吳艷玲，吳方方，居錦芳

(深圳市寶安區(qū)石巖人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科1、內(nèi)二科2，廣東 深圳 518108)

286例不明原因發(fā)熱患者臨床分析

吳艷玲1，吳方方1，居錦芳2

(深圳市寶安區(qū)石巖人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科1、內(nèi)二科2，廣東 深圳 518108)

目的 分析不明原因發(fā)熱(FUO)患者的病因、臨床特征和相關(guān)因素，以期為今后的臨床經(jīng)驗性診治提供參考。方法回顧性分析2008年7月至2014年7月我院內(nèi)科收治的286例FUO患者的臨床資料。結(jié)果286例患者最終確診257例，確診率為89.9%；確診患者中最常見的疾病類型是感染性疾病136例(47.6%)、結(jié)締組織性疾病83例(29.0%)和腫瘤性疾病18例(6.3%)。最常見疾病依次是成人still病(50例，17.5%)、結(jié)核病(39例，13.6%)。幾種類型FUO患者中，腫瘤性疾病中男性比例最大，為77.8%(14例)；感染性疾病病程最短，為25.0～60.0 d。感染性疾病患者多表現(xiàn)為弛張熱(87例，64.0%)，結(jié)締組織病患者主要表現(xiàn)為間歇熱(74例，89.2%)。實驗室結(jié)果顯示：腫瘤性疾病患者血小板計數(shù)(PLT)較高(平均為301.0×109/L)；血紅蛋白(HB)較低(平均為108.0 g/L)。結(jié)締組織病患者白細胞計數(shù)(WBC)最高(7.6～13.9)，紅細胞沉降率(ESR)較快(44.5～99.5)。對感染性疾病和嚴重疾病可能的相關(guān)因素進行Logistic多元回歸分析，得出感染性疾病主要的相關(guān)因素為男性、WBC、ESR、血清降鈣素原(PCT)和乳酸脫氫酶(LDH)；嚴重疾病與男性、年齡、寒戰(zhàn)和PLT等4個因素相關(guān)。結(jié)論我院內(nèi)科住院的FUO患者病因分布以感染性疾病多見，其次為結(jié)締組織病和惡性腫瘤。不同病因FUO患者臨床表現(xiàn)各異，但仍然缺乏統(tǒng)一、特異和敏感的臨床檢測方法。大多數(shù)FUO經(jīng)細致的臨床檢查和分析可以得到確診。

不明原因發(fā)熱；診斷；病因；分布；回顧性研究

發(fā)熱是臨床上最常見的癥狀之一，其病因復雜。而不明原因發(fā)熱(Fever of unknown origin，F(xiàn)UO)是內(nèi)科疾病中診斷治療最為困難的病癥之一[1]。不明原因發(fā)熱是指患者發(fā)熱持續(xù)3周以上，體溫高于38.5℃，經(jīng)詳細詢問病史、體格檢查和常規(guī)檢查均不能確診者[2-3]。由于病因不明則導致患者不能及時得到有效的治療，甚至誤診誤治而危及患者生命。只有不斷總結(jié)經(jīng)驗才能有利于臨床醫(yī)師對FUO主要病因的把握。筆者回顧性研究2008年7月至2014年7月在我院就診的FUO患者286例，以期為今后的臨床經(jīng)驗性診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2008年7月至2014年7月收住入院的符合FUO的患者共286例，其中男性142例，女性144例；年齡14～85歲，平均42.1歲；發(fā)熱時間21～60 d，平均38.5 d。患者的臨床資料包括性別、年齡、主要臨床表現(xiàn)及各項實驗室檢查[(白細胞計數(shù)(WBC)、血紅蛋白(HB)、血小板計數(shù)(PLT)、紅細胞沉降率(ESR)、C-反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)及血培養(yǎng)等)]，輔助檢查(臟器B超、胸片及CT等)，侵入性檢查結(jié)果(骨穿和各種病理結(jié)果等)，最后診斷及治療方案和預后等。

1.2 納入標準與排除標準

1.2.1 納入標準 符合以下所有條件，即符合1999年我國發(fā)熱性疾病研討會的FUO定義標準[4]，年齡≥14歲，發(fā)熱時間≥21 d，體溫≥38.5℃。

