趙敦勇 綜述，陳東風(fēng) 審校

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所消化內(nèi)科,重慶 400042)

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·綜 述·

嗜酸性粒細胞性胃腸炎進展

趙敦勇 綜述，陳東風(fēng) 審校

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所消化內(nèi)科,重慶 400042)

嗜酸性粒細胞性胃腸炎； 嗜酸性粒細胞； 發(fā)病機制

嗜酸性粒細胞性胃腸炎(EG)是一種臨床少見的消化系統(tǒng)良性疾病，其特征為嗜酸性粒細胞(EOS)在胃腸道的浸潤，偶可累及食管、肝臟和膽道。胃腸道各層均可受累，主要以侵犯其中一層為主[1]。自1937年由Kaijser第1次報道該病以來，臨床文獻資料較少，且漏診和誤診病例較多。而近年來隨著國內(nèi)外學(xué)者對該病的認識不斷加深及診療手段的提高，其關(guān)注度及診治率明顯升高[2]。現(xiàn)綜述如下。

1 EG的流行病學(xué)

EG的發(fā)病率約為1～20/100 000，雖然全世界范圍內(nèi)均有病例報道，但準(zhǔn)確的發(fā)病率卻很難評估，很多病例無完全確診或已漏診。任何年齡均可發(fā)病，高峰30～50歲，男性發(fā)病率略高于女性[3]。近年來，隨著對該病認識的增強，EG的發(fā)病率呈上升趨勢。

2 EG的病因與發(fā)病機制

許多EG患者有季節(jié)性過敏、食物過敏、濕疹、哮喘、過敏體質(zhì)和血清免疫球蛋白E(IgE)水平升高的病史，提示過敏反應(yīng)在發(fā)病過程中起著關(guān)鍵性的作用[4]。外周血嗜酸性粒細胞的增加、消化道嗜酸性粒細胞的浸潤、對糖皮質(zhì)激素的反應(yīng)都支持該疾病是由過敏反應(yīng)介導(dǎo)。有關(guān)研究表明，EG患者及其親屬多同時罹患其他過敏性疾病，提示EG與其他常見的過敏性疾病相似，可能是過敏體質(zhì)的人群在過敏原的刺激下促發(fā)[5]。由IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)可能是EG的發(fā)病機制之一，其機制為[6-8]：(1)食物進入消化道后激發(fā)抗原抗體反應(yīng)，在EOS表面C3受體的引導(dǎo)下，EOS進入抗原-抗體復(fù)合物沉積部位。(2)通過Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，淋巴細胞衍生的嗜酸性趨化因子吸引EOS，消化道中的肥大細胞通過Fc受體與食物抗原引起的IgE抗體結(jié)合，結(jié)合后的產(chǎn)物再遇相應(yīng)抗原，可以使肥大細胞脫顆粒，而導(dǎo)致組胺、緩激肽等物質(zhì)釋放，引起血管通透性增加及平滑肌痙攣。但有部分患者否認了過敏性疾病史。相關(guān)研究提出由細胞介導(dǎo)的超敏反應(yīng)機制，認為Th2介導(dǎo)的Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)在EG的發(fā)病過程中也起著關(guān)鍵性的作用，T細胞活化并分泌Th2細胞因子(如IL-5、IL-13),Th2細胞分化增殖引起Th2細胞介導(dǎo)的炎性反應(yīng)，這也許是大多數(shù)患者特異性過敏原IgE檢測結(jié)果為陰性的原因[8-9]。有學(xué)者分析了14例確診為EG的小兒患者，發(fā)現(xiàn)只有28.6% 的患者既往有過敏病史，僅有3例患者通過特異性過敏原IgE檢測證實了食物過敏，顯示過敏病史不能成為診斷EG的依據(jù)[10]?？傊?，EG的病因和發(fā)病機制目前尚不清楚，還需進一步研究。

3 EG的病理生理學(xué)

EG可涉及從食道至直腸的全消化道，胃和小腸是最常見的受累部位，EOS浸潤和脫顆粒引起胃腸道壁的損傷[11]。病變腸壁通過免疫組織化學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，IL-3、IL-5、粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子能夠聚集和活化EOS。嗜酸性粒細胞趨化因子(ECF)可以調(diào)控EOS遷移到胃和小腸的黏膜固有層，食物與腸道黏膜的交叉過敏源引起肥大細胞脫顆粒和EOS聚集，從而造成一系列的過敏反應(yīng)導(dǎo)致消化道損傷。因此，ECF途徑通過募集和激活EOS在EG的病理生理學(xué)中起重要作用[12]。通過在人體上皮細胞中注入嗜酸性粒細胞趨化因子，引起速發(fā)性風(fēng)團反應(yīng)的同時也導(dǎo)致了EOS、嗜堿性粒細胞和中性粒細胞的浸潤[13]。有文獻報道，EOS的活化和脫顆粒還可見于對組胺、IgE和可能的細胞因子所作出的遲發(fā)反應(yīng)中，而不是直接作用于過敏原[14]。

4 EG的臨床表現(xiàn)

EG臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，以侵襲胃和小腸引起的相關(guān)癥狀最為多見，同時還取決于病變浸潤胃腸道的位置及深度[15]。EG最主要的臨床表現(xiàn)為腹痛，可同時伴有腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐、消化道出血、腸梗阻、發(fā)熱、腹膜炎等癥狀，腹痛的部位、性質(zhì)及發(fā)病的規(guī)律性、特異性不強。兒童和青少年也可出現(xiàn)發(fā)育遲緩、生長緩慢、青春期延遲或閉經(jīng)。也有病例報道以腹水、雙下肢水腫為首發(fā)癥狀或合并膽囊炎、胰腺炎，容易漏診，需要引起重視。

