復方鱉甲軟肝片抗肝纖維化的現狀及展望*

摘要：治療慢乙肝肝纖維化的復方鱉甲軟肝片已上市幾十年，從制方之初到上市再到臨床廣泛應用，醫(yī)務工作者對其進行了大量的研究及總結，認為該藥在抗炎、抗纖維化、逆轉部分早期肝硬化及對機體免疫調節(jié)方面有明顯優(yōu)勢，近幾年對該藥的研究更有了新的突破。該藥體現了中醫(yī)藥逆轉肝纖維化、早期肝硬化的優(yōu)勢特色，有深入研究的必要性。

關鍵詞：復方鱉甲軟肝片；肝硬化；中成藥；綜述

肝纖維化是多病因所致的慢性肝損，肝星狀細胞(HSC)被激活，促使以膠原為主的細胞外基質(ECM)各成份合成增多，降解減少或代償不足，從而ECM在肝臟異常沉積引起的肝臟纖維化病變。若致肝小葉結構改建，假小葉及結節(jié)形成，則進展為肝硬化。目前現代醫(yī)學仍缺乏能夠抗肝纖維化特效藥物，但已有研究證實肝纖維化與早期肝硬化(代償期肝硬化)是可以因中醫(yī)中藥的治療而逆轉的[1]。北京解放軍302醫(yī)院研制的復方鱉甲軟肝片，由“鱉甲、赤芍、冬蟲夏草、三七、紫河車、連翹、當歸、莪術、黨參、黃芪、板藍根”十一種中藥組成，是首個抗肝纖維化中藥制劑。上世紀90年代末，經多中心臨床Ⅱ、Ⅲ期試驗驗證療效后上市，2006年被納入“肝纖維化中西醫(yī)結合診治指南”推薦用藥。該藥經歷了組方探索、臨床用藥、實驗機制研究及循證醫(yī)學等階段，目前正廣泛應用于臨床?，F對該藥做如下的綜述。

1組方探索

解放軍302醫(yī)院在承擔全國《中西醫(yī)結合治療頑固性肝硬變腹水》的研究期間，發(fā)現活血養(yǎng)血中藥能從改善肝臟微循環(huán)、減輕肝細胞壞死、促進肝纖維重吸收三個方面逆轉肝纖維化。分析肝炎后肝纖維化、早期肝硬化患者的臨床表現，發(fā)現同中醫(yī)疾病中的“脅痛”“癥積”“痞塊”“郁證”等有一定的關聯，邪毒留戀日久，瘀血阻絡，且熱毒未盡。自制“軟肝片”用于肝炎后肝纖維化的治療，方中以三七、赤芍、當歸活血散瘀，鱉甲軟堅散結，連翹、板藍根清熱解毒，同時考慮到該病多合并正氣虛損，加入補虛的蟲草、黃芪等與活血化瘀藥聯用，取得較好臨床療效。隨著現代科技發(fā)展，優(yōu)化制方工藝，形成復方鱉甲軟肝片。經多次臨床試驗證實，該方不僅可有效抑制肝纖維化的進展，顯著促進肝纖維化的逆轉，且無明顯毒副作用。有人通過檢索近20年的中藥抗肝纖維化文獻，發(fā)現補虛藥和活血化瘀藥是抗肝纖維化組方的基本構成要素[2]，這也為復方鱉甲軟肝片的組方內涵提供了循證依據。

