楊 璞，楊京新，謝礎(chǔ)能

（深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 深圳 518000）

左卡尼汀聯(lián)合蔗糖鐵治療血液透析伴腎性貧血的療效及其對(duì)患者氧化應(yīng)激水平的影響

楊 璞，楊京新，謝礎(chǔ)能

（深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 深圳 518000）

目的 觀察左卡尼汀聯(lián)合蔗糖鐵治療血液透析伴腎性貧血患者的療效，并評(píng)估患者的氧化應(yīng)激水平。方法選取2012年7月至2013年7月期間我院收治的66例血液透析伴腎性貧血患者，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，每組33例。對(duì)照組接受單純蔗糖鐵治療，觀察組接受左卡尼汀聯(lián)合蔗糖鐵治療，以4周為一個(gè)療程，比較兩組患者的治療效果、貧血、鐵代謝指標(biāo)水平和氧化應(yīng)激水平。結(jié)果觀察組患者治療后的顯效率為54.55%，有效率為27.27%，明顯高于對(duì)照組的36.37%和15.15%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療后觀察組患者的血紅蛋白(Hb)、紅細(xì)胞壓積(Hct)、血清鐵(SI)、鐵蛋白(SF)均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；而血清晚期氧化蛋白產(chǎn)物(AOPP)水平低于對(duì)照組，超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶(GSH-Px)水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論左卡尼汀聯(lián)合蔗糖鐵可有效提升血液透析伴腎性貧血患者的治療效果，在優(yōu)化患者的貧血及鐵代謝指標(biāo)、降低氧化應(yīng)激水平等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，是血液透析伴腎性貧血患者的理想治療方式。

血液透析伴腎性貧血；左卡尼汀；蔗糖鐵；氧化應(yīng)激；療效

慢性腎功能不全接受血液透析的患者在長(zhǎng)期維持性透析治療時(shí)多伴有腎性貧血，發(fā)生率高達(dá)50%以上。腎性貧血可以進(jìn)一步導(dǎo)致患者多種生理功能異常，引發(fā)心血管疾病，最終甚至降低透析質(zhì)量[1]。對(duì)維持性透析伴腎性貧血患者而言，及時(shí)采取藥物治療糾正貧血十分必要。蔗糖鐵是目前使用最多的安全靜脈藥物，但是存在刺激機(jī)體產(chǎn)生氧自由基的缺陷。左卡尼汀在較多研究中均顯示了其改善貧血及清除氧自由基的作用，可以與蔗糖鐵形成聯(lián)合治療方案用于腎性貧血的治療[2]。本文旨在觀察左卡尼汀聯(lián)合蔗糖鐵治療血液透析伴腎性貧血的療效，并探討其對(duì)患者氧化應(yīng)激水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)2012年7月至2013年7月期間在本院進(jìn)行血液透析的患者；(2)接受維持性透析患者病情穩(wěn)定1年以上，年齡20～80歲，性別不限；(3)符合腎性貧血標(biāo)準(zhǔn)，血紅蛋白(Hb)60～90 g/L，紅細(xì)胞壓積(Hct)0.18%～0.27%，血清鐵蛋白＜500 μg/L；(4)治療前1個(gè)月內(nèi)未使用過(guò)鐵劑。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)鐵劑過(guò)敏者；(2)C反應(yīng)蛋白(CRP)水平＞20 mg/L；(3)近1個(gè)月內(nèi)有輸血史；(4)妊娠或者哺乳期女性；(5)伴有嚴(yán)重心肺功能障礙者；(6)伴活動(dòng)性潰瘍出血、哮喘、惡性腫瘤、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的患者。

1.1.3 患者退出標(biāo)準(zhǔn) (1)患者在入組研究期間突發(fā)狀況需要輸血者；(2)研究期間發(fā)生嚴(yán)重感染、心力衰竭者；(3)研究過(guò)程中不同意獲得無(wú)法配合完成全部治療過(guò)程者。