根據(jù)Klein等[16]分型，將EG分為3型：漿膜型、肌型、黏膜型，各型可以混合出現(xiàn)或者單獨存在。黏膜型最常見，漿膜病變型最少見，低于10%。漿膜病變型：漿膜增厚并可累及腸系膜淋巴結(jié)，引起腹膜炎、腹水，腹水中嗜酸性粒細胞可高達95%。肌層病變型：較少見，常累及胃竇致幽門梗阻，偶可致膽道、胰管梗阻。黏膜病變型：以腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉、體質(zhì)量減輕為特點，可伴有貧血及蛋白丟失性腸病、濕疹、鼻炎等。主要病理變化為胃腸黏膜充血水腫、糜爛、嗜酸性粒細胞浸潤。

5 EG的實驗室檢查

腹水及骨髓中嗜酸性粒細胞增多是診斷EG的重要依據(jù)，由于外周血中EOS含量會隨著病情變化而常出現(xiàn)波動，因此僅有約70%的EG患者EOS升高，其他無變化。故外周血EOS含量正常時也不能排除該病。該病的診斷具有重要臨床價值的是骨髓、腹水中EOS增高[17]。胃鏡及結(jié)腸鏡下胃腸道黏膜未見任何異常，或可見充血水腫、糜爛出血、潰瘍、隆起、結(jié)節(jié)等病變。內(nèi)鏡下黏膜活檢是診斷EG的關(guān)鍵，確診標(biāo)準(zhǔn)為胃腸道黏膜組織有EOS浸潤(>20個/Hp)，因此建議內(nèi)鏡下多點活檢可有效提高檢出率及診斷率，高度懷疑EG的患者首次活檢陰性仍需再次行內(nèi)鏡活檢。國外有研究報道內(nèi)鏡結(jié)合活檢至少可診斷80%的患者[18]。國內(nèi)相關(guān)報道表明，胃鏡及腸鏡活檢陽性率分別為88.2%和64.6%。由于內(nèi)鏡活檢的局限性，對于肌層病變型及漿膜病變型很難診斷，因此內(nèi)鏡活檢陰性的患者可行骨髓活檢。

6 EG的診斷與鑒別診斷

關(guān)于EG的診斷目前無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有學(xué)者提出EG的診斷標(biāo)準(zhǔn)為[19]：(1)接觸過敏原后出現(xiàn)消化道癥狀及體征。(2)EOS在外周血中增多。(3)胃腸道黏膜或骨髓經(jīng)病理活檢證實有EOS浸潤或增多。(4)應(yīng)除外胃腸道外EOS增多和寄生蟲感染等疾病。EG還需與消化道腫瘤、消化道潰瘍、反流性食管炎等疾病進行鑒別診斷，當(dāng)周圍血EOS增多時需與其他疾病鑒別:(1)寄生蟲病：可引起各種非特異性消化道癥狀，同時出現(xiàn)外周血EOS增多，尤其是伴有梗阻時，易與EG混淆，糞便中可找到蟲體、蟲卵等寄生蟲證據(jù)。(2)特發(fā)性嗜酸性粒細胞增多癥：是一組原因不明、EOS持續(xù)高度增生，并伴有多種器官損害疾病，本病除累及胃腸道外還可侵襲其他器官，臨床癥狀多樣。(3)嗜酸性肉芽腫：是一種孤立性的組織細胞的非腫瘤性質(zhì)的異常分化，是郎罕氏細胞增多癥的一種表現(xiàn)，主要侵襲骨骼和肺部，病理活檢可發(fā)現(xiàn)肉芽腫。

7 EG的治療

對于EG患者，包括飲食控制和糖皮質(zhì)激素反復(fù)應(yīng)用的長期治療是必要的。治療應(yīng)以飲食控制為基礎(chǔ)，禁食容易過敏的食物，效果不佳需給予藥物治療。糖皮質(zhì)激素是唯一能改善EG的臨床癥狀和組織改變的藥物，同時也是治療EG主要方法，因停藥后容易復(fù)發(fā)，需要長期治療，因此會有一定的不良反應(yīng)。當(dāng)激素治療效果不佳時，可加用免疫抑制劑，如IL-3、IL-5、單克隆抗體。色甘酸鈉(肥大細胞膜的穩(wěn)定劑)，酮替芬(抗組胺劑)和孟魯司特(白三烯受體拮抗劑)也能改善癥狀，降低EOS，可作為激素治療的替代藥物。對內(nèi)科保守治療無效的伴有腸穿孔、腸梗阻、幽門梗阻的EG患者，可考慮手術(shù)治療，術(shù)后繼續(xù)服用一段時間的糖皮質(zhì)激素。該病停止治療后容易復(fù)發(fā)，但預(yù)后良好，且無惡變傾向。

8 小 結(jié)

EG是一種少見的消化系統(tǒng)良性疾病，發(fā)病機制未明，以局限性或彌漫性EOS浸潤為主要特征，本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，缺乏特異性，易造成誤診誤治。對腹痛伴外周血EOS增多的患者，應(yīng)高度懷疑嗜酸性粒細胞性胃腸炎的可能，對EOS正常的患者也要警惕EG的可能性，針對臨床癥狀、消化內(nèi)鏡以及病理活檢及時確診，并根據(jù)病情選用不同的治療方案。

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