溫 彪，趙 奎

(成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，四川 成都 610500)

藥物聯(lián)合鈦夾治療十二指腸球后潰瘍出血療效觀察

溫 彪，趙 奎

(成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，四川 成都 610500)

目的 探討藥物聯(lián)合內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療十二指腸球后潰瘍出血的臨床效果。方法收集我院2010年7月至2015年1月十二指腸球后潰瘍出血患者38例。按入院時間順序，以2010年7月至2012年1月收治的13例患者為對照組，以2012年2月至2015年1月收治的25例患者為觀察組。對照組僅給予藥物治療，觀察組給予藥物及內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療。藥物采用生長抑素聯(lián)合埃索美拉唑，埃索美拉唑40 mg靜脈滴注，生長抑素首劑予250 μg加入生理鹽水20 ml靜脈推注，繼而以250 μg/h的速度連續(xù)靜脈滴注；內(nèi)鏡治療時在內(nèi)鏡直視下明確出血部位，用金屬鈦夾置放器對準出血部位的兩端鉗夾止血。比較兩組患者的即刻止血率、再出血率、輸血量、平均住院時間和并發(fā)癥等。結(jié)果兩組患者經(jīng)過治療后即刻止血率均為100%；對照組再出血率為15.38%，明顯高于觀察組的4.00%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組患者的輸血量為(0.4±0.1)L，平均住院時間為(5.6±1.9)d，均明顯低于對照組的(0.6±0.3)L和(8.7±2.0)d，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組患者治療期間及治療后隨訪3個月均未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)論藥物聯(lián)合內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療十二指腸球后潰瘍出血是一種療效高、創(chuàng)傷低、止血效果明顯、并發(fā)癥少的治療方法，具有一定的臨床價值。

藥物；內(nèi)鏡；鈦夾；十二指腸球后潰瘍；出血

消化性潰瘍出血是內(nèi)科疾病中較常見的急重癥之一。發(fā)生在十二指腸第一環(huán)形皺襞至十二指腸空腸曲的潰瘍被稱為十二指腸球后潰瘍。十二指腸球后潰瘍發(fā)病率約占消化性潰瘍的5%。十二指腸球后潰瘍多發(fā)生于球后環(huán)形皺襞移行部和降部、十二指腸乳頭以上部位的后內(nèi)側(cè)壁[1]，其合并出血率為40%～70%，為球部潰瘍出血的2～4倍，發(fā)生出血時，往往病情嚴重、出血難止。目前雖有大量關(guān)于用藥物治療十二指腸球后潰瘍出血的報道，但由于十二指腸球后潰瘍解剖位置的特殊性，單純的藥物治療止血效果并不理想，因此有學者傾向于外科手術(shù)治療[2]。而球后潰瘍出血量大，外科手術(shù)風險高，同時存在手術(shù)費用高、給患者帶來痛苦大等問題，制約了手術(shù)治療。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的廣泛應用和不斷創(chuàng)新，近年來內(nèi)鏡下治療消化性潰瘍出血在臨床上得到廣泛應用，大幅度減少了急診手術(shù)的比例[3]。針對我院的實際情況，對2010年7月至2015年1月應用藥物聯(lián)合經(jīng)內(nèi)鏡直視下鈦夾止血治療十二指腸球后潰瘍出血患者進行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)效果優(yōu)于單用藥物治療，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年7月至2015年1月在我院接受治療的38例十二指腸球后潰瘍出血患者為研究對象。按入院時間順序?qū)?010年7月至2012年1月入院的13例患者作為對照組，2012年2月至2015年1月入院的25例患者作為觀察組。對照組中男性9例，女性4例，年齡(45.26±11.75)歲，潰瘍直徑0.2～1.7 cm，其中合并嘔血者2例，伴失血性休克者共7例，以黑便就診者10例，9例有上腹或右上腹疼痛，2例有饑餓痛或夜間痛，1例疼痛向腰背部和右肩部放射，3例伴返酸、噯氣，1例患者無明顯癥狀；觀察組中男性19例，女性6例，年齡(44.48±12.69)歲，潰瘍直徑0.2～1.8 cm，其中合并嘔血者3例，伴失血性休克者共12例，以黑便就診者共23例，20例有上腹或右上腹疼痛，5例有饑餓痛或夜間痛，1例疼痛向腰背部和右肩部放射，6例伴返酸、噯氣，2例患者無明顯癥狀。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷依據(jù) 使用日本Olympus公司(型號為CV-250、GIF-260)電子胃鏡進行檢查。全部患者均經(jīng)胃鏡檢查，其中36例經(jīng)胃鏡一次檢查確診，另2例經(jīng)兩次胃鏡檢查作出診斷。

