楊潤功 朱加亮 楊林 王國寶

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微創(chuàng)切取腓動(dòng)脈終末穿支蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損

楊潤功 朱加亮 楊林 王國寶

作者單位：100048 北京，解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院四肢修復(fù)重建外科

【摘要】目的 報(bào)告微創(chuàng)切取以腓動(dòng)脈終末穿支為血供的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管(肌)皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損的方法及其臨床應(yīng)用結(jié)果。方法 2011 年 10 月至 2014 年 8 月，用等離子射頻技術(shù)微創(chuàng)切取以腓動(dòng)脈終末穿支為蒂的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣，于外踝尖上 1～3 cm 處反折皮瓣覆蓋足踝部組織缺損創(chuàng)面的方法治療了 12 例患者，其中足跟部缺損 8 例，足踝部缺損 4 例，組織缺損面積 5 cm×4 cm～10 cm×9 cm，皮瓣面積 6 cm×6 cm～12 cm×11 cm。結(jié)果 除 1 例皮瓣邊緣 1 cm 部分壞死外，其余 11 例皮瓣全部成活；供區(qū)創(chuàng)面減張后二次縫合 4 例，一期植皮覆蓋 8 例。隨訪 6 個(gè)月～3 年，皮瓣外形和治療效果滿意。結(jié)論 微創(chuàng)切取遠(yuǎn)端蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣可以最大程度地保留供區(qū)結(jié)構(gòu)，創(chuàng)傷??；用于修復(fù)足踝部軟組織缺損外形美觀。

【關(guān)鍵詞】軟組織損傷；外科皮瓣；外科手術(shù)，微創(chuàng)性；踝關(guān)節(jié)；創(chuàng)傷和損傷；足

1992 年 Masquelet 等[1]報(bào)道了遠(yuǎn)端腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜皮瓣的成功經(jīng)驗(yàn)后，該皮瓣在小腿遠(yuǎn)端和(或)足踝部軟組織缺損的修復(fù)應(yīng)用中愈來愈顯示出其優(yōu)越性，獲得了臨床的廣泛應(yīng)用[2]。但皮瓣供區(qū)外形不佳問題一直沒有得到有效的解決[3]。隨著微創(chuàng)理念和患者要求增高，皮瓣的切取方式逐漸得到重視。2011 年 10 月至 2014 年 8 月，行微創(chuàng)切取以腓動(dòng)脈終末穿支為血供的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管(肌)皮瓣修復(fù)足踝部大面積軟組織缺損 12 例，全部獲得成功，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、病例資料

本組 12 例。男 9 例，女 3 例；年齡 21～67 歲，平均 34.5 歲。修復(fù)部位：足跟部 8 例，足踝部 4 例，組織缺損面積 5 cm×4 cm～10 cm×9 cm。病因：8 例為創(chuàng)傷所致，4 例為腫瘤切除后遺留缺損。切取皮瓣面積 6 cm×6 cm～12 cm×11cm。皮瓣均設(shè)計(jì)成乒乓球拍狀，以腓動(dòng)脈終末穿支遠(yuǎn)端為蒂帶 2 cm 寬皮蒂暗道轉(zhuǎn)移修復(fù)。