2臨床用藥

經過早期經驗用藥及回顧性試驗后，現在對于該藥的臨床試驗多為前瞻性隨機對照試驗，檢索文獻發(fā)現，復方鱉甲軟肝片的臨床試驗多是在使用核苷類藥物的基礎上進行。肖玲等[3]收集慢乙肝肝纖維化患者108例，分為恩替卡韋治療的對照組和在此基礎上加用復方鱉甲軟肝片的治療組各54例，一年后觀察患者的肝功能及肝纖維化指標，結果顯示聯合應用恩替卡韋與復發(fā)鱉甲軟肝片治療的患者可有效改善肝功能，明顯降低肝纖維化指標，效果較單用恩替卡韋者優(yōu)。吳剛等[4]將復方鱉甲軟肝片用于治療慢乙肝肝硬化患者，試驗分為恩替卡韋單獨治療組、復方鱉甲軟肝片單獨治療組及二者聯合治療組，療程12個月，結果顯示，聯合治療組清透明質酸、層黏連蛋白、IV型膠原、脯肽酶水平及肝組織纖維化分級和肝臟硬度值下降程度較單獨治療組明顯，說明復方鱉甲軟肝片聯合恩替卡韋治療對于改善慢性乙型肝炎肝硬化患者肝纖維化較單獨用藥療效優(yōu)。隨著肝纖維化的進一步發(fā)展，可出現門靜脈高壓及一系列伴隨的并發(fā)癥，韓思源等[5]將復方鱉甲軟肝片聯合拉米夫定治療乙型肝炎肝硬化門脈高壓患者，12個月后，該聯合治療組門靜脈、脾靜脈以及脾厚度等各項指標優(yōu)于單用拉米夫定組，表明復方鱉甲軟肝片能夠改善乙肝肝硬化患者門脈高壓情況，減緩因門脈高壓引起的并發(fā)癥進程。

3實驗機制研究

3.1復方作用機制制方之初，基于實驗條件限制，僅初步探討了復方鱉甲軟肝片對肝纖維化的作用機制，對其逆轉肝纖維化及早期肝硬化的機制研究尚不深入。進入二十一世紀以后，開展了對該藥大量的實驗研究，并且從最初的動物實驗證明療效，逐步深入到從細胞、分子水平闡述其抗肝纖維化的機制。結果顯示，復方鱉甲軟肝片可能通過多靶位來影響肝纖維化逆轉及形成環(huán)節(jié)，產生抗肝纖維化效果。主要包括減少肝內組織基質金屬蛋白酶抑制劑(TIMPs)的表達，增強基質金屬蛋白酶(MMPs)的生物活性，從而達到降解過度沉積的ECM、軟化肝臟之目的；抑制HSC的活化增殖功能；抑制ECM生成細胞的調節(jié)因子等[6]。在由CCL4誘導的肝纖維化大鼠實驗研究中發(fā)現復方鱉甲軟肝片能改善大鼠血清肝纖維化標志物、降低羥脯氨酸水平、重新分配細胞周期，細胞增殖受到抑制，這些體內外的變化，可能與TGF-β-Smad通路信號轉換抑制纖維化相關[7]。肝纖維化是肝臟慢性損傷后的修復反應，而肝炎后導致的肝纖維化，也是肝細胞長期炎性損傷后不斷修復的過程，周光德等[8]通過對臨床65例慢性乙型肝炎患者的肝活檢，發(fā)現經復方鱉甲軟肝片治療后，肝組織炎癥活動度下降，說明復方鱉甲軟肝片具有明顯的抗炎作用。非酒精性脂肪肝可通過“二次打擊”導致肝細胞進一步損傷、壞死、纖維化，甚至肝硬化，所以臨床上針對脂肪肝的病因治療也非常重要，段斐等[9]將復方鱉甲軟肝片用于高脂模型的SD大鼠，結果顯示復方鱉甲軟肝片能明顯降低總膽固醇及高密度脂蛋白含量，對甘油三酯的作用與劑量呈負相關。但該研究尚未闡明其降血脂的具體機制。

3.2代表性單藥作用機制鱉甲：中醫(yī)學認為鱉甲具有滋陰潛陽、退熱除蒸、軟堅散結的功效，用于治療肝腎陰虛及癥瘕積聚等癥?，F代藥理研究認為其在增強免疫及抗肝、肺纖維化等方面療效確切，而發(fā)揮其抑制肝星狀細胞活性的物質基礎為小分子肽類及寡肽類[10]。近年來，有醫(yī)務工作者在鱉甲中提取出一種鱉甲寡肽I-C-F-6物質，研究認為該寡肽可能通過影響細胞因子TNF-α、IL-4、IL-10的含量來控制肝纖維化的嚴重程度[11-12]。

