李明君，劉桂平，劉文舉，郝澄澄，王宏英，李學章

（聊城市人民醫(yī)院放療科，山東 聊城 252000）

卡培他濱聯(lián)合不同調(diào)強放療治療食管癌術(shù)后局部復發(fā)的療效觀察

李明君，劉桂平，劉文舉，郝澄澄，王宏英，李學章

（聊城市人民醫(yī)院放療科，山東 聊城 252000）

目的 比較卡培他濱聯(lián)合不同調(diào)強放療治療食管癌術(shù)后局部復發(fā)的加速器跳數(shù)(Mu)、近期療效及放化療相關(guān)副反應(yīng)。方法選取我科2013年1月至2014年12月期間住院診治的60例食管癌術(shù)后局部復發(fā)患者，按隨機數(shù)表法隨機分為兩組各30例，A組采用固定野靜態(tài)調(diào)強放療(FF-IMRT)，B組采用容積調(diào)強放療(VMAT)。兩組患者放療的同時均口服卡培他濱1 250 mg/m2，2次/d，d1～14，q21d，共治療兩個療程。兩組的放療方案和計劃相同，劑量60～66 Gy/30～33次/6～7周。放療計劃制定完畢時比較兩組計劃的加速器跳數(shù)(Mu)，治療期間每周評價毒副反應(yīng)，并記錄毒副反應(yīng)級別，放療第4周時和全部放療結(jié)束后第4周復查胸部CT及食管鋇餐，評價療效。結(jié)果A組加速器跳數(shù)為(862.17±179.84)Mu，B組為(462.80±90.25)Mu，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；A組完全緩解(CR)6例，部分緩解(PR)17例，穩(wěn)定(SD)5例，進展(PD)2例，有效率為76.7%；B組CR 8例，PR 16例，SD 5例，PD 1例，有效率為80.0%，兩組治療有效率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；兩組患者的骨髓抑制和放射性肺炎兩項主要不良反應(yīng)比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結(jié)論卡培他濱聯(lián)合容積調(diào)強放療治療食管癌術(shù)后局部復發(fā)近期療效滿意，未增加放化療相關(guān)副反應(yīng)，且減少了加速器跳數(shù)，從而縮短了治療時間，患者依從性提高。

卡培他濱；調(diào)強放療；容積調(diào)強；食管癌術(shù)后；局部復發(fā)。

食管癌術(shù)后病情進展的主要原因之一為局部復發(fā)，局部復發(fā)的部位主要包括食管癌瘤床、吻合口及區(qū)域淋巴結(jié)等，再次手術(shù)的難度大、創(chuàng)傷大、治愈率低，患者一般不能耐受二次手術(shù)，放射治療成為其主要的治療手段。適形和調(diào)強等精確放療技術(shù)在該類患者的治療中發(fā)揮著越來越大的作用，在放療的同時聯(lián)合化療，不僅促進了放療的敏感性，而且提高了患者的生存率和局控率。本研究采用卡培他濱聯(lián)合不同調(diào)強放療治療食管癌術(shù)后局部復發(fā)，治療上取得一定的獲益，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2013年1月至2014年12月期間住院診治的60例食管癌根治術(shù)后局部復發(fā)患者，按隨機數(shù)表法隨機分為兩組各30例，縱隔淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移依據(jù)胸部CT判斷，對于短徑＞1 cm、相互融合、邊緣強化或中央壞死的縱膈淋巴結(jié)則確定為轉(zhuǎn)移。吻合口是否復發(fā)依據(jù)胃鏡活檢，需病理診斷明確。兩組患者的術(shù)后病理類型均系鱗癌，均未行術(shù)后放療，無其他惡性腫瘤病史，KPS評分≥80分，排除遠處轉(zhuǎn)移。其中男性37例，女性23例；年齡43～78歲，中位年齡為57歲；從術(shù)后當日至復發(fā)間隔為14 d～36個月，平均復發(fā)間隔8.3個月；轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)直徑為1.0～6.0 cm，中位直徑為2.7 cm；轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)位于右側(cè)縱膈33例，左側(cè)縱隔16例，吻合口復發(fā)11例。其中A組縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移26例，吻合口復發(fā)4例，B組縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移23例，吻合口復發(fā)7例，兩組患者年齡、性別、發(fā)病部位、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大小、復發(fā)間隔時間比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 治療方法 A組放療方式為固定野靜態(tài)調(diào)強，5～7野；B組放療方式為容積調(diào)強，單弧或雙弧。兩組放療方案、計劃相同。所有患者采用CT模擬定位機強化定位，層厚3 mm，并將圖像傳輸至治療計劃系統(tǒng)(Treatment planning system，TPS)，在TPS上勾畫靶區(qū)，腫瘤區(qū)(Gross tumor volume，GTV)為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)、吻合口復發(fā)病變，臨床靶區(qū)(Clinical target volume，CTV)為GTV外擴0.6～0.8 cm，外放后根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)調(diào)整，計劃靶區(qū)(Planning target volume，PTV)為CTV外擴0.5 cm，95%等劑量線包括PTV，處方劑量60～66 Gy/30～33次/6～7周，中位劑量64 Gy。危及器官：V20(雙肺接受20 Gy以上肺體積的百分比)≤30%，雙肺平均劑量≤20 Gy；脊髓照射劑量≤45 Gy，脊髓的每次照射劑量≤2 Gy；心臟：V65≤33%，V50≤67%；正常食管：Dmax≤80 Gy，V50≤20%。兩組化療方案相同，放療第1天開始口服卡培他濱(齊魯制藥公司)，1 250 mg/m2，每日早晚各一次，連服14 d，3周為一個周期，第22天開始第2周期，共口服兩個周期。

