李 儒，張衛(wèi)紅，李松琴，張?zhí)K明，劉 波，3

(1.儋州市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，海南 儋州 571799；2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染管理辦公室，江蘇 南京 210029；3.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科，江蘇 南京 210029)

1 861份腦脊液檢測(cè)特點(diǎn)及臨床分析

李 儒1，張衛(wèi)紅2，李松琴2，張?zhí)K明2，劉 波2，3

(1.儋州市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，海南 儋州 571799；2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染管理辦公室，江蘇 南京 210029；3.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科，江蘇 南京 210029)

目的 根據(jù)兩家醫(yī)院連續(xù)兩年腦脊液送檢情況，分析腦脊液培養(yǎng)結(jié)果及常規(guī)生化在輔助診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染中的作用。方法根據(jù)標(biāo)本送檢份數(shù)和送檢人數(shù)途徑統(tǒng)計(jì)腦脊液送檢陽(yáng)性率，分析腦脊液培養(yǎng)送檢科室分布、培養(yǎng)病原體分布，病原體與腦脊液常規(guī)生化變化趨勢(shì)相關(guān)性及不同類型病原體腦脊液常規(guī)生化差異性等。結(jié)果1 861份腦脊液培養(yǎng)平均陽(yáng)性率為4.35%；160例神經(jīng)系統(tǒng)感染患者腦脊液平均陽(yáng)性率達(dá)33.75%；神經(jīng)外科、感染病科、神經(jīng)內(nèi)科處于送檢份數(shù)、送檢人數(shù)的前三位；檢出的86株病原體中，革蘭氏陽(yáng)性菌16株(占18.60%)，革蘭氏陰性菌61株(占70.93%)，真菌9株(占10.47%)；腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性患者中，腦脊液常規(guī)細(xì)胞計(jì)數(shù)、細(xì)胞分類，腦脊液蛋白等指標(biāo)與腦脊液培養(yǎng)結(jié)果有趨勢(shì)相關(guān)性；革蘭氏陽(yáng)性菌與革蘭氏陰性菌在腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)、蛋白檢測(cè)值之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論國(guó)內(nèi)腦脊液送檢陽(yáng)性率統(tǒng)計(jì)方法與國(guó)外存在差異，是導(dǎo)致國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)陽(yáng)性率不高的主要原因；腦脊液細(xì)胞數(shù)、細(xì)胞分類、蛋白指標(biāo)變化與腦脊液培養(yǎng)具有一定的一致性，可作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染診斷和治療的參考依據(jù)。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；腦脊液；培養(yǎng)；細(xì)菌性腦膜炎

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染是臨床常見(jiàn)的感染性疾病之一，多由病原體侵犯腦、脊髓神經(jīng)等引起。依據(jù)感染病原體的不同，可以分為細(xì)菌、病毒、真菌、結(jié)核、寄生蟲(chóng)等引起，相較于病毒等病原體，細(xì)菌導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染居多，且急性感染者多起病急驟、進(jìn)展快、死亡率高[1]；因此正確診斷并及時(shí)使用抗菌藥物治療，對(duì)其預(yù)后至關(guān)重要。臨床區(qū)別不同病原體的感染，除臨床表現(xiàn)、腦脊液常規(guī)及相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)外，腦脊液培養(yǎng)是細(xì)菌性腦膜炎診斷及臨床治療監(jiān)測(cè)的主要手段。但國(guó)內(nèi)腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性率普遍不高，局限了腦脊液培養(yǎng)的臨床應(yīng)用，本研究擬對(duì)兩家醫(yī)院近兩年來(lái)腦脊液培養(yǎng)等相關(guān)性資料進(jìn)行回顧分析，為臨床中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷和治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月1日至2014年12月31日期間在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院及儋州市第一人民醫(yī)院住院患者腦脊液標(biāo)本1 861份，其中神經(jīng)外科876份，感染病科450份，神經(jīng)內(nèi)科182份，急診科116份，重癥監(jiān)護(hù)病房64份，兒科52份，其他121份。

