殷漢華，李瑞華，肖敬東

(河源市中醫(yī)院消化內科，廣東 河源 517000)

管狀胃對食管癌術后胃食管返流的影響

殷漢華，李瑞華，肖敬東

(河源市中醫(yī)院消化內科，廣東 河源 517000)

目的 探討管狀胃對食管癌術后患者胃食管返流的影響。方法86例食管癌患者隨機分為觀察組和對照組各43例，均接受食管癌手術治療。觀察組給予管狀胃代食管吻合術，對照組給予全胃代食管吻合術，比較兩組患者術后的胃食管返流情況。結果觀察組患者24 h酸返流次數(shù)、≥5 min酸返流次數(shù)均少于對照組，差異均有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.01)；最長酸返流時間、pH＜4總時間均短于對照組，差異均有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.01)；觀察組患者術后1個月、3個月時的RDQ評分均低于對照組，且胃食管返流發(fā)生率也低于對照組，差異均有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。結論管狀胃用于食管癌患者術中食管重建能夠有效減輕患者術后的胃食管返流程度，降低胃食管返流發(fā)生率，對于患者術后生活質量的提高具有重要臨床意義。

管狀胃；食管癌；胃食管返流

食管癌是消化系統(tǒng)最為常見的惡性腫瘤，該病發(fā)病率在不同地區(qū)差異較大。我國太行山地區(qū)、大別山區(qū)、秦嶺東部、四川北部、閩南地區(qū)、潮汕地區(qū)以及蘇北地區(qū)等中東部地區(qū)該病發(fā)病率較高[1]。關于食管癌的治療，尤其是早中期患者，目前仍以手術為主的綜合治療為最主要且最行之有效的治療措施[2]。食管癌術后需行消化道重建，而目前絕大多數(shù)手術均采用胃代食管的吻合術。該術式最主要的缺點是術后患者均存在不同程度的胃食管返流，對患者術后的生活質量造成嚴重不良影響，同時還有再次誘發(fā)食管癌的風險[3]。胃代食管吻合術主要有傳統(tǒng)的全胃代食管以及近年來興起的管狀胃代食管兩種吻合術，關于二者對患者術后胃食管返流影響的研究相對較少。為了探討管狀胃對食管癌術后患者胃食管返流的影響，筆者對86例患者進行了回顧性分析，現(xiàn)將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年7月至2012年9月期間在我院接受手術治療的食管癌患者86例，其中男性52例，女性34例，年齡48～67歲，平均(56.9±9.8)歲。所有患者均經(jīng)術后病理檢查確診為食管癌，其中鱗癌64例，腺癌22例；腫瘤TNM分期均在Ⅱa～Ⅲ期之間，其中Ⅱa期32例，Ⅱb期36例，Ⅲ期18例。所有患者均無食管癌手術禁忌證，預計術后生存期≥3個月，卡氏評分≥70分[4]，無嚴重肝腎功能障礙性疾病，無嚴重心腦血管系統(tǒng)疾病，對于本次研究均知情同意，且簽署知情同意書。將上述患者根據(jù)術中吻合方式分為觀察組(管狀胃代食管吻合術)和對照組(傳統(tǒng)全胃代食管吻合術)，每組43例，兩組患者在性別、年齡、病理類型、臨床分期、卡氏評分等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者均接受食管癌手術治療，將切除腫瘤并進行淋巴結清掃。觀察組在腫瘤切除及淋巴結清掃完畢后，采取管狀胃吻合術：將胃游離至幽門位置并將胃右血管及網(wǎng)膜右血管保留，并將胃制成管狀，于胃小彎胃角處使用機械性切割縫合器沿著胃小彎側與胃大彎側進行胃壁的平行縫合[5]，縫合直至胃底部。管狀胃直徑在2.5～3.0 cm、長度在10～15 cm之間，以保持與正常食管內徑、長度一致，之后以管狀吻合器將殘余食管與管狀胃進行吻合。對照組則行全胃代食管吻合術，吻合手術過程嚴格按照操作規(guī)范進行[6]。

1.3 隨訪 兩組患者術后均進行密切隨訪，術后半年內每三周復查一次，術后半年后每3個月復查一次。隨訪過程中監(jiān)測患者胃腸功能恢復之后的食管內24 h pH值(使用便攜式pH監(jiān)測儀進行監(jiān)測，監(jiān)測時需禁食8 h，且停用可能影響胃腸功能及胃酸的藥物)，并分別于術后1、3個月采用返流性疾病問卷(RDQ)量表[7]對患者的胃食管返流相關癥狀進行評分，并以RDQ評分＞12分作為診斷的臨界值。