赤芍：大量實驗研究證明赤芍的有效成分芍藥苷，能顯著改善實驗大鼠的肝纖維化，并對其有保護作用。戴領等[13]通過外翻腸囊法模擬復方鱉甲軟肝片在小腸的吸收過程，考察復方配伍對其指標成分芍藥苷吸收的影響，得出復方鱉甲軟肝片的藥物配伍有利于芍藥苷吸收這一結論，為復方鱉甲軟肝片的質量控制指標提供了參考。有學者還通過體外觀察大鼠含藥血清對HSC-T6增殖的影響，結合復方鱉甲軟肝片中芍藥苷的藥物代謝動力學模型，研究復方鱉甲軟肝片合理的日服用次數。結果表明復方鱉甲軟肝片含藥血清對HSC-T6抑制的效應與芍藥苷血藥濃度具有良好的相關性，在保證每天服藥總量相等的情況下，每日給藥2次組對HSC-T6抑制的效應動力學曲線下面積(AUC)及藥代動力學AUC均高于每日給藥1次組和3次組[14]。

冬蟲夏草：現代藥理研究發(fā)現冬蟲夏草具有良好的抗肝纖維化作用。肝纖維化與Smad3蛋白介導的信號通路密切相關，肝纖維化時，Smad3蛋白表達顯著增加。吳建良等[15]將蟲草煎劑用于由CCl4誘導的肝纖維化小鼠模型，冬蟲夏草組肝臟炎癥與膠原沉積較模型組減輕，且Smad3蛋白表達量明顯降低。有人提出復方鱉甲軟肝片中的蟲草菌絲與野生蟲草功效有所差異，吳素體等[16]通過高效液相色譜儀檢測冬蟲夏草、發(fā)酵蟲草菌粉及蛹蟲草菌粉膠囊等的高效液相色譜指紋圖譜，發(fā)現它們在抗肝纖維化方面有特征共有峰，對肝星狀細胞均有抑制效果，其中以發(fā)酵蟲草菌粉效果最好。

隨著對復方鱉甲軟肝片研究的深入，人們開始探討其在除肝臟以外的其他臟器的中發(fā)揮的作用。周瑾等[17]觀察了大、中、小劑量(分別以7g/kg、3.5g/kg、1.75g/kg)的復方鱉甲軟肝片方對TGF-β1刺激下腎間質成纖維細胞生長及合成細胞外基質的影響，發(fā)現大、中劑量復方鱉甲軟肝片能不同程度地降低纖維連接蛋白的分泌及ColⅠ、ColⅢ的表達，且其中大劑量組作用最強。但對于該藥治療腎纖維化的人體臨床試驗目前尚未開展。

4循證醫(yī)學

隨著循證醫(yī)學的普及，臨床工作者越來越重視藥物人體研究的證據，對復方鱉甲軟肝片進行了樣本量足夠的隨機對照臨床試驗或觀察，也有工作者收集了大批質量可靠的臨床試驗文獻，做了系統(tǒng)評價或Meta分析。張寧等[18]對復方鱉甲軟肝片對乙肝肝纖維化的療效做了meta分析，在檢索出的521篇發(fā)表論文中析出符合要求的論文8篇，分析提示復方鱉甲軟肝片對降低血清纖維化標志物療效顯著。有報道指出血清纖維化標志物可因炎癥、飲食情況及機體免疫狀態(tài)而能完全反應肝纖維化的程度，但由于血清檢測方便，該指標仍是臨床最常用的參考指標。

5創(chuàng)新性研究

雖然目前復方鱉甲軟肝片的研究多集中于乙肝肝纖維化或早期肝硬化，但已有醫(yī)務工作者對該藥進行在其他相關疾病中的研究。張冬翠等[19]將復方鱉甲軟肝片用于慢性丙型肝炎肝纖維化患者的治療，得出較常規(guī)保肝護肝藥組，復方鱉甲軟肝片組對慢性丙型肝炎有一定的抗肝纖維化作用。早期有報道指出脂聯素在非酒精性脂肪性肝病、慢性丙型肝炎以及乙型肝炎肝硬化中，隨著炎癥和纖維化程度加重濃度增強。予復方鱉甲軟肝片治療后，脂聯素濃度隨著肝纖維化的好轉下降，且程度與服用時間相關，療程越長，抗纖維化的療效越好，脂聯素下降的程度也越明顯[20]。對于肝癌TACE術后患者，復方鱉甲軟肝片也可明顯減輕其纖維化程度[21]。近幾年，有學者采用糖皮質激素聯合復方鱉甲軟肝片治療特發(fā)性間質性肺炎，結果顯示，無論在肺纖維化病灶吸收好轉方面還是在減少糖皮質激素的水鈉儲留等副作用發(fā)生方面均明顯優(yōu)于糖質激素等西藥治療[22]。