1.2 方法

1.2.1 腦脊液采集培養(yǎng)方法 在無(wú)菌條件下采集腦脊液3～5 ml，置無(wú)菌容器中立即送檢；將送檢的腦脊液離心取沉淀物，立即接種于已預(yù)溫的兔血瓊脂平板上(不含萬(wàn)古霉素的巧克力平板和沙保羅瓊脂培養(yǎng)平板)，置36℃5%～10%CO2孵箱中培養(yǎng)24 h后觀察結(jié)果，陽(yáng)性標(biāo)本進(jìn)行分離培養(yǎng)，病原菌鑒定按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第3版進(jìn)行。

1.2.2 數(shù)據(jù)獲取 利用醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)采集以下資料：2013、2014年兩年間腦脊液送檢陽(yáng)性率，送檢科室分布，腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性病原體分布，腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性患者中腦脊液常規(guī)和生化特點(diǎn)等。

1.2.3 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患者腦脊液送檢界定 將2013、2014年住院患者出院后包含有細(xì)菌性腦膜炎、化膿性腦膜炎、顱內(nèi)感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腦脊髓炎、脊髓炎等疾病診斷的界定為本研究提及的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患者。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 基本數(shù)據(jù)由醫(yī)院感染實(shí)時(shí)系統(tǒng)直接分析或采用EpiData管理軟件進(jìn)行錄入統(tǒng)計(jì)；采用SPSS21.0軟件對(duì)數(shù)值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，非正態(tài)分布資料用四分位數(shù)表示，數(shù)據(jù)比較采用非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦脊液送檢陽(yáng)性率 2013年和2014年共送檢腦脊液標(biāo)本1 861份，病原體陽(yáng)性份數(shù)為81份，陽(yáng)性率為4.35%；住院患者中出院診斷為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染人數(shù)160例，其中病原體培養(yǎng)陽(yáng)性人數(shù)為54例(排除污染后)，陽(yáng)性率達(dá)33.75%；無(wú)論是送檢數(shù)量，還是腦脊液陽(yáng)性率，2014年均較2013年有所提升，見(jiàn)表1。

表1 1861例腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性率

2.2 腦脊液送檢科室分布 1 861份腦脊液標(biāo)本中神經(jīng)外科、感染病科、神經(jīng)內(nèi)科送檢份數(shù)處于前三位，腦脊液標(biāo)本數(shù)陽(yáng)性率以神經(jīng)外科7.42%為最高；按照住院患者出院診斷為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染人數(shù)統(tǒng)計(jì)，也是神經(jīng)外科、感染病科、神經(jīng)內(nèi)科占前三位，見(jiàn)表2。

表2 2013年和2014年腦脊液送檢科室分布

2.3 腦脊液陽(yáng)性病原體分布 81份陽(yáng)性標(biāo)本中共檢出86株病原體；其中革蘭氏陽(yáng)性菌16株(18.60%)，革蘭氏陰性菌61株(70.93%)，真菌9株(10.47%)。革蘭氏陽(yáng)性菌以凝固酶陰性萄球菌9株(10.47%)、金黃色葡萄球菌3株(3.49%)為主，革蘭氏陰性菌以鮑曼不動(dòng)桿菌34株(39.54%)、大腸埃希菌8株(9.30%)為主。此外，以上主要的菌株，除大腸埃希菌1株來(lái)自急診科外，其余均來(lái)自神經(jīng)外科。

2.4 腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性與腦脊液常規(guī)、生化一致性 從54例中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患者腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性者中，最終獲取45例患者第一次腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)同時(shí)檢測(cè)的腦脊液常規(guī)和生化指標(biāo)；經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果表明，腦脊液常規(guī)細(xì)胞計(jì)數(shù)、細(xì)胞分類，腦脊液蛋白等指標(biāo)與腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果具有相對(duì)一致性，見(jiàn)表3。

表3 腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性患者的腦脊液常規(guī)生化檢測(cè)結(jié)果

2.5 腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)、蛋白含量與革蘭氏菌比較 與腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性趨勢(shì)相對(duì)一致的腦脊液進(jìn)行細(xì)胞計(jì)數(shù)、蛋白含量檢測(cè)，比較分析革蘭氏菌的分布情況。結(jié)果表明，革蘭氏陽(yáng)性菌與革蘭氏陰性菌之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；送檢前抗菌藥物使用天數(shù)兩組類別間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表4 腦脊液不同類別病原體相關(guān)指標(biāo)比較結(jié)果

