李璐奕，黃 瑾，王 建，袁 芳

(上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院藥劑科，上海 201299)

臨床藥師參與ICU多發(fā)傷患者的治療體會

李璐奕，黃 瑾，王 建，袁 芳

(上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院藥劑科，上海 201299)

目的 探索ICU臨床藥師參與危重患者治療的工作模式。方法通過一例多發(fā)傷患者的工作實例，探討臨床藥師參與危重患者治療的工作模式。結果臨床藥師參與臨床治療團隊有利于臨床做出更加合理的藥物治療決策。結論通過不斷的積累并發(fā)揮應有的作用，臨床藥師必將成為醫(yī)師的得力助手。

ICU臨床藥師；多發(fā)傷；治療體會

多發(fā)性創(chuàng)傷(簡稱多發(fā)傷)指在同一傷因的打擊下，人體同時或相繼有兩個或兩個以上解剖部位的組織或器官受到嚴重創(chuàng)傷，其中之一即使單獨存在創(chuàng)傷也可能危及生命。它與復合傷、多處傷有著明顯的區(qū)別。多發(fā)傷的特點為傷情復雜嚴重、死亡率高、休克率高、易漏診、易感染。本文報道的這一例老年多發(fā)傷患者入院傷情嚴重且合并失血性休克，治療過程中又出現(xiàn)持續(xù)性尿崩，經(jīng)過兩個月的精心治療和藥物調(diào)整好轉出院。現(xiàn)將臨床藥師參與該患者的治療體會介紹如下：

1 病例簡介

患者，男性，71歲，因“車禍后意識障礙1 d”于2013年11月23日入院?，F(xiàn)病史：患者于入院前1 d上午近6時發(fā)生車禍，行走時被小轎車撞倒，致頭、下腹部等處外傷，當時額部可見開放性傷口，頭面部多處腫脹，并出現(xiàn)神志障礙，遂送至我院急診。急診予以輸血、止血、破傷風注射、升壓、擴容等搶救措施。23日上午患者出現(xiàn)氧飽和度下降，予以氣管插管，并收入GICU病房。

2 臨床檢查與診斷

多巴胺及腎上腺素維持下血壓130/80 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，神志不