1.2.2 排除標準 入院時已經(jīng)明確診斷為惡性腫瘤者、HIV感染者、免疫功能不全者、孕婦。

1.3 病因確診標準 (1)確診：臨床癥狀+組織病理(包括骨髓檢查)；臨床癥狀+病原學證據(jù)(血培養(yǎng)＞2次培養(yǎng)出相同菌株/體液中查到病原體＞1次)；臨床癥狀+影像學證據(jù)+1次病原學證據(jù)；臨床癥狀+抗原陽性＞1次+治療反應。(2)臨床診斷：臨床癥狀(+影像學證據(jù)或一般實驗室檢查)+治療反應。進行≥6個月隨訪證實診斷性治療有效，判斷患者已達到臨床治愈。

1.4 分組標準 最終明確病因診斷并預后隨訪≥6個月，分為一般疾病組和嚴重疾病組。符合以下條件之一則歸為嚴重疾病組：a死亡；b被確診斷為惡性腫瘤；c可能導致死亡的感染(如感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等)；如不符合嚴重疾病組3條標準之一者，則歸為一般疾病組。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0軟件對所收集數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以百分率(%)表示，采用χ2檢驗，各組間非正態(tài)分布的變量采用秩和檢驗。對三大類疾病臨床特征分析采用χ2檢驗、Kruskal-Wallis test，采用Logistic回歸分析篩選感染性疾病相關(guān)因子和嚴重疾病相關(guān)因子。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不明原因發(fā)熱的病因分布 286例FUO患者中，明確診斷257例，確診率89.9%。隨訪6個月仍有29例(10.1%)患者未能明確診斷，其中包括2例發(fā)熱自行消退。在確診患者中感染性疾病136例，占47.6%，其次是結(jié)締組織病83例，占29.0%；其余病因構(gòu)成有腫瘤性疾病18例(6.3%)、其他類20例(7.0%)、未明確診斷29例(10.1%)。最常見疾病依次是成人still病(50例，17.5%)、結(jié)核性疾病(39例，13.6%)、泌尿系感染(21例，7.4%)，見表1。

2.2 不同病因FUO患者臨床特征比較

2.2.1 感染性疾病、腫瘤性疾病和結(jié)締組織病的臨床特征比較 針對感染性疾病、腫瘤性疾病和結(jié)締組織病三種不同病種的臨床特征分別進行統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示：從年齡看，三類疾病患者差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；腫瘤性疾病中男性患者比例最大，為77.8%(14例)；從病程看，感染性疾病最短，為25.0～60.0 d。最高體溫對比，感染性疾病患者體溫相對其他兩類疾病患者稍低，為39.0℃～39.4℃。發(fā)熱類型中，感染性疾病患者多表現(xiàn)為弛張熱(87例，64.0%)，結(jié)締組織病多表現(xiàn)為間歇熱(74例，89.2%)。感染性疾病患者和結(jié)締組織病患者有較高比例畏寒癥狀，分別為121例(89.0%)、73例(88.0%)，見表2。

表1 286例不明原因發(fā)熱病因構(gòu)成比

2.2.2 感染性疾病、腫瘤性疾病和結(jié)締組織病的患者的實驗室檢查結(jié)果 實驗室結(jié)果顯示：腫瘤性疾病患者PLT較高，平均為300.0×109/L；HB較低，平均為108.0 g/L。結(jié)締組織病患者WBC最高，平均為10.3×109/L；ESR較快，平均為62.5 mm/h，見表3。

2.2.3 感染性疾病相關(guān)因素分析 將明確診斷的257例患者分為感染組(136例)和非感染組(121例)，對感染性疾病可能的相關(guān)因素進行Logistic多元回歸分析。結(jié)果篩選出5個主要的相關(guān)因素為男性、WBC、ESR、PCT和LDH，見表4。

2.2.4 嚴重疾病相關(guān)因素分析 收集最終確診病因診斷并隨訪明確預后的患者，符合條件者共215例分為一般疾病組(147例)和嚴重疾病組(68例)。經(jīng)Logistic多元回歸分析顯示，與嚴重疾病相關(guān)的4個因素是男性、年齡、寒戰(zhàn)和PLT，見表5。

表2 感染性疾病、腫瘤性疾病和結(jié)締組織病患者的臨床特征比較[平均值(范圍)，例(%)]

表3 感染性疾病、腫瘤性疾病和結(jié)締組織病患者的實驗室檢查結(jié)果[平均值（范圍）]