二、手術(shù)方法

術(shù)前用多普勒探測(cè)皮瓣皮動(dòng)脈穿支的情況并做好標(biāo)記，選擇較粗大皮支作為皮瓣血管蒂，一般以外踝上 1～3 cm 處作為皮瓣旋轉(zhuǎn)反折點(diǎn)，以外踝與跟骨連線的中點(diǎn)至窩中點(diǎn)的連線為切取皮瓣的軸線(沿淺靜脈及皮神經(jīng)干的任何部位均可設(shè)計(jì)皮瓣)，根據(jù)創(chuàng)面的大小設(shè)計(jì)皮瓣切取范圍。皮瓣設(shè)計(jì)成乒乓球拍狀，切取的皮瓣要比實(shí)際創(chuàng)面大 1～2 cm，皮瓣蒂部含寬 2 cm 的筋膜?？上惹虚_蒂部皮膚 5～7 cm，沿真皮下向兩側(cè)各分離 0.5 cm，再沿其后方切開皮下組織及深筋膜。沿深筋膜深面向前銳性分離，便可清楚地看到從肌間隔發(fā)出的皮支穿動(dòng)脈，根據(jù)神經(jīng)血管蒂的部位重新調(diào)整皮瓣設(shè)計(jì)的部位，確保神經(jīng)血管蒂在皮瓣的中心位置。進(jìn)一步辨認(rèn)從肌間隔發(fā)出的皮支動(dòng)脈。保護(hù)好較粗的一組腓動(dòng)脈終末穿支及其與腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管的交通支為皮瓣供血?jiǎng)用}。在此切口內(nèi)游離 4 cm 長的腓腸神經(jīng)及其伴行血管，根據(jù)其近端延長線走形方向，跳躍式切取皮瓣，即不全程切開腓腸神經(jīng)走行線，從而形成皮下隧道。然后再沿設(shè)計(jì)皮瓣四周全層切開皮膚、皮下組織及深筋膜，注意對(duì)皮緣保護(hù)固定。如果受區(qū)創(chuàng)面有死腔，則同時(shí)切取部分腓腸肌肌肉。皮下隧道采用會(huì)師法打通：先用兩把甲狀腺拉鉤將皮下隧道遠(yuǎn)端皮膚分別向近端兩側(cè)牽開，用等離子射頻切割游離隧道內(nèi)遠(yuǎn)端蒂部；用相同方法處理隧道另一端。待通道會(huì)師后即完全游離皮瓣蒂部。皮下隧道一般寬度約 4 cm，隧道長度約 6～8 cm。等離子設(shè)備選用美國杰西公司的 ArthoCare 射頻系統(tǒng)，使用 F 刀頭，射頻切割選用切割檔 7 檔，凝血選用凝血檔 3 檔，對(duì)于皮下隧道內(nèi)的筋膜蒂周圍進(jìn)行切割，小血管給予凝血。將皮瓣經(jīng)兩次皮下隧道轉(zhuǎn)移，逆行旋轉(zhuǎn) 180° 至創(chuàng)面處，皮下放半管引流，縫合皮膚。供區(qū)面積小者可以采用橡皮筋拉攏縮小創(chuàng)面，二次手術(shù)直接縫合；供區(qū)面積較大者可取中厚皮片植皮覆蓋創(chuàng)面打包加壓。

三、術(shù)后處理

術(shù)后抬高患肢 30°～60° 以利靜脈回流；按顯微外科術(shù)后常規(guī)觀察及“三抗”處理常規(guī)，嚴(yán)密觀察皮瓣的血循環(huán)情況；及時(shí)觀察引流管通常情況，保持引流管通常。3～5 天拔出引流管。

結(jié) 果

一、治療效果

本組共 12 例，除 1 例皮瓣邊沿 1 cm 部分壞死外，其余皮瓣全部成活；供區(qū)減張縫合后二次縫合4 例，一期植皮覆蓋供區(qū) 8 例。經(jīng) 6 個(gè)月～3 年的隨訪，所有皮瓣均未行二期整形手術(shù)，皮瓣外形和治療效果滿意。

二、典型病例

例 1：男，67 歲，足底慢性病灶清除術(shù)后遺留直徑 5 cm 的軟組織缺損(圖1a)，待創(chuàng)面肉芽新鮮后，設(shè)計(jì)一個(gè)面積 6 cm×6 cm 的腓動(dòng)脈終末穿支蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣(圖1b，應(yīng)用等離子系統(tǒng)結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)，通過皮下隧道會(huì)師法完整切取皮瓣(圖1c)，經(jīng)皮下隧道，將皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)受區(qū)，供區(qū)減張縫合直接閉合(圖1d)，術(shù)后 2 周皮瓣完全成活(圖1e)，術(shù)后 6 周皮瓣供區(qū)顯示線狀瘢痕，外形美觀(圖1f)。