由此可知，復方鱉甲軟肝片臨床應用廣泛，只要符合其淤血阻絡、氣血虧虛兼熱毒未盡的辨證依據。這也從另一方面驗證了中醫(yī)學“異病同治”的理論。

5未來展望

復方鱉甲軟肝片的臨床應用時間較長，對該藥也進行了大量的臨床及實驗研究，但仍存在不少問題。我們檢索文獻發(fā)現目前的研究大多為小樣本、單中心、單盲的臨床試驗，且高質量的文獻在所有檢出文獻中所占比例低，今后可延長臨床觀察時間，擴大觀察對象樣本，以符合循證醫(yī)學要求的多中心、隨機、雙盲大樣本的臨床試驗；同時還缺乏足夠深度的機制機理研究，在確保臨床療效的基礎上，應憑借現代醫(yī)藥技術，明確藥物效應成分、代謝特征及作用靶點等；中醫(yī)中藥強調病證相符，因病辨證，因證處方，今后可加強該復方制劑對肝纖維化患者不同癥候分型的詮釋；從多角度進行實驗設計，如不同病因起病的患者，最佳的用藥時間、服藥療程的長短等，使患者能得到最大獲益；目前臨床上抗肝纖維化的中成藥品種繁多，對于單個藥的縱向研究比較多，而把各個藥進行橫向對比的設計則較少，今后可加強這方面的研究，為醫(yī)生和患者選藥提供科學的參考和依據。

6總結

復方鱉甲軟肝片從肝纖維化患者淤血阻滯兼正氣不足的病機出發(fā)辨證組方，具有活血化瘀、軟堅散結及扶正的作用。并不是所有具有活血或扶正的中藥均有抗纖維化的作用，復方鱉甲軟肝片經過臨床療效、實驗研究等階段，證實其有明確的抗纖維化作用，能夠部分逆轉早期肝硬化，在中藥復方中具有明顯優(yōu)勢。近年來對該復方加強了機制方面的探索研究，并從中醫(yī)中藥“異病同治”的思路出發(fā)，拓寬了該藥的應用范圍及研究思路，使對該藥的研究進入一個新的領域。

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The Present Situation and Outlook of Anti-liver Fibrosis with Fufang Biejia Ruangan Pills

HUANG Ling-yue1,SHI Wei-qun2, MENG Qing-yu1

1.2013GradeofPostgraduateStudent,ZhejiangUniversityofChineseMedicine,Hangzhou310053,China;

2.ZhejiangUniversityofChineseMedicine,Hangzhou310053,China;

3.XinhuaHospitalofZhejiangProvince,Hangzhou310000,China.

Abstract:Fufang Biejia Ruangan pills ( FFBJRGP),a treatment of liver fibrosis in chronic hepatitis B have been listed for decades. From the beginning to clinical application, medical workers have summarized clinical and experimental study, and they think that the drug have obvious advantages in anti-inflammatory and resist fibrosis, partially reversed regulation of immune. Research of this medicine get to a new breakthrough in recent years. It is necessary to do a further study.

Key words:FFBJRGP; Cirrhosis; Chinese Patent Medicine; Review

收稿日期：(2015-01-19)編輯：王河寶

中圖分類號：R256.4

文獻標識碼：A

基金項目：*中國肝炎防治基金會王寶恩肝纖維化研究 (xjs20121012)。

通信作者：★黃靈躍1施維群3*施維群(1963—)，男，教授，主任醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結合治療傳染病。E-mail：13018900041@126.com。孟慶宇2(1.浙江中醫(yī)藥大學2013級碩士研究生杭州 310053；2.浙江中醫(yī)藥大學杭州 310053；3.浙江省新華醫(yī)院杭州 310000)