1.2 治療方案

1.2.1 分組 66例患者均符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)及排出標(biāo)準(zhǔn)。按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組33例，觀察組患者中男性18例，女性15例，年齡57～78歲，平均(69.16±7.33)歲；對(duì)照組患者中男性17例，女性16例，年齡55～76歲，平均(68.53±7.05)歲。兩組患者的性別、年齡等基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2.2 藥品 蔗糖鐵注射液(成都天臺(tái)山制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字h20055756)，批號(hào)150102，規(guī)格100 mg，5 ml，有效期2年。左卡尼汀口服液(李氏大藥廠香港有限公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20130760)，規(guī)格1 g，10 ml，有效期2年。

1.2.3 用藥方法 對(duì)照組患者在常規(guī)維持性透析基礎(chǔ)上給予促紅細(xì)胞生成素及蔗糖鐵治療，皮下注射促紅細(xì)胞生成素，每周200 U/kg，根據(jù)注射后患者血紅蛋白值的改變調(diào)整劑量；在透析即將結(jié)束時(shí)靜脈注入蔗糖鐵，100 ml/次。觀察組患者在對(duì)照組治療方案基礎(chǔ)上，將左卡尼汀1 g加入20 ml生理鹽水中，靜脈注射，以4周為一個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者接受治療后測(cè)定貧血指標(biāo)，包括Hb、Hct；鐵代謝指標(biāo)，包括血清鐵(SI)、總鐵結(jié)合力(TIBC)、鐵蛋白(SF)。采用酶標(biāo)儀測(cè)定晚期氧化蛋白產(chǎn)物(AOPP)水平，采用黃嘌呤氧化酶法測(cè)定超氧化物歧化酶(SOD)水平、采用DTNB法測(cè)定谷胱甘肽過(guò)氧化物酶(GSH-Px)活性。

1.4 療效評(píng)價(jià) 參考腎性貧血診斷指標(biāo)[3]，將治療效果分為顯效(治療后Hct≥0.3%或者Hb≥100 mg/L，或者雖未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)但是Hct上升＞0.1%、Hb上升＞30 mg/L)、有效(治療后Hct上升≥0.05%但是未達(dá)0.1，Hb上升≥15 mg/L，但是未達(dá)30 mg/L)、進(jìn)步(Hct及Hb水平均有上升，但是未達(dá)以上兩種療效指標(biāo))及無(wú)效(血液學(xué)指標(biāo)值為改變甚至惡化)四類。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療效果比較 觀察組患者治療后的顯效及有效率均明顯高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的治療效果比較[例（%）]

2.2 兩組患者治療后的貧血及鐵代謝指標(biāo)比較 觀察組患者治療后的Hb、Hct、SI、SF水平均高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組間TIBC水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療后的貧血及鐵代謝指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者治療后的貧血及鐵代謝指標(biāo)比較(±s)

觀察組(n=33)對(duì)照組(n=33)t值P值98.81±16.33 76.93±11.05 7.293＜0.05 0.30±0.05 0.23±0.03 6.902＜0.05 12.67±2.53 7.01±1.77 8.626＜0.05 67.15±9.23 63.28±8.02 0.284＞0.05 293.17±32.47 96.53±11.27 11.822＜0.05

2.3 兩組患者治療后的氧化應(yīng)激水平比較 觀察組患者治療后的血清AOPP水平低于對(duì)照組，SOD、GSH-Px水平高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)圖1。

圖1 兩組患者的氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

3 討論

慢性腎功能衰竭患者需要接受維持性透析治療，長(zhǎng)期血液透析會(huì)造成大量血清鐵排出并使機(jī)體處于負(fù)鐵平衡之中，進(jìn)而影響機(jī)體的造血功能，形成腎性貧血。靜脈補(bǔ)鐵是臨床治療腎性貧血最常規(guī)的思路，蔗糖鐵是臨床應(yīng)用最為廣泛的靜脈鐵劑，由氫氧化三鐵及蔗糖組成，在透析過(guò)程中不易被清除故可用于血液透析患者的治療[4]。蔗糖鐵使用后可以迅速動(dòng)員網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，促使機(jī)體吸收的鐵與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合，迅速到達(dá)骨髓并供給造血，在應(yīng)用后1～2 d內(nèi)可以迅速提升患者的血清鐵蛋白含量，改善貧血癥狀。