表4 感染性疾病相關(guān)因素分析

表5 與嚴重疾病相關(guān)因素分析

3 討論

3.1 FUO病因的分類 目前FUO病因主要分為感染性疾病、腫瘤性疾病、結(jié)締組織病、其他類、未明確診斷等5大類[5]。其中腫瘤性疾病、結(jié)締組織病和其他類為非感染性疾病(No-infectious diseases，NID)。在本研究中286例患者最終確診257例，確診率為89.9%，主要病種是感染性疾病136例(47.5%)，其次為結(jié)締組織性疾病83例(29.0%)；最常見疾病依次是成人still病(50例，17.5%)、結(jié)核病(39例，13.6%)、泌尿系感染(21例，7.4%)。上述結(jié)果與國內(nèi)多項研究[6-8]相符合，表明我院FUO患者病因仍以常見病、多發(fā)病為主，總體確診率較前升高，可能因我院是基層醫(yī)院，前來就診患者的病情相對簡單，同時與我院實驗室、影像科室檢查技術(shù)水平提高等因素有關(guān)。

3.2 感染性疾病分布 本研究中結(jié)核病39例(13.5%)，提示結(jié)核性疾病在我院FUO感染性疾病中最為常見，這可能因為我院周圍居民大多數(shù)為外地務工者，工作及居住環(huán)境相對較差，有結(jié)核菌感染易感因素，也提示本地區(qū)為結(jié)核病高流行區(qū)，需要引起重視。結(jié)核病感染部位多樣，以肺結(jié)核多見，也有肝、腦、脊柱等感染。通過臨床病情觀察、反復進行痰涂片以及動態(tài)影像學檢查，聯(lián)合抗結(jié)核藥物診斷性治療仍是目前診斷結(jié)核菌感染的主要方法。但由于某些結(jié)核感染缺乏典型臨床癥狀，獲取病原學證據(jù)又較為困難[9]，還有較大一部分不能明確其感染部位，本研究有7例未能確定感染部位。在疑診結(jié)核的患者中，診斷性抗結(jié)核治療可以作為診斷結(jié)核病的一個重要手段。本研究中的39例結(jié)核菌感染患者中，17例診斷依據(jù)影像學，5例通過組織病理活檢診斷，17例依據(jù)診斷性抗結(jié)核治療后確診。

本研究還發(fā)現(xiàn)常見感染性疾病中，病毒感染及泌尿系感染也是較為常見的病因，與陳鑫等[10]的研究相同。被診斷為泌尿系感染的患者尿常規(guī)輕度異常，通過重復尿培養(yǎng)可見大腸埃希菌、屎腸球菌等致病菌，且耐藥菌多見，普通抗感染或抗感染早期治療無效，對早期診斷造成困擾。也有反復培養(yǎng)未見致病菌生長，仍需結(jié)合泌尿系B超或靜脈腎盂造影或者抗感染治療明確診斷。提示我們在FUO中仍需要重視泌尿系感染這個可能的病因。感染性FUO最常見原因之一是感染性心內(nèi)膜炎，其特點是長期間斷發(fā)熱、抗菌藥物治療好轉(zhuǎn)但病情反復[9]。本研究發(fā)現(xiàn)8例感染性心內(nèi)膜炎患者心臟超聲有心臟瓣膜贅生物，而連續(xù)血培養(yǎng)均為陰性，與患者來我院就診前在地方診所長期使用抗生素有關(guān)。

3.3 FUO患者臨床特征 Bilgul等[11]研究發(fā)現(xiàn)詳細的病史及疾病相關(guān)的臨床癥狀有一定的診斷價值，特別是對結(jié)締組織疾病診斷而言。在基層醫(yī)院診斷條件有限的情況下，詳細的病史對診斷有重要的價值。影像學檢查可以指導進一步的侵入性檢查，而病理學檢查疑難病例是最后的診斷方法。本研究中，通過隨訪在上級醫(yī)院通過骨髓、淋巴結(jié)及皮膚等活檢得到病理檢查結(jié)果而確診了18例惡性腫瘤患者，其中淋巴瘤為6例。我們發(fā)現(xiàn)通過病原微生物檢查確診的病例所占比例減少，分析原因可能是由于抗菌藥物的廣泛應用，導致體液培養(yǎng)陽性率下降。本研究嘗試對不同病因的FUO患者臨床特征進行比較。針對感染性疾病、腫瘤性疾病和結(jié)締組織病三種主要病種的臨床特征進行了分析，結(jié)果顯示感染性疾病以男性多見、熱程較短、最高體溫較低、午后發(fā)熱多見、熱型多表現(xiàn)為弛張熱，以脾大、血紅蛋白增高、血小板計數(shù)降低為臨床表現(xiàn)。結(jié)締組織病以女性多見，熱型主要為間歇熱，化驗結(jié)果提示白細胞計數(shù)增高和紅細胞沉降率增快。