1.3 近期療效評價 治療前與治療4周時、治療結(jié)束后4周均行胸部增強CT掃描、食管鋇餐檢查。比較治療結(jié)束后4周胸部增強CT與治療前CT，評價療效，按照WHO腫瘤治療評價標準[1]分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)和進展(PD)，有效率= (CR+PR)/總例數(shù)×100%。

1.4 放化療毒副反應(yīng)評價 治療期間定期檢測血常規(guī)(1次/周)、肝腎功能(1次/3周)變化及相關(guān)放療副反應(yīng)的發(fā)生程度(每周評價1次，記錄發(fā)生放療副反應(yīng)的最高級別)。按WHO分級標準[1]評價血液毒性程度，按RTOG急性放射損傷分級標準[2]評價急性放射性反應(yīng)的程度。

1.5 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 加速器跳數(shù) 所有患者全部完成治療計劃，其中A組加速器跳數(shù)為(862.17±179.84)Mu，B組為(462.80±90.25)Mu，B組明顯低于A組，差異具有統(tǒng)計學意義(t=10.871，P=0.000＜0.05)。

2.2 急性毒副反應(yīng) A組發(fā)生Ⅱ、Ⅲ度骨髓抑制10例(33.3%)，B組發(fā)生Ⅱ、Ⅲ度骨髓抑制11例(36.7%)，兩組差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.073，P=0.787＞0.05)。兩組均無Ⅳ度骨髓抑制發(fā)生。A組發(fā)生1～2級放射性肺炎7例(23.3%)，B組發(fā)生1～2級放射性肺炎6例(20.0%)，兩組比較無統(tǒng)計學意義(χ2=0.098，P= 0.754＞0.05)。兩組均無3～4級放射性肺炎發(fā)生。兩組部分患者不同程度出現(xiàn)咽喉部腫痛，經(jīng)予對癥治療后好轉(zhuǎn)，未影響放療，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義。兩組均無急性放射性脊髓損傷。

2.3 近期療效 A組患者有效率為76.7%，B組為80%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.098，P= 0.754＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療結(jié)束4周時與治療前比較[例（%）]

3 討論

食管癌根治術(shù)后局部復發(fā)率較高，再次手術(shù)時困難極大，放、化療聯(lián)合為其主要的治療手段。三維適形放療聯(lián)合化療對食管癌術(shù)后縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的總有效率為93.94%，并具有較高的安全性[3]。隨著放療技術(shù)的革新與進步，放療設(shè)備的更新?lián)Q代，精確放療技術(shù)-調(diào)強放療、容積調(diào)強放療已被廣泛應(yīng)用于臨床。調(diào)強放療的優(yōu)勢在于可以按要求調(diào)節(jié)照射野的射線束強度，用強度可變的射線束照射腫瘤靶區(qū)，使靶區(qū)內(nèi)及表面的劑量處處相等，避免高劑量區(qū)落入周圍正常組織，從而提高治療比。

