黃海峽，陳宏偉，方向明

(南京醫(yī)科大學(xué)，江蘇 南京 210023)

單純性心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈的雙源CT表現(xiàn)與心肌缺血的相關(guān)性研究

黃海峽，陳宏偉，方向明

(南京醫(yī)科大學(xué)，江蘇 南京 210023)

目的 探討雙源CT在檢查單純性心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈(MB-MCA)的臨床價(jià)值，并討論單純性MB-MCA與心肌缺血之間的關(guān)系。方法回顧雙源CT冠脈成像檢出的239例單純性MB-MCA的臨床資料。結(jié)果雙源CT冠脈成像發(fā)現(xiàn)239例單純性MB-MCA患者中90.16%位于左前降支。其中靜息心電圖提示心肌缺血者的有50例，24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查有心肌缺血者19例，其余170例無心電圖變化。分析兩組檢測指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，MB厚度、MCA橫斷面面積及狹窄程度比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而MCA長度比較則差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論雙源CT冠脈成像可用于單純性MB-MCA的診斷，結(jié)合心電圖及臨床相關(guān)資料，有助于單純性心肌橋引起心肌缺血的診斷。

心肌橋；壁冠狀動(dòng)脈；冠脈成像；電圖；心肌缺血

心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈(Myocardial bridge-mural coronary artery，MB-MCA)是指冠狀動(dòng)脈某一段或其分支的某一段走行于心外膜下的心肌層內(nèi)。而單純性MB-MCA是在檢查中僅發(fā)現(xiàn)心肌橋而未并發(fā)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及其他器質(zhì)性心臟疾病。大量研究表明，心肌橋?qū)е碌墓跔顒?dòng)脈縮窄超過一定程度就能導(dǎo)致乳酸增加，心肌局部缺血；其臨床表現(xiàn)會(huì)是多種多樣，可以引起心肌缺血、心肌梗死，甚至猝死[1]。本研究通過回顧性分析對239例雙源CT診斷的單純性MB-MCA患者的MB的厚度、MCA的長度及狹窄率與心肌缺血的關(guān)系等進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年8月至2014年3月經(jīng)雙源CT冠脈成像(Dual source computed tomography coronary angiographg，DSCTCA)檢查診斷為單純性MB-MCA的239例患者資料。所有患者檢查前均進(jìn)行靜態(tài)心電圖或24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查。其中女性157例，男性82例，年齡27～60歲，平均43.5歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床、X線胸片及CTA檢查發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成、冠狀動(dòng)脈先天性變異，先天性或獲得性心臟病、心肌病變及肺部、縱隔、胸膜、胸壁病變患者，以及CTA檢查無法在收縮期及舒張期均獲得理想圖像的患者。

1.2 設(shè)備與材料 西門子128層雙源炫速螺旋CT(Siemens Definition Flash，德國)掃描儀，掃描參數(shù)：準(zhǔn)直64 mm×0.6 mm，管電壓120 kV，設(shè)置400 mAs，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.33 s/周，螺距根據(jù)掃描時(shí)心率變化自動(dòng)調(diào)節(jié)；對比劑輸送系統(tǒng)為日本Dual Shot GX，A、B雙筒高壓注射器；對比劑為非離子型對比劑碘普羅胺(優(yōu)維顯，370 mg/ml，德國)。

1.3 檢查方法[2-3]

1.3.1 患者檢查前準(zhǔn)備 掃描前患者需禁食禁水4～8 h，掃描前5 min予硝酸甘油5 mg舌下含化以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈。掃描前反復(fù)訓(xùn)練患者配合屏氣。所有患者均獲得書面知情同意書。常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)心電導(dǎo)聯(lián)放置并正常顯示心率，床高度在腋前線水平，心臟置于掃描野中心。

