操作

杜紹良等[19]研究認(rèn)為植骨組、無植骨組均有隱性出血的存在，且植骨組隱性出血量多于無植骨組患者，植骨導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間明顯延長，一定程度上也說明了隱性出血與手術(shù)時(shí)間直接相關(guān)；鄧天瓊等[20]比較了脊柱前后路手術(shù)與隱性出血的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)脊柱前路手術(shù)隱性出血量大于脊柱后路手術(shù)。Smorgick等[21]研究比較了初次脊柱后路融合術(shù)與翻修術(shù)隱性出血所占總出血量的比例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。手術(shù)方式損傷[22]及創(chuàng)傷的面積不同，組織解剖結(jié)構(gòu)的差異，手術(shù)時(shí)間不同[23]，都可能影響脊柱圍手術(shù)期的隱性出血,脊柱腫瘤患者術(shù)前栓塞也可以降低圍手術(shù)期的出血[24]。

3.2.3其他

自體血回輸[25]，手術(shù)縫合方式，術(shù)中溫度，術(shù)中體位，術(shù)中控制性低血壓麻醉等也可能影響隱性出血量。

3.3術(shù)后加壓與引流

脊柱術(shù)后暫時(shí)夾閉引流管使傷口內(nèi)局部的出血暫時(shí)形成一定體積的血腫, 在局部形成一定的壓力, 壓迫周圍組織, 減少滲血；同時(shí)血腫內(nèi)聚集大量的血小板及凝血因子,促使局部形成血凝塊，減少隱性出血。胸腰椎術(shù)后患者采取仰臥位，術(shù)后加壓包扎也可以減少隱性出血。彭軍等[26]證實(shí)了術(shù)后暫時(shí)夾閉引流管的有效性，但是血腫的存在是否會(huì)引起感染的發(fā)生, 具體夾閉多長時(shí)間是安全的尚待進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.4其他因素

感染、反復(fù)抽血檢查、應(yīng)激性潰瘍致胃腸道出血、手術(shù)應(yīng)激炎癥因子大量釋放導(dǎo)致紅細(xì)胞生成減少、全身炎癥反應(yīng)綜合征造成未成熟紅細(xì)胞的大量破壞都可能造成隱性出血增加。

4治療策略

良好詳盡的術(shù)前評(píng)估可指導(dǎo)制定合理的手術(shù)方法、麻醉方式和輸血策略，從而減少圍手術(shù)期的隱性出血。術(shù)前評(píng)估主要包括圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)危險(xiǎn)因素、凝血功能與抗凝治療、并存疾病及術(shù)前血紅蛋白水平，特別關(guān)注患者是否合并冠心病、腦血管疾病及呼吸系統(tǒng)疾病，這些并存疾病可使患者對(duì)貧血的耐受力下降。對(duì)于預(yù)計(jì)術(shù)中出血量較大的患者，可考慮術(shù)前藥物治療，如促紅細(xì)胞生成素與鐵劑，以提高血紅蛋白水平。

術(shù)中及術(shù)后要密切觀察出血臨床征象，若患者出現(xiàn)組織器官灌注或氧合不佳的征象，但又未見明顯出血時(shí)，就要考慮隱性出血的存在，及時(shí)進(jìn)行血紅蛋白濃度或紅細(xì)胞壓積的檢查。

當(dāng)患者PBV正常時(shí)，臨床常見因貧血致氧合不佳的征象有：突發(fā)心率增快、新發(fā)心律失常、低血壓、呼吸困難及血乳酸酸中毒等。對(duì)于出血/出血性休克的患者來說，首要的并非是輸血，而是補(bǔ)充PBV。使用晶體液和/或膠體液保證合適的PBV和血壓是維持組織氧合的必要條件。血紅蛋白水平在100 g/L左右時(shí)，正常成年人血液攜氧能力達(dá)到最佳。因此，機(jī)體的血液攜氧能力有著巨大的儲(chǔ)備，適當(dāng)?shù)呢氀强梢越邮艿?。隨著血紅蛋白進(jìn)一步降低，圍手術(shù)期的死亡率增加，當(dāng)術(shù)后血紅蛋白<5 g/L水平時(shí)，死亡率增高。此外，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與臨床研究均明確指出合并冠狀動(dòng)脈疾病者對(duì)貧血的耐受力明顯下降[27]。因此，何時(shí)需要輸注紅細(xì)胞不應(yīng)該以血紅蛋白濃度作為唯一的指標(biāo)，必須根據(jù)患者情況和外科因素(心血管功能、年齡、動(dòng)脈血氧合情況、混合靜脈血氧張力、心排血量和PBV)綜合考慮[28]。此外還應(yīng)完善術(shù)后鎮(zhèn)痛，減輕應(yīng)激反應(yīng)；吸氧，鼓勵(lì)患者咳嗽咳痰，維持組織氧供氧耗；必要時(shí)使用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。

隱性出血的發(fā)生機(jī)制仍不明確，各危險(xiǎn)因素對(duì)于隱性出血的作用機(jī)制尚未明確，脊柱手術(shù)創(chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)大，有必要進(jìn)一步研究脊柱圍手術(shù)期隱性出血的發(fā)生機(jī)制及影響因素，從而更好地促進(jìn)患者的康復(fù)。

參 考 文 獻(xiàn)

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(本文編輯張建芬)