例 2：女，22 歲，跟骨慢性骨髓炎，在外院行萬古霉素骨水泥填塞，依然遺留慢性竇道，在本院病灶清除時(shí)取出大塊死骨和填塞的骨水泥(圖2a)，摘除死骨和異物發(fā)現(xiàn)跟骨內(nèi)有巨大空腔充滿分泌物，移除后清理空腔直至潔凈(圖2b)，設(shè)計(jì)腓動(dòng)脈終末穿支蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管肌瓣，微創(chuàng)切取肌瓣，肌肉體積約 6 cm×2 cm×1 cm(圖2c)，通過皮下隧道轉(zhuǎn)移至跟骨缺損部位(圖2d)，肌肉表面全厚植皮覆蓋(圖2e)，術(shù)后肌瓣順利成活，表面植皮區(qū)成活，拔除跟骨引流管，術(shù)后 2 個(gè)月復(fù)查，顯示創(chuàng)面愈合，供區(qū)呈線狀瘢痕(圖2f)。

討 論

一、復(fù)合組織瓣的切取與供區(qū)的美容

腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣，大多以外踝上 5～6 cm 處為皮瓣旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)，攜帶較寬的筋膜蒂。切取后雖然能保證皮瓣的成活和創(chuàng)面的覆蓋，但蒂部臃腫，影響外觀和美容。根據(jù)腓動(dòng)脈穿支和腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管存在吻合網(wǎng)的解剖學(xué)特點(diǎn)，設(shè)計(jì)和切取以腓動(dòng)脈終末穿支為血供的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管(肌)皮瓣進(jìn)行足踝部軟組織缺損的修復(fù)[4-5]，不僅能保證皮瓣的血供，同時(shí)可以減少皮瓣血運(yùn)對(duì)蒂部寬度的依賴度，為減少皮瓣蒂部寬度提供了良好的基礎(chǔ)，進(jìn)而不同程度地改善了皮瓣蒂部旋轉(zhuǎn)部位的外形，此種皮瓣切取方式逐漸成為主流，但蒂部廣泛的全程切開依然影響小腿供區(qū)的外形。采用等離子射頻技術(shù)微創(chuàng)切取皮瓣蒂部，便于隧道作業(yè)，可以不全程切開皮膚而完成皮瓣蒂部的游離。等離子射頻技術(shù)具備的低溫、無創(chuàng)特性保證了皮瓣蒂部免受損傷，還能良好止血，并使得皮瓣轉(zhuǎn)移后皮下隧道明顯減少血腫壓迫因素[6]。由于保留了蒂部皮膚部分完整性，皮瓣供區(qū)可以采用封閉負(fù)壓引流技術(shù)縮小供區(qū)面積，以便直接縫合閉合或分期縫合供區(qū)，使供區(qū)創(chuàng)口愈合后僅遺留線狀瘢痕，保證供區(qū)美觀。

二、低溫等離子消融技術(shù)的應(yīng)用

低溫等離子消融技術(shù)是利用等離子高頻運(yùn)動(dòng)所產(chǎn)生的能量，將雙極和組織之間的電解液激發(fā)為等離子體的離子蒸汽層，利用高速運(yùn)動(dòng)的等離子體打開細(xì)胞間分子結(jié)合鍵，使細(xì)胞逐漸分解為碳水化合物等，實(shí)現(xiàn)軟組織的消融。溫度達(dá)到 40 ℃～70 ℃，利用電極間的等離子體對(duì)靶組織進(jìn)行準(zhǔn)確和有限的消融，讓水分蒸發(fā)，蛋白變性壞死，使組織周圍的血管及組織收縮封閉、凝固。等離子消融技術(shù)具有工作時(shí)低溫、消融時(shí)精確等優(yōu)點(diǎn)，使其在工作時(shí)對(duì)周圍的組織損傷小，從而減少術(shù)后疼痛和愈合時(shí)間。等離子消融系統(tǒng)還有多種刀頭可供選擇，既可用于開放性的手術(shù)，也可用于關(guān)節(jié)鏡等閉合性的手術(shù)，被廣泛應(yīng)用在脊柱外科、關(guān)節(jié)外科、腱性疾病的治療。在感染性創(chuàng)面病灶清除動(dòng)物實(shí)驗(yàn)取得成功的基礎(chǔ)上[7-8]，筆者將其用于皮瓣的切取。手術(shù)過程中可隨時(shí)切換等離子的檔位，邊切割邊止血，使得皮瓣蒂部的切取達(dá)到創(chuàng)傷小、精度高的優(yōu)良效果。由于開展時(shí)間短、臨床應(yīng)用例數(shù)少，還需要繼續(xù)觀察療效和進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)。