1.3.2 掃描程序 ①采用團(tuán)注追蹤程序(Bolus Tracking)自動(dòng)觸發(fā)技術(shù)，觸發(fā)平面為右肺動(dòng)脈主干層面上緣1 cm層面的升主動(dòng)脈平面；②用18～20G留置針管，入注點(diǎn)為肘正中靜脈，觸發(fā)閾值80～100 Hu，掃描范圍氣管隆突分叉下1 cm，至膈下1.5 cm心尖處稍下方。③注射流率5～6 ml/s，370 mgI/ml非離子型對比劑60～80 ml，加注同等速率生理鹽水30ml。

1.3.3 圖像后處理及觀察 掃描完成后重建最佳收縮期(30%R-R間期～45%R-R間期)及最佳舒張期(65%R-R間期～80%R-R間期)軸位圖像，層厚0.75 mm，間距為0.5 mm，卷積核為B26f，使用后處理工作站中的Inspase及Circulation軟件分析處理圖像，對圖像進(jìn)行多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)、曲面重組(CPR)及容積再現(xiàn)(VR)，從不同角度顯示和觀察冠狀動(dòng)脈血管形態(tài)和管腔變化。

1.3.4 單純性MB-MCA的確認(rèn)與測量 根據(jù)文獻(xiàn)將MB-MCA定義為血管節(jié)段性被心肌完全包繞或環(huán)周1/2以上被心肌包繞，而其近、遠(yuǎn)段走行在心外膜脂肪組織中，該段冠狀動(dòng)脈即為MCA，所有患者均排除動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊及其他心臟病變。兩名主治以上職稱醫(yī)師共同診斷為單純性MB-MCA。

1.3.4.1 單純性MB-MCA觀察指標(biāo)的測量 觀察并記錄MB厚度、MCA長度、MCA收縮期與舒張期橫斷面的面積及狹窄情況。

1.3.4.2 壁冠狀動(dòng)脈是否狹窄的判斷及狹窄率的計(jì)算 管腔面積的測量由Circulation軟件自動(dòng)勾畫管腔邊界并進(jìn)行測量，管腔邊界勾畫不準(zhǔn)確者進(jìn)行手動(dòng)調(diào)整。壁冠狀動(dòng)脈段的其狹窄的測量方法為：分別測量收縮期MCA起始端管腔面積S1與末端管腔面積S2，取兩者的平均值為收縮期管腔面積S=(S1+S2)/ 2；舒張期壁冠狀動(dòng)脈起始端管腔面積Z1與末端管腔面積Z2，舒張期管腔面積Z=(Z1+Z2)/2。壁冠狀動(dòng)脈狹窄率P=(S-Z)/Z。

1.4 心電圖診斷心肌缺血的標(biāo)準(zhǔn)[4]①ST-T段改變(ST-T水平延長超過0.12 s，ST-T下移＞0.05～0.1 mV，ST-T抬高)；②T波改變(T波高聳、倒置或QRS-T夾角增大)；③U波改變(U波倒置)；④QRS波群改變(一過性Q波或Q-T間期延長)等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)處理均用SPSS17.0版本統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MB-MCA發(fā)生率及其臨床資料 雙源CT冠脈成像發(fā)現(xiàn)239例單純性MB-MCA患者，其中位于左前降支者216例(90.16%)，左回旋支7例(2.92%)，右冠狀動(dòng)脈5例(2.16%)，對角支9例(3.77%)，鈍緣支2例(0.8%)，29例有多發(fā)心肌橋。239例患者心肌缺血心電圖改變者69例，男性30例，女性39例，平均年齡46.5歲(28～65歲)；其余170例無心電圖變化的MB-MCA患者，男性70例，女性100例，平均年齡44歲(25～63)歲。69例心電圖缺血改變者中，50例靜息心電圖提示心肌缺血(ST-T段改變26例，T波改變19例，QRS波群改變14例)；19例24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查出現(xiàn)間歇性T波改變或ST-T改變。