左卡尼汀(又名左旋肉堿)是一種特殊氨基酸，主要功能是運(yùn)載長(zhǎng)鏈脂肪酸進(jìn)入線粒體并參與氧化反應(yīng)，其以三磷酸腺苷鹽的形式為機(jī)體提供能量，運(yùn)輸支鏈氨基酸代謝產(chǎn)物、維持機(jī)體正常代謝[5]。缺乏左卡尼汀時(shí)會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重脂肪酸代謝障礙、細(xì)胞內(nèi)能量缺乏，影響紅細(xì)胞功能及壽命。生理狀態(tài)下左卡尼汀在全身各臟器中分布不均勻，以心肌及骨骼肌中最多。已經(jīng)有研究表明左卡尼汀具有明確的治療腎性貧血及抗氧化的作用，可能與其清除氧自由基、維持細(xì)胞膜穩(wěn)定性等作用相關(guān)[6]。由于左卡尼汀分子量小且呈水溶性，在透析過(guò)程中易被清除出體外，故慢性腎功能不全、接受長(zhǎng)期透析的患者中普遍存在左卡尼汀缺乏，對(duì)腎性貧血患者采取補(bǔ)充左卡尼汀的治療方案也相應(yīng)產(chǎn)生[7-8]。

本組66例患者在接受正規(guī)透析治療基礎(chǔ)上，對(duì)照組加入蔗糖鐵治療，觀察組加入蔗糖鐵聯(lián)合左卡尼汀治療，結(jié)果顯示：觀察組患者的治療顯效率為54.55%，有效率為27.27%，顯著高于對(duì)照組患者的顯效率為36.37%，有效率為15.15%，可見(jiàn)左卡尼汀的加入可以提升腎性貧血患者的整體治療效果[9]。在貧血指標(biāo)及血清鐵相關(guān)指標(biāo)水平的改變方面，上述結(jié)果顯示：觀察組患者的治療后Hb(98.81±16.33)g/L、Hct (0.30±0.05)%、SF(293.17±32.47)ng/ml、SI(12.67± 2.53)umol/L、，明顯高于對(duì)照組，可見(jiàn)左卡尼汀治療可以提升患者的血紅蛋白及血細(xì)胞壓積水平，同時(shí)進(jìn)一步優(yōu)化血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等鐵離子相關(guān)指標(biāo)水平，促進(jìn)骨髓鐵利用度并改善貧血[10-11]。

國(guó)外有研究顯示透析患者在使用蔗糖鐵治療過(guò)程中會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)氧自由基(ROS)釋放增加，可能與蔗糖鐵誘發(fā)的過(guò)氧化反應(yīng)相關(guān)[12]。在透析同時(shí)若單純應(yīng)用蔗糖鐵進(jìn)行腎性貧血的治療，大幅增加的氧自由基水平可能會(huì)進(jìn)一步損傷腎功能，影響最終的治療效果。左卡尼汀作為一種生物抗氧化劑，可以有效清除氧自由基并維持細(xì)胞膜的穩(wěn)定性、延長(zhǎng)紅細(xì)胞壽命[13]。本次研究中觀察組患者中加入左卡尼汀治療，在機(jī)體氧化應(yīng)激指標(biāo)方面，其治療后血清AOPP含量低于對(duì)照組，SOD、GSH-Px高于對(duì)照組。提示左卡尼汀的應(yīng)用可以有效緩解腎性貧血患者的機(jī)體氧化應(yīng)激水平，降低機(jī)體氧自由基水平、促進(jìn)貧血指標(biāo)的改善[14-15]。

綜上所述，左卡尼汀聯(lián)合蔗糖鐵治療可以有效降低血液透析伴腎性貧血患者的氧化應(yīng)激水平，提升血紅蛋白含量及紅細(xì)胞壓積，從整體上優(yōu)化治療效果，是一種理想的治療方式。

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2015-05-25)

楊 璞。E-mail：492169618@qq.com