3 討 論

腦脊液培養(yǎng)一直是診斷細(xì)菌性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，尤其是細(xì)菌性腦膜炎的金標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)藥敏結(jié)果對(duì)后續(xù)抗菌藥物選擇提供重要參考價(jià)值；雖然國(guó)內(nèi)外基因芯片等分子診斷技術(shù)逐步引入腦脊液病原體檢測(cè)領(lǐng)域[2-3]，但由于價(jià)格和抗菌藥物選用等因素，目前國(guó)內(nèi)尚未得到廣泛推廣，腦脊液培養(yǎng)依然處于主導(dǎo)地位。

腦脊液培養(yǎng)固然重要，但培養(yǎng)陽(yáng)性率低限制其臨床價(jià)值應(yīng)用。國(guó)外的研究報(bào)道顯示，腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性率可高達(dá)85%甚至90%以上[1]，而國(guó)內(nèi)腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性率僅為7.83%～27.91%[4-6]，本研究的陽(yáng)性率更低為4.35%。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)表明，國(guó)外報(bào)道的腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性率較高有三個(gè)特點(diǎn)：一是研究主要針對(duì)導(dǎo)致細(xì)菌性腦膜炎最常見(jiàn)的病原體，如肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌和流感嗜血桿菌；二是國(guó)外送檢腦脊液多傾向于抗菌藥物使用前；三是國(guó)外是以送檢人次而不是標(biāo)本送檢份數(shù)統(tǒng)計(jì)。基于統(tǒng)計(jì)陽(yáng)性率方法問(wèn)題，本研究在采用送檢份數(shù)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行了送檢人次的陽(yáng)性統(tǒng)計(jì)，考慮到最終明確為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的患者其腦脊液送檢才有針對(duì)性，因而更多的腦脊液送檢應(yīng)該算無(wú)效送檢，或?yàn)榱伺懦\斷而送檢。如果將這部分實(shí)際為陰性的患者計(jì)算在內(nèi)，勢(shì)必掩蓋腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性率，為此本研究首次提出以出院診斷為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患者為接近實(shí)際的送檢對(duì)象，這樣得出的陽(yáng)性率才是最接近真實(shí)的陽(yáng)性率。結(jié)果顯示兩年中送檢陽(yáng)性率平均達(dá)33.75%，2014年接近40%，雖然與國(guó)外還有差距，但較標(biāo)本送檢份數(shù)的4.35%有很大提升。由此可見(jiàn)，如果國(guó)內(nèi)的數(shù)據(jù)需要和國(guó)外對(duì)比，統(tǒng)計(jì)方法首先必須一致。

腦脊液培養(yǎng)送檢科室分布顯示，神經(jīng)外科、感染病科、神經(jīng)內(nèi)科處于送檢份數(shù)、送檢陽(yáng)性人數(shù)的前三位，值得關(guān)注的是，神經(jīng)外科送檢患者多為手術(shù)患者，如果發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，則多為院內(nèi)感染，而其他科室送檢患者則多為社區(qū)感染。本研究結(jié)果顯示院內(nèi)感染患者送檢陽(yáng)性率高于社區(qū)感染送檢陽(yáng)性率，也間接反映目前綜合性醫(yī)院患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染趨勢(shì)以院內(nèi)為主。由檢出病原體分布看，腦脊液病原體以革蘭氏陰性菌占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，占70.93%，尤其革蘭氏陰性菌基本來(lái)自神經(jīng)外科，與國(guó)內(nèi)其他研究有差異[7]，這提示我們醫(yī)院感染防控應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注神經(jīng)外科。