圖1　腓動(dòng)脈終末穿支蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)足跟皮膚缺損 a：足底慢性潰瘍病灶清除術(shù)創(chuàng)面后；b：皮瓣設(shè)計(jì)標(biāo)線；c：腓動(dòng)脈終末穿支蒂腓腸神經(jīng)皮瓣游離完畢；d：術(shù)畢照片顯示切口關(guān)閉、供區(qū)減張縫合；e：術(shù)后 2 周，皮瓣完全成活；f：術(shù)后 6 周照片顯示供區(qū)線狀瘢痕，外形美觀Fig.1 Peroneal artery perforator-based sural neurofaciocutaneous flap repairing skin defect of heel a: Chronic ulcer wound after debridement; b: Marking the design of flap; c: Peroneal artery perforator-based sural neurofaciocutaneous flap; d: Skin donor site was tension sutured and incision was closed; e: Two weeks post-operation, the flap survived completely; f: Six weeks post-operation, skin donor site showed beautiful appearance with linear scar

圖2　腓動(dòng)脈終末穿支蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管肌瓣帶蒂轉(zhuǎn)移治療跟骨骨髓炎 a：病灶取出大塊死骨和填塞的骨水泥；b：清創(chuàng)后跟骨遺留巨大空腔；c：肌瓣已完全游離；d：肌瓣通過皮下隧道轉(zhuǎn)移至跟骨缺損部位；e：術(shù)后 5 周照片顯示供區(qū)切口關(guān)閉和肌肉表面全厚植皮覆蓋；f：術(shù)后 2 個(gè)月照片，顯示創(chuàng)面愈合，供區(qū)呈線狀瘢痕Fig.2 Peroneal artery perforator-based sural neurofaciocutaneous flap to treat calcaneal osteomyelitis a: Removing the dead bone and bone cement packing from lesion; b: Huge cavity left in calcaneus after debridment; c: Muscle flap completely free; d: Muscle flap transferred through subcutaneous tunnel to the calcaneus defect; e: After operation, the donor site wound closed and the muscle flap surface covered with full thickness skin grafting; f: Two months post-operation, wound healing and donor site appearance of linear scars

三、微創(chuàng)切取腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)

腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣是由腓動(dòng)脈細(xì)小穿支供養(yǎng)的。這些小動(dòng)脈本身供養(yǎng)范圍有限，僅營養(yǎng)神經(jīng)的一段。由于小動(dòng)脈向皮瓣蒂部提供的灌注壓較低，所以皮瓣近端不宜超過小腿后側(cè)中上 1/3 處，以此設(shè)計(jì)的皮瓣在旋轉(zhuǎn)之后其最遠(yuǎn)端不會(huì)超過足背中部[9]。有學(xué)者研究了遠(yuǎn)端蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣，認(rèn)為依靠更遠(yuǎn)的外踝后動(dòng)脈和跟外側(cè)動(dòng)脈為血供，可將皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)下降到外踝尖上 1～3 cm 處，以修復(fù)更遠(yuǎn)端創(chuàng)面，為此，高位粗大的皮穿支供血可保證皮瓣有充足的血供。應(yīng)用解剖研究提示，常在外踝上 4 cm 和 8 cm 左右處發(fā)現(xiàn)一組恒定的較粗大的腓動(dòng)脈穿支進(jìn)入筋膜蒂組織內(nèi)，穿支血管外徑約 1 mm，將這些腓動(dòng)脈粗大穿支設(shè)計(jì)到腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣，即可極大地增加了皮瓣的灌注壓。這樣，皮瓣近端可達(dá)窩區(qū)域，轉(zhuǎn)位后可達(dá)足底中遠(yuǎn)及足背跖趾關(guān)節(jié)處。由于保留了粗大的穿支血管，蒂部寬度可以變窄，為微創(chuàng)切取皮瓣提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)，旋轉(zhuǎn)時(shí)更加靈活，也不會(huì)增加皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)的壓力，更有利于皮瓣的成活。