1.3 治療方法

1.3.1 藥物治療 兩組患者均常規(guī)給予補液擴容，必要時輸血等對癥支持治療。在以上常規(guī)治療基礎(chǔ)上，對照組及觀察組均給予注射用埃索美拉唑鎂(阿斯利康公司)40 mg，2次/d，靜脈滴注；首先將生長抑素250 μg加入生理鹽水20 ml靜脈推注，然后以250 μg/h的速度24 h維持泵入。

1.3.2 內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療 觀察組在以上藥物治療基礎(chǔ)上，對患者進行心電監(jiān)測、吸氧和準備好搶救用藥品，并準備行內(nèi)鏡下鈦夾。胃鏡操作過程中，用冰鹽水多次沖洗、吸引，準確獲得出血部位。先把鈦夾與放置器鏈接好，回收入鞘后，沿著胃鏡的檢孔處緩緩插入，到達所檢出的創(chuàng)面時調(diào)節(jié)胃鏡，伸出金屬鈦夾并張開，調(diào)整鈦夾的方向，對準出血部位兩側(cè)，接觸完全后按壓操作桿收緊關(guān)閉鈦夾，隨后斷離鈦夾，操作中根據(jù)患者實際情況可放置2～4枚鈦夾。用生理鹽水反復洗刷，同時觀察確定沒有出血且鈦夾不脫落時退鏡，結(jié)束治療。操作完成后繼續(xù)原藥物治療方案。

1.4 療效判斷標準 觀察比較兩組患者的治療情況、再出血率、輸血量、平均住院時間、并發(fā)癥等。符合以下1項則判為繼續(xù)出血[4]：(1)紅細胞和血紅蛋白計數(shù)下降，紅細胞壓積下降，網(wǎng)織細胞計數(shù)升高；(2)反復嘔血，嚴重者嘔血為鮮紅色，或黑便次數(shù)多，糞質(zhì)稀薄，嚴重者黑便成暗紅色，伴有腸鳴音亢進；(3)血尿素氮持續(xù)或再次增高(補液與尿量足夠)；(4)表現(xiàn)有周圍循環(huán)衰竭現(xiàn)象，經(jīng)補液輸血后血容量并未見明顯改善，即使有短暫的好轉(zhuǎn)后又惡化，經(jīng)快速補液輸血，中心靜脈壓仍有波動，稍有穩(wěn)定又下降。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間差異比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者止血情況 經(jīng)過治療后，對照組和觀察組患者即刻止血率均為100%，對照組患者再出血發(fā)生率為15.38%，明顯高于觀察組再出血發(fā)生率(4.00%)，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=5.816，P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者止血情況比較(例)

2.2 兩組患者輸血量與平均住院時間比較 觀察組患者的輸血量和平均住院時間均低于對照組，兩組間比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者輸血量與平均住院時間比較(±s)

表2 兩組患者輸血量與平均住院時間比較(±s)

觀察組(n=25)對照組(n=13)t值P值0.4±0.1 0.6±0.3 2.32＜0.05 5.6±1.9 8.7±2.0 4.608＜0.05

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組患者治療期間均未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后恢復良好。觀察組25例患者中鈦夾最少使用2枚，最多用6枚，鈦夾在28 d內(nèi)均脫落排出體外，最短排出時間為4 d。全部病例隨訪3個月均無明顯并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

十二指腸球后潰瘍具有球部潰瘍的癥狀特點，屬于特殊類型的消化性潰瘍，主要表現(xiàn)為上腹痛，疼痛可向右肩部放射，并伴有不同程度噯氣、反酸、惡心嘔吐、納差等癥狀[5]。由于其特殊的解剖位置，易發(fā)生漏診。球后部位血管豐富，潰瘍面下血管易發(fā)生栓塞，致毛細血管糜爛破潰，又有酸性食物不斷通過，導致血痂不易凝結(jié)[6]，易發(fā)生反復出血。出血即是十二指腸球后潰瘍常見的并發(fā)癥，其特點是出血量大和反復出血。相關(guān)研究表明[6-7]，十二指腸球后潰瘍出血多發(fā)于壯年，且男性多發(fā)。本組38例患者中，男性患者居多，為28例，平均年齡為44.9歲，由此提示十二指腸球后潰瘍出血的發(fā)病可能與雄性激素水平高有關(guān)，與吸煙飲酒等因素也可能相關(guān)。

