向軍琳，朱靜，李曉娜，胡文萍

（軍事醫(yī)學科學院附屬醫(yī)院 燒傷整形科，北京100071）

放射性難愈性潰瘍是一種臨床上常見的難愈性潰瘍，往往由于放療或放射性物質的直接或間接作用所致［1］。這些難愈性潰瘍雖然暫時不會威脅患者生命安全，但創(chuàng)面遷延不愈，時間長達數(shù)年甚至數(shù)十年，大大降低了患者的生活質量和勞動能力，甚至會出現(xiàn)癌變。2015年1－4月我科收治了2例雙下肢放射性難愈性潰瘍高齡患者，經(jīng)過充分的創(chuàng)面評估、使用適宜的創(chuàng)面敷料、及時指導功能鍛練，患者成功康復，獲得了滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者2例，均為男性，分別為83歲和85歲，均雙下肢慢性放射性難愈性潰瘍10余年。創(chuàng)面均位于脛前區(qū)下端、雙踝關節(jié)、足背周圍，最大7.0cm×5.0cm×1.0cm，肌腱外露，未見關節(jié)和骨骼外露。2例患者病史相似，但創(chuàng)面大小、感染程度、自理能力不同。因此，我們?yōu)榛颊咧贫藗€性化治療方案。首先局部使用抗菌敷料控制感染，再外敷創(chuàng)面敷料（雪利昂）促進創(chuàng)面生長，后期行超薄皮片移植術封閉創(chuàng)面，根據(jù)創(chuàng)面愈合情況隨時調整換藥頻次。同時輔以高壓氧治療，提高創(chuàng)面氧分壓減少酸性代謝產物［2］。

2 創(chuàng)面評估及護理

2.1 創(chuàng)面評估 2例患者創(chuàng)面遷延不愈，病程長達數(shù)10年。我們首先對患者進行全身情況評估，如生命體征、肢體功能障礙程度等，全面了解相關病史；其次評估影響創(chuàng)面愈合的因素，如營養(yǎng)狀況、潛在疾病、既往治療史等，重點評估創(chuàng)面感染情況，以便及時制定個性化治療方案。放射性難愈性潰瘍往往有其特殊性，在評價時一定要詳細詢問患者放療病史或放射性物質接觸史，必要時需要采用物理模擬或是生物模擬的方法確定放射劑量。同時，還應注意明確放射線的類型、穿透情況，周圍是否有散射損傷等也應該加入評估的范圍中［2］。換藥時，護士要認真查看創(chuàng)面周圍皮膚情況，詳細評估創(chuàng)面顏色、局部皮溫、感覺情況、局部腫脹情況、創(chuàng)面深度及潛行范圍，同時詳細詢問患者感受并記錄。

2.2 創(chuàng)面護理

2.2.1 敷料選擇 2例患者均為放射性難愈性潰瘍，創(chuàng)面有大量黑、黃、白色膿性壞死組織覆蓋，感染不可避免，故首先使用抗菌敷料控制感染。與創(chuàng)面敷料（雪利昂）聯(lián)用，保持創(chuàng)面濕潤，獲得維持組織生長必需的最適宜的濕潤環(huán)境。同時，聯(lián)合使用清創(chuàng)膠涂抹創(chuàng)面，待壞死組織溶解、軟化后徹底剪除，以利于創(chuàng)面愈合［3］。但需要指出的是，不提倡局部創(chuàng)面使用抗生素，分析其原因，主要是外用靜脈抗生素不能起到體表殺菌和抑菌效果，且局部高濃度使用短時間就會導致細菌耐藥。此2例患者均在早期救治中使用抗菌銀離子敷料，必要時使用碘仿紗布覆蓋抗菌治療。

2.2.2 局部負壓 對于難愈性潰瘍，局部負壓治療非常必要。局部負壓可以充分引流創(chuàng)面滲液，縮小創(chuàng)腔，使之盡快閉合。我們使用的創(chuàng)面負壓引流主要是VSD和VCA兩種，要求負壓大小在－0.02～－0.04mPa。在負壓引流期間應保持引流管路暢通，避免打折或扭曲影響引流效果。觀察引流液顏色、性質和量，檢查肢體血液循環(huán)有無異常，及時詢問患者感受。此2例患者負壓引流治療順利，引流量逐日減少，有效促進愈合［4］。

2.3 心理護理 2例患者均為農村老年男性，醫(yī)學知識缺乏，且因病程遷延不愈導致經(jīng)濟匱乏，需要給予全身心的護理干預。我們與之交流時言語溫和，減慢語速并配合肢體語言便于患者理解健康指導內容；進行創(chuàng)面換藥時先告知目的及方法，緩解患者緊張情緒，同時講解創(chuàng)面愈合情況，幫助患者樹立信心。2例患者營養(yǎng)狀況較差，我們根據(jù)患者多年習俗定制營養(yǎng)豐富、易消化的個性化餐飲，確?；颊邤z入足夠營養(yǎng)素，滿足創(chuàng)面組織修復需求。

2.4 功能鍛煉 向患者說明功能鍛煉的重要性及具體方法，協(xié)助患者進行傷肢功能鍛煉，預防肌肉萎縮、關節(jié)僵直，可以分3步進行。第1步，治療初期，教會患者做患肢抬高、屈曲活動，20組/次，早晚各練習1次，以防關節(jié)粘連、僵硬，影響功能。囑患者動作適度，次數(shù)不宜過多，以免過度牽拉導致疲勞和創(chuàng)面疼痛。第2步，治療中期，鼓勵患者下地短時站立活動，根據(jù)病情逐量增加時間和次數(shù)，輔以上肢、腰部活動，以增強身體機能，利于功能恢復。第3步，治療后期，指導患者慢步行走，鍛煉患肢承重功能，恢復行動能力，提升生活質量。此2例均系高齡患者，鍛煉時注意適時扶行，避免摔倒或暈厥。

3 小結

放射性難愈性潰瘍有感染率高、并發(fā)癥多等特點，若醫(yī)治不當可導致骨髓炎、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等嚴重后果，創(chuàng)面護理難度極高。護理上要對患者進行充分評估，加強全身營養(yǎng)，先抗感染再促愈合，最后植皮封閉創(chuàng)面，應選擇適宜的濕性敷料，保留滲出液內的生長因子并促進其釋放，利于壞死組織的溶解、細胞的增殖分化和移行，有效促進創(chuàng)面愈合［2－3］。

［1］涂倩，姜麗萍，張靜偉，等.創(chuàng)面敷料選擇及其應用現(xiàn)狀［J］.護理學雜志，2010，25（4）：87－88.

［2］王永莉.濕性創(chuàng)面愈合理論在壓瘡治療中應用的臨床觀察［J］.中國現(xiàn)代藥物應用，2011，5（21）：23－24.

［3］徐元玲，蔣琪霞，王建東.慢性創(chuàng)面細菌生物膜處理方法的研究進展［J］.中華護理雜志，2014，49（11）：1382－1386.

［4］王一清，段培蓓，楊麗華，等.潰瘍性結腸炎患者生存質量量表的研究進展［J］.中國實用護理雜志，2014，30（35）：29－31.