四、手術(shù)注意事項(xiàng)

術(shù)前進(jìn)行腓動(dòng)脈穿支 B 超定位，使皮瓣設(shè)計(jì)更有針對(duì)性和個(gè)體化。患者取俯臥位。皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)，血管投影稍偏腓骨側(cè)，以外踝后與窩橫紋中點(diǎn)連線為軸線，這樣可保證腓動(dòng)脈穿支進(jìn)入遠(yuǎn)端蒂的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣中，使皮瓣上的血管網(wǎng)及交通支更加豐富。皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)常為外踝上 6.0～8.5 cm 處。切取皮瓣時(shí)首先顯露蒂部，自蒂部的脛側(cè)向腓側(cè)顯露，在此范圍內(nèi)可發(fā)現(xiàn)較粗大的腓動(dòng)脈穿支，待穿支血管確定后重新調(diào)整、設(shè)計(jì)皮瓣；皮瓣的近端可達(dá)窩橫紋連線處。腓腸神經(jīng)在小腿中上 1/3 處，主要行走于腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭的肌溝中，游離皮瓣近端時(shí)，可從皮瓣兩側(cè)深筋膜下向中間分離，接近肌溝時(shí)，宜將肌間隙中的深筋膜及小隱靜脈、腓腸神經(jīng)一并游離切取并適當(dāng)縫合固定，防止皮瓣分離[10-11]。利用等離子射頻技術(shù)切取皮瓣隧道時(shí)，邊切、邊止血、邊吸引，可以保證視野清晰；在皮瓣轉(zhuǎn)移之前嚴(yán)密止血可以防止蒂部血腫形成，進(jìn)而確保皮瓣成活。

參考文獻(xiàn)

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(本文編輯：王永剛)

Repair of soft tissue defects in the ankle and foot with peroneal perforator-based sural neurofasciocutaneous island flap harvested by minimally invasive dissection

YANG Run-gong, ZHU Jia-liang, YANG Lin, WANG Guo-bao.
Department of Orthopaedics, the first Affiliated Hospital of PLA General Hospital.Beijing, 100048, PRC

【Abstract】Objectives To report the technique of minimally invasive dissection of the soft tissue defects repair in the ankle and foot with peroneal perforator-based sural neurofasciocutaneous flap and the results of its clinical application.Methods From October 2011 to August 2014, 12 patients with sole defects in 8 and foot defects in 4 were treated by peroneal perforator-based sural neurofasciocutaneous flaps which were harvested by Plasma-mediated bipolar radiofrequency ablation and turned distally at a point 1-3 cm above the external malleolus to cover the recipient wounds.The area of the skin defects ranged 5 cm×4 cm-10 cm×9 cm, while the flap 6 cm×6 cm-12 cm×11 cm.Results All the flaps in this series survived completely except one which presented with a partial necrosis in the distal 1 cm of the flap.Donor wounds were covered with skin graft in 8 cases and closed by suture following incision distention in 4.Follow-up ranging from 6 months to 3 years revealed good configuration of the flaps and satisfactory therapeutic results.Conclusions Minimally invasive dissection of the peroneal perforator-based sural neurofasciocutaneous flap can preserve as many as possible donor tissues minimizing the damage to the donor sites, and the flaps can be used to repair the tissue defects in the ankle and foot with satisfactory outcomes.

【Key words】Soft tissue injuries; Surgical flaps; Surgical procedures, Minimally invasive; Ankle joint; Wounds and injuries; Foot

(收稿日期：2015-03-25)

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2015.06.004

中圖分類號(hào)：R685.4