1.4 觀察指標 對比兩組患者24 h食管pH監(jiān)測中酸返流次數(shù)、酸返流＞5 min次數(shù)、最長酸返流時間以及pH＜4的總時間；同時比較兩組患者術后1、3個月時的RDQ評分及胃食管返流發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗，率的比較采用χ2分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后食管pH監(jiān)測結果比較 經(jīng)上述手術治療及術后隨訪監(jiān)測，觀察組患者24 h酸返流次數(shù)、≥5 min酸返流次數(shù)均少于對照組，最長酸返流時間、pH＜4總時間均短于對照組，差異均有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，見表1。

2.2 兩組患者術后RDQ評分及胃食管返流發(fā)生率比較 術后1個月、3個月觀察組患者RDQ評分均低于對照組，同時胃食管返流發(fā)生率也低于對照組，差異均有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，見表2。

表1 兩組患者的術后食管pH監(jiān)測結果比較(±s)

表1 兩組患者的術后食管pH監(jiān)測結果比較(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)43 43 24 h酸返流次數(shù)(次) 18.9±8.7 33.6±9.3 7.5693 0.0000≥5 min酸返流次數(shù)(次) 2.6±1.8 6.7±2.0 9.9919 0.0000最長酸返流時間(min) 24.8±6.9 31.7±7.2 4.5371 0.0000 pH＜4總時間(min) 83.9±33.7 121.4±34.1 5.1291 0.0000

3 討論

相關統(tǒng)計資料表明，全球范圍內每年約有30萬人因食管癌失去生命，而我國患者則占據(jù)了較大比例，每年約有15萬中國人因食管癌死亡。該病在我國已成為惡性腫瘤防治工作的重點之一。關于該病的治療，目前仍以外科手術為首選，但患者預后多數(shù)較差，5年生存率在40%以下。既然患者5年生存率較低，術后的生活質量便成為人們關注的重點。而提高術后患者生活質量的一個重要舉措即為術后食管重建，重建過程中胃是最為常用的替代組織，操作過程中手術創(chuàng)傷最小、對其他組織器官影響最小，且具有血供良好、取材方便、長度足夠等優(yōu)點。但單純的將胃上提，術后因胃占據(jù)了一定的胸腔空間，對心肺功能影響較大，且術后返流性食管炎發(fā)生率較高，對患者術后的生存質量造成嚴重不良影響。

關于食管癌術后胃代食管的食管重建術，傳統(tǒng)方法是全胃代食管進行重建，該方法操作簡便，術中能夠較為徹底的對周圍淋巴結進行清掃，從而能夠獲得較低的術后復發(fā)率，因而應用較多。但近年來隨著相關研究的不斷深入，全胃代食管重建術的弊端逐漸被報道出來，其中對肺功能及胃食管返流的影響最為嚴重，這些不利因素嚴重降低了患者術后的生活質量[8-9]。近年來關于管狀胃在食管癌術中食管重建中的應用越來越多[10]。為了探討管狀胃代食管進行食管重建在食管癌術后患者中對胃食管返流的影響，筆者對分別采用全胃代食管與管狀胃代食管患者的臨床資料進行了對比分析。結果在術后的隨訪監(jiān)測過程中發(fā)現(xiàn)，觀察組患者24 h酸返流次數(shù)、≥5 min酸返流次數(shù)均顯著少于對照組(P＜0.01)，最長酸返流時間、pH＜4總時間均顯著短于對照組(P＜0.01)；同時在返流性疾病癥狀評分的觀察中發(fā)現(xiàn)，觀察組術后1個月、3個月時的RDQ評分均顯著低于對照組(P＜0.01)，且胃食管返流發(fā)生率也顯著低于對照組(P＜0.01)。上述結果充分說明管狀胃代食管進行的食管癌患者術后食管重建能夠有效減輕胃食管返流程度，降低胃食管返流發(fā)生率，且并未增加并發(fā)癥。筆者認為，出現(xiàn)上述結果的原因，是由于管狀胃代食管的重建術在管狀胃制作時已將部分胃小彎切除，從而降低了胃酸分泌；另外管狀胃嚴格按照食管的直徑及其長度制作，從而獲得與真正食管直徑相近、長度相仿的胃代食管，提高了排空速度，縮短了胃液的潴留時間；而管狀胃容積較小，肺擴張對其造成的擠壓也不至于導致胃返流；同時擴張空間有限，在胸腔內所占的容積較小，從而能夠降低對心肺功能的影響[11]。本研究中對患者術后的食管pH監(jiān)測結果表明，兩種術式患者均有不同程度的返流，這是因為手術改變了患者的正常解剖結構所致。另外還有研究表明，術中迷走神經(jīng)干的切斷以及胃黏膜血供的減少也使胃酸分泌降低[12]，上述諸多因素共同減輕了胃食管返流程度，降低了胃食管返流發(fā)生率。