3.4 FUO病因相關(guān)因素 研究中將明確診斷的257例患者分為感染組(136例)和非感染組(121例)，結(jié)果篩選出5個感染性疾病主要的相關(guān)因素：男性、WBC、ESR、PCT和LDH。男性患者伴有PCT增高，其病因為感染性疾病的可能性大。由于本研究為回顧性研究，比例數(shù)較少，上述所得結(jié)果尚需要進一步論證。

關(guān)于FUO患者的病死率文獻報道不一。本研究在隨訪期間死亡6人，死亡率為2.8%(6/215)，其中惡性腫瘤疾病患者多數(shù)預后極差且進展較快，有2例在隨訪期間死亡。如為系統(tǒng)性感染導致的FUO則多表現(xiàn)為膿毒癥。已經(jīng)有許多高質(zhì)量的醫(yī)學臨床研究證明預示膿毒癥病情危重的最有效指標之一是感染性休克[12]，特別是嚴重的感染性休克并由此繼發(fā)多器官功能衰竭，具體臨床指標包括針對以PCT聯(lián)合hsCRP水平、APACHE-Ⅱ評分和SOFA評分等研究最成熟，也最為醫(yī)學界接受和指南所推薦。本研究嘗試討論分析FUO病情嚴重性相關(guān)因素，收集最終確診并隨訪預后明確的共215例患者分為一般疾病組(147例)和嚴重疾病組(68例)。經(jīng)統(tǒng)計分析顯示，與嚴重疾病相關(guān)的4個因素是男性、年齡、寒戰(zhàn)和PLT，但結(jié)果尚待進一步商榷。

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Clinical analysis for 286 patients with fever of unknown origin.

WU Yan-ling1,WU Fang-fang1,JU Jin-fang2. Department of Respiratory Medicine1,The Second Department of Internal Medicine2,Shiyan People's Hospital of Bao'an District of Shenzhen,Shenzhen 518108,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo probe into the etiology,clinical features,and the related factors of fever of unknown origin(FUO),and to provide reference for the diagnosis and treatment of the disease.MethodsThe clinical data of 286 patients with FUO treated in our hospital from July 2008 to July 2014 were retrospectively analyzed.ResultsAmong the 286 patients,257 were finally confirmed,with the diagnosis rate of 89.9%.The most common disease categories confirmed were infectious disease(136 cases,47.6%),followed by connective tissue disease(83 cases,29.0%),neoplastic disease(18 cases,6.3%).The most common disease were adult-onset Still's disease (50 cases,17.5%)and tuberculosis(39 cases,13.6%).The patients with neoplastic disease were mostly male,accounting for 77.8%(14 cases).The infectious disease has the shortest course of disease(25.0～60.0 d),and has the manifestations of remittent fever(87 cases,64.0%).Connective tissue disease mainly manifested as intermittent fever(74 cases, 89.2%).Laboratory results showed relatively high platelets(PLT,301.0×109/L in average)and low hemoglobin(HB, 108.0 g/L in average)in neoplastic disease,and the most high white blood cell(WBC,7.6～13.9)and relatively fast erythrocyte sedimentation rate(ESR,44.5～99.5)in connective tissue disease.Logistic regression analysis showed that the related factors of infectious disease were male,WBC,ESR,procalcitonin(PCT),lactate dehydrogenase(LDH), and the related factors of severe disease were male,age,shiver,PLT.ConclusionThe cause of FUO is mostly infective diseases in our hospital,followed by connective tissue diseases,neoplastic disease.FUO patients of different causes have different clinical manifestations,but unified,specific and sensitive methods for clinical testing are still needed.Most patients with FUO could be confirmed after careful clinical examination and analysis.

Fever of unknown origin(FUO);Diagnosis;Etiology;Distribution;Retrospective analysis

R441.3

A

1003—6350（2015）24—3619—05

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.24.1307

2015-06-16)

吳艷玲。E-mail：179868689@qq.com