2.2 單純性MB-MCA的測量指標(biāo)分析 對有、無心電圖變化的兩組單純性MB-MCA進(jìn)行測量，分析發(fā)現(xiàn)兩組的MB厚度、MCA收縮期、舒張期的橫斷面面積及狹窄程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見表1、圖1、圖2)；而MCA長度兩者有一定差異，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。結(jié)果顯示，無心電圖變化患者的心電圖基本正常，MB厚度小于2 mm，呈淺表型改變，MCA管徑在舒張期和收縮期變化不明顯(見圖1)；有心電圖變化患者的心電圖有心肌缺血改變，MB厚度超過2 mm，呈縱深型改變，MCA管徑在舒張期和收縮期狹窄明顯(見圖2)。

表1 兩組單純性MB-MCA患者測量指標(biāo)結(jié)果比較(±s)

表1 兩組單純性MB-MCA患者測量指標(biāo)結(jié)果比較(±s)

組別MCA橫斷面有心電圖變化無心電圖變化t值P值數(shù)目(例) 69 170 MB厚度(mm) 1.95±0.12 0.88±0.25 3.31 0.006 MCA長度(mm) 26.14±3.19 18.50±1.52 2.085 0.057舒張期面積(mm2) 855.00±125.64 948.57±130.62 0.297 0.017收縮期面積(mm2) 613.71±107.52 766.42±132.50 0.84 0.046狹窄率(%) 33.72±3.38 11.85±1.68 4.861 0.039

圖1 無心電圖變化者的心電圖及雙源CT冠脈成像圖

圖2 有心肌缺血變化者的心電圖及雙源CT冠脈成像圖

3 討 論

從解剖形態(tài)學(xué)方面看，MB-MCA被證實(shí)是一種異常的解剖結(jié)構(gòu)。由于研究方法的不同，其檢出率具有很大的差異，如尸檢及冠狀動(dòng)脈造影中檢出率分別為15%～85%和0.5%～2.5%。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的進(jìn)步，雙源CT掃描速度進(jìn)一步提高，雙源CT冠脈成像不僅提高了MB-MCA的檢出率，還可以清晰顯示不同時(shí)相的冠狀動(dòng)脈管徑，利于觀察冠狀動(dòng)脈形態(tài)、結(jié)構(gòu)的異常以及冠狀動(dòng)脈與心肌的空間關(guān)系[5-6]。本研究的239例MB-MCA患者中，未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊及其他心臟病變，屬于單純性。其中位于左前降支216例(90.16%)，左回旋支7例(2.92%)，右冠狀動(dòng)脈5例(2.16%)，對角支9例(3.77%)，鈍緣支2例(0.8%)，其中有29例有多發(fā)心肌橋，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。單純性MB-MCA可單個(gè)或多個(gè)出現(xiàn)，多發(fā)生在左前降支的中遠(yuǎn)段，偶見于回旋支、后降支、右冠狀動(dòng)脈及其他冠狀動(dòng)脈血管，這種情況可能與胚胎期該血管位于心肌內(nèi)有關(guān)[7]。

靜息狀態(tài)下，大多數(shù)單純性MB-MCA患者無明顯癥狀，心電圖是基本是正常的。當(dāng)冠狀動(dòng)脈明顯受壓，患者就會(huì)出現(xiàn)不同程度的胸悶、胸痛甚至心絞痛等癥狀，特別在勞累、運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)中可以在心電圖上出現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ、aVF及V3～V6導(dǎo)聯(lián)ST-T段改變、Ⅰ～Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，靜息心電圖提示心肌缺血的患者有50例；19例有胸悶胸痛而靜息心電圖正常，行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查有間歇性T波改變或ST-T改，其余170例心電圖正常?；颊吲R床癥狀出現(xiàn)和心電圖改變的概率與單純性MB-MCA類型、MB厚度及MCA狹窄程度相關(guān)，與MCA長度無明顯的相關(guān)性[9]。分析該組病例發(fā)現(xiàn)，兩組的MB厚度、MCA收縮期、舒張期的橫斷面面積及狹窄程度差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；而MCA長度兩者有一定差異，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。而據(jù)國內(nèi)學(xué)者報(bào)道[10]：MB厚度為(1.9±1.2)mm，MCA長度為(18.2±10.2)mm，本實(shí)驗(yàn)檢測發(fā)現(xiàn)與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