綜上所述，筆者認為管狀胃用于食管癌患者術中食管重建能夠有效減輕患者術后的胃食管返流程度，降低胃食管返流發(fā)生率，對于患者術后生活質量的提高具有重要臨床意義。

[1]魏礦榮,練秋紅,劉 靜,等.食管癌流行概況[J].中華內科雜志, 2012,51(2):156-158.

[2]唐安球.食管癌治療現(xiàn)狀及進展[J].醫(yī)學綜述,2014,20(1):39-41.

[3]趙進明,彭俊生.食管癌術后消化道重建方式的評價[J].中華胃腸外科雜志,2014,17(5):435-437.

[4]Perez Valdivieso JR,Bes-Rastrollo M,Monedero P,et al.Karnofsky performance score in acute renal failure as a predictor of short-term survival[J].Nephrology(Carlton),2007,12(6):533-538.

[5]李曉明,殷君太,萬志渝,等.管狀胃重建消化道在食管癌手術中的應用[J].川北醫(yī)學院學報,2011,26(2):152-154.

[6]陳文樹,付向寧,徐澄澄,等.管狀胃對食管癌手術后胃食管反流的影響[J].華中科技大學學報:醫(yī)學版,2011,40(5):593-596.

[7]陳天紅,朱建軍.蒙特利爾定義與RDQ評分對胃食管反流病的診斷價值[J].實用醫(yī)學雜志,2012,28(18):3069-3071.

[8]唐 寧.食管癌手術對老年患者肺功能的影響與對策[J].檢驗醫(yī)學與臨床,2010,7(19):2138-2140.

[9]張志鋒,洪祎純,韋武芝,等.食管癌三切口手術中管狀胃兩種不同上提徑路的臨床觀察[J].中華全科醫(yī)學,2012,10(6):875-876.

[10]吳應虎,夏 平,王道軍.管狀胃成形+幽門括約肌捏斷術在胃食管吻合手術中的應用[J].海南醫(yī)學,2011,22(24):81-82.

[11]劉 平,王學中,賀洪亮,等.管狀胃對食管癌手術后呼吸功能的影響[J].中國腫瘤外科雜志,2011,3(l):32-34.

[12]黃 斌,任明揚,鄧思寒,等.管狀胃一食管吻合對近側胃切除術后胃食管反流的影響[J/CD].中華普外科手術學雜志(電子版), 2011,5(3):278-283.

Influence of tube gastroesophagostomy on gastroesophageal reflux after radical resection of esophageal carcinoma.

YIN Han-hua,LI Rui-hua,XIAO Jing-dong.Department of Gastroenterology,Heyuan Hospital of Traditional Chinese Medicine,Heyuan 517000,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo discuss the clinical influence of tube gastroesophagostomy on gastroesophageal reflux in patients with esophageal carcinoma.MethodsEighty-six patients with esophageal carcinoma were divided into the observation group(n=43)and the control group(n=43),which all received radical resection.After operation,the observation group was given tube gastroesophagostomy,while the control group was given whole gastroesophagostomy.Then the gastroesophageal reflux status was compared between the two groups.ResultsEpisodes of gastric acid reflux in 24 h,Episodes of gastric acid reflux more than 5 min were less in the observation group than the control group,and the difference was statistically significant(P＜0.01).The longest acid reflux time,total time of pH＜4 were shorter in the observation group than the control group,and the difference was statistically significant(P＜0.01).RDQ scores 1,3 months after operation were significantly lower in the observation group than the control group(P＜0.01),and the gastroesophageal reflux rate was also significantly lower in the observation group (P＜0.01).ConclusionTube gastroesophagostomy can effectively reduce postoperative gastroesophageal reflux degree,reduce gastroesophageal reflux rate in patients with esophageal cancer.It has important clinical significance to improve the quality of life in postoperative patients.

Tube gastroesophagostomy;Esophageal Cancer;Gastroesophageal reflux

R735.1

A

1003—6350（2015）10—1434—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.10.0512

2014-11-20)

河源市科技計劃項目（編號：2010-社-015）

殷漢華。E-mail：heyuanyhh@163.com