細(xì)菌導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，尤其是細(xì)菌性腦膜炎(多為化膿性腦膜炎)，其腦脊液常規(guī)、生化均有一定特殊性，如細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高，多大于1 000/mm3，蛋白、糖等升高。本研究采用倒推法，在明確腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性并排除污染的前提下，分析陽(yáng)性培養(yǎng)與常規(guī)、生化的一致性。研究結(jié)果顯示，腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)、細(xì)胞分類，腦脊液蛋白等指標(biāo)，其變化趨勢(shì)與腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果具有相對(duì)一致性，說(shuō)明可以借助這些指標(biāo)協(xié)助細(xì)菌性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷；但同時(shí)也應(yīng)該看到，接近60%的患者細(xì)胞計(jì)數(shù)在1 000/mm3以內(nèi)，呈現(xiàn)不典型的化膿性病原體感染，這可能與患者早期應(yīng)用抗菌藥物有關(guān)；本研究統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)該組患者腦脊液送檢前使用抗菌藥物天數(shù)平均達(dá)8.8 d，所以在借鑒腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)時(shí)應(yīng)綜合分析，不能形成定勢(shì)思維。針對(duì)不同類型的病原體，革蘭氏陽(yáng)性菌、革蘭氏陰性菌腦脊液在細(xì)胞計(jì)數(shù)、蛋白檢測(cè)結(jié)果呈現(xiàn)顯著性差異，革蘭氏陽(yáng)性菌均顯著低于革蘭氏陰性菌，這對(duì)腦脊液涂片革蘭氏染色陰性者有一定補(bǔ)充作用。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷和治療需要腦脊液培養(yǎng)的佐證，提升腦脊液培養(yǎng)的陽(yáng)性率至關(guān)重要，在改進(jìn)陽(yáng)性率的統(tǒng)計(jì)方法、增強(qiáng)醫(yī)生送檢信心的同時(shí)，更應(yīng)該把握腦脊液送檢時(shí)機(jī)，最終提升腦脊液培養(yǎng)在臨床中的應(yīng)用價(jià)值。同時(shí)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染尤其是急性感染者的診斷和治療刻不容緩，需要腦脊液培養(yǎng)與有價(jià)值的腦脊液常規(guī)、生化指標(biāo)的結(jié)合。本研究與國(guó)內(nèi)同類研究有一定區(qū)別，難免會(huì)有不足之處，得出的結(jié)論還需要廣大同仁繼續(xù)開(kāi)展類似研究，尤其是前瞻性研究，為臨床提供確切的科學(xué)依據(jù)。

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Clinical analysis and characteristics of 1 861 copies of cerebrospinal fluids.

LI Ru1,ZHANG Wei-hong2,LI Song-qin2,ZHANG Su-ming2,LIU Bo2,3.1.Department of Clinical Laboratory,Danzhou First People's Hospital, Danzhou 571799,Hainan,CHINA;2.Infection Management Office,the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing 210029,Jiangsu,CHINA;3.Department of Infection,the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing 210029,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo analyze the results of cerebrospinal fluids(CSF)culture and the role of routine biochemical detection in diagnosing central nervous system infections according to the detection situation of CSF in two hospitals in two consecutive years.MethodsPositive rates of CSF culture were analyzed according to culturecopies and patients with culture respectively.Department distribution of CSF culture,microbial distribution of CSF culture,the relationship between pathogen of CSF culture and change trend of routine biochemical detection of CSF, and the difference of routine biochemical detection between Gram-positive bacteria and Gram-negative bacteria were analyzed.ResultsPositive rate of CSF culture from 1 861 copies was 4.35%,and positive rate of CSF culture from 160 patients with central nervous system infections was up to 33.75%.Department of Neurosurgery,Department of Infectious Diseases and Neurological Department of Internal Medicine ranked the top three for the numbers of culture copies and patients with culture.For the eighty-six pathogens,the number of Gram-positive bacteria was 16 (18.60%),and the number of Gram-negative bacteria was 61(70.93%),with fungus of 9(10.47%).The results of CSF cell count,cell distribution and protein were consistent with pathogens from CSF culture.There were significant differences of CSF cell count and protein between Gram-positive bacteria and Gram-negative bacteria.ConclusionThe method of analyzing positive rate of CSF culture is different between China and some other countries,contributing to the lower positive rate of CSF culture in China.CSF culture associated with routine biochemical detection have a certain consistency,which might be useful in the diagnosis and treatment of central nervous system infections.

Central nervous system infections;Cerebrospinal fluids;Culture;Bacterial meningitis

R446.6

A

1003—6350（2015）24—3651—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.24.1317

2015-06-16)

劉 波。E-mail：liusanbo@163.com