容積調(diào)強是近年來發(fā)展的一種新型調(diào)強放療方式，其原理為機架旋轉(zhuǎn)的同時射線出束，劑量率、射野形狀、機架旋轉(zhuǎn)速度同時可變可調(diào)。容積調(diào)強在大多數(shù)腫瘤放療中體現(xiàn)了靶區(qū)劑量均勻、高適形度指數(shù)、更好地保護危及器官以及縮短治療時間的優(yōu)點[4]。 Shaikh等[5]研究發(fā)現(xiàn)放射治療時間延長，會增加腫瘤細胞DNA修復和再生的機會，理論上降低了腫瘤的局部控制率。容積調(diào)強放療的劑量分布、適形指數(shù)等同于或優(yōu)于固定野靜態(tài)調(diào)強技術(shù)，加速器跳數(shù)降低，治療時間縮短，本研究中容積調(diào)強放療組較調(diào)強放療組顯著縮短了機器跳數(shù)，縮短了治療時間，兩者之間差異具有統(tǒng)計學意義，與文獻報道一致[6]。

食管癌術(shù)后患者體質(zhì)較差，放、化療同步進行，毒副反應(yīng)一般較重，導致部分患者無法耐受，甚至中斷或停止后續(xù)治療。卡培他濱為一種新型的口服化療藥物，毒副反應(yīng)輕微，它主要通過抑制放療后腫瘤細胞間變再增殖，同步化G1期細胞，殺滅對放射線相對抗拒的S期細胞，對放療增敏起到積極作用。韋嵩[7]研究發(fā)現(xiàn)三維適形放療聯(lián)合卡培他濱大大提高了老年中晚期食管癌患者的近期療效，且并未增加患者的放療毒副作用，治療耐受性好。本研究中對比卡培他濱聯(lián)合IMRT與VMAT治療食管癌術(shù)后局部復發(fā)患者，兩組近期療效相似，且毒副反應(yīng)可耐受，均未影響治療進程，兩者之間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

綜上所述，食管癌術(shù)后局部復發(fā)采用容積調(diào)強放療，明顯縮短了加速器跳數(shù)，從而縮短了治療時間，提高了患者治療依從性，值得臨床進一步推廣。本研究提示卡培他濱聯(lián)合調(diào)強放療是一種行之有效的治療方案，近期療效滿意，但由于本研究入組病例較少，觀察時間較短，有待于大樣本臨床病例的觀察與研究，長期追蹤隨訪，進一步優(yōu)化放療方式及化療方案，探索最佳放療處方劑量及藥物的最佳劑量，尚需大量臨床資料佐證。

[1]MillerAB,Hoogstraten B,Staquet M,et al.Reporting results of cancer treatment[J].Cancer,1981,47(1):207-214．

[2]Algara M,Rodr guez N,Vi nals P,et al.Prevention of radiochemotherapy-induced esophagitis with glutamine:results of a pilot study [J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2007,69(2):342-349.

[3]趙登平,張社軍,李民華.三維適形放療聯(lián)合化療治療食管癌術(shù)后縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床療效觀察[J].海南醫(yī)學,2013,24(4): 486-488.

[4]Studenski MT,Bar-Ad V,Siglin J,et al.Clinical experience treansitioning from IMRT to VMAT for head and neckcancer[J].Med Dosim,2013,38(2):171-175．

[5]Shaikh M,Burmeister J,Joiner M,et al.Biological effect of different IMRT delivery techniques:SMLC,DMLC,and helical tomotherapy[J].Med Phys,2010,37(2):762-770.

[6]楊 波,龐廷田,孫顯松,等.直腸癌術(shù)前容積調(diào)強與固定野調(diào)強技術(shù)的劑量學比較[J].協(xié)和醫(yī)學雜志,2014,5(2):180-183.

[7]韋 嵩.卡培他濱聯(lián)合三維適形放射治療治療(放療)老年中晚期食管癌的療效觀察[J].中國醫(yī)藥導刊,2014,16(2):300-301.

R735.1

B

1003—6350（2015）24—3693—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.24.1331

2015-04-07)

李學章。E-mail：1290958739@qq.com