單純性MB-MCA導(dǎo)致心肌缺血的癥狀的機(jī)制可能與下列因素有關(guān)[11-12]：①M(fèi)B-MCA部位的冠狀動(dòng)脈較其他冠狀動(dòng)脈更易發(fā)生痙攣而導(dǎo)致心肌缺血；②MB-MCA收縮期的狹窄使心肌血流灌注減少，從而減少冠狀動(dòng)脈的血流儲(chǔ)備，尤其是收縮期狹窄者，更容易導(dǎo)致心肌缺血；③當(dāng)患者在勞累、運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)等情況下，心肌耗氧量明顯增加，進(jìn)一步加重MB-MCA所致的心肌灌注不足。

因此，臨床上對部分中青年患者發(fā)病時(shí)表現(xiàn)為穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛癥狀，心電圖檢查出現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ、aVF及V3～V6導(dǎo)聯(lián)ST-T段改變、Ⅰ～Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯，而無明顯的肥胖、高血壓、血脂等冠心病基礎(chǔ)疾病以及明確的心肌缺血證據(jù)時(shí),應(yīng)首先想到單純性MB-MCA的可能，建議患者雙源CT冠脈成像，已明確病變的存在并給予對應(yīng)處理[13]。本研究存在下列不足之處：①檢查時(shí)不能明確發(fā)病是否處在急性期、亞急性期、發(fā)作期還是穩(wěn)定期；②部分患者心電圖正常而有癥狀者沒有進(jìn)一步進(jìn)行運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)或心肌負(fù)荷試驗(yàn)明確是否心肌缺血；③還有樣本量偏低、心電圖的敏感性和特異性都不很高等。

總之，雙源CT和心電圖都屬于無創(chuàng)傷性檢查，能重復(fù)使用，檢查過程簡便，更容易被患者所接受。雙源CT具有較高的時(shí)間分辨率，可提高M(jìn)B-MCA檢出率，明確MB-MCA的部位、長度及深度，且能清楚顯示其周圍狀況。結(jié)合心電圖及臨床相關(guān)資料，對單純性MB-MCA提供了一個(gè)比較準(zhǔn)確的診斷方法，更好地指導(dǎo)臨床治療。

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Performance of simple myocardial bridge mural coronary artery in dual source CT and its relation with myocardial ischemia.

HUANG Hai-xia,CHEN Hong-wei,FANG Xiang-ming.Nanjing Medical University,Nanjing 210023,Jiangsu,CHINA

Objective To discuss the clinical significance of dual source CT coronary angiography in simple myocardial bridge-mural coronary artery(MB-MCA),and to investigate the relationship between simple MB-MCA and myocardial ischemia.MethodsThe clinical data of 239 cases of simple MB-MCA detected by DSCT were reviewed.ResultsIn the 239 cases of simple MB-MCA,90.16%(216/239)were located in the left anterior descending artery.Sixty-nine cases of myocardial ischemia were detected by static ECG(50 cases)and 24 hours Holter(19 cases),and the remaining 170 cases showed no ECG changes.Analysis showed that there were significant differences between the two groups in MB thickness,MCA systolic cross-sectional area,diastolic cross-sectional area and the degree of stenosis(P＜0.05),but not in MCA length(P＞0.05).ConclusionDual source CT coronary angiography can diagnose simple MB-MCA,and its combination with ECG and clinical information can help to diagnose myocardial ischemia caused by simple myocardial bridge.

Myocardial bridge;Mural coronary artery;Coronary angiography;Electrocardiogram(ECG); Myocardial ischemia

R542.2

A

1003—6350(2015)10—1447—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.10.0516

2014-11-19)

陳宏偉。E-mail：chw6312@163.com