目前統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，消化性潰瘍出血中有80.0%以上具有自限性，10.0%～20.0%的呈持續(xù)性，約25.0%可再次出血。由于藥物止血方便、迅速，不受技術(shù)條件限制，因此仍是止血的基本措施。本研究中我們所用的埃索美拉唑鎂是質(zhì)子泵抑制劑，是奧美拉唑的S異構(gòu)體，其半衰期約為1.1～1.4 h。埃索美拉唑鎂能特異性地抑制胃壁細胞內(nèi)H+-K+-ATP酶，抑制胃酸的分泌，升高胃內(nèi)pH值，降低胃蛋白酶活性，使凝固血栓不受胃蛋白酶所破壞，促進胃黏膜的修復，從而達到止血目的[8-9]。然而，由于供應十二指腸球后血供的胰十二指腸上動脈血管粗且直，出血時量大，不易凝成血痂，易反復出血，單用藥物治療仍可能再次出血。近年來，內(nèi)鏡技術(shù)迅速發(fā)展，利用內(nèi)鏡下止血技術(shù)治療消化性潰瘍出血得到了廣泛應用[10-12]。通過鈦夾鉗夾對出血血管止血，見效快，對傷口周圍黏膜能最小限度的傷害，防止組織黏膜的凝固、活性改變、壞死，其效果等同于外科止血鉗[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，單用藥物治療十二指腸球后潰瘍出血，患者再次出血率高，風險大。而使用藥物聯(lián)合鈦夾治療，即時止血率達到100.00%，再出血率為4.00%，與對照組僅使用藥物治療的患者對比，再出血率明顯降低。使用藥物聯(lián)合鈦夾治療再出血的原因分析是潰瘍解剖位置致鈦夾脫落。從輸血量與平均住院時間的對比也可知，觀察組患者的輸血量和平均住院時間均低于僅單純使用藥物治療的對照組患者(P＜0.05)，由此可見使用藥物聯(lián)合鈦夾治療十二指腸球后潰瘍出血見效更快。

因此，臨床上在把握好內(nèi)鏡治療適應證與禁忌證的同時監(jiān)測生命體征，在給予抗休克與一般支持的情況下，藥物聯(lián)合內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療十二指腸球后潰瘍出血，是一種療效高、創(chuàng)傷低、止血效果明顯、并發(fā)癥少的治療方法，具有一定的臨床價值。

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Clinical efficacy of drug combined with titanium clips in the treatment of postbulbar duodenal ulcer with bleeding.

WEN Biao,ZHAO Kui.Department of Gastroenterology,the First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College,Chengdu 610500,Sichuan,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of drug combined with titanium clips in the treatment of postbulbar duodenal ulcer with bleeding.MethodsThe clinical data of 38 patients of postbulbar duodenal ulcer with bleeding in our hospital from Jul.2010 to Jan.2015 were collected.According to the admission time,the patients were divide into the control group(Jul.2010 to Jan.2012)and the observation group(Feb.2012 to Jan.2015). The control group received drug treatment,while the observation group received drug and endoscopic treatment with titanium clips.Drug treatment applied somatostatin and esomeprazole,with intravenous infusion of 40 mg esomeprazole,intravenous injecting of 250 μg somatostatin added to 20 ml normal saline,followed by continuous intravenous infusion of somatostatin at 250 μg/h.In endoscopic treatment,endoscope was applied to find the bleeding site under direct vision,and a titanium clip placer was used to control bleeding.The immediate hemostasis rate after treatment,rebleeding rate,volume of blood transfusion,average length of hospital stay,complications were observed and compared between the two groups.ResultsThe immediate hemostasis rate after treatment was 100%in both the two groups,while the rebleeding rate in the control group(15.38%)was significantly higher than that in the observation group(4.00%),P＜0.05.The volume of blood transfusion and average length of hospital stay were(0.4±0.1)L and(5.6±1.9)d in the observation group,significantly lower than(0.6±0.3)L and(8.7±2.0)d in the control group(P＜0.05).During treatment and follow-up of 3 months after treatment,there was no related complications in two groups.ConclusionIn the treatment of postbulbar duodenal ulcer with bleeding,drugs combined with titanium clips results in high efficacy,low trauma,obvious hemostasis effect,few complications,which is of certain clinical value.

Drugs;Endoscopy;Titanium clips;Postbulbar duodenal ulcer;Bleeding

R574.1

A

1003—6350（2015）24—3677—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.24.1325

2015-08-10)

溫 彪。E-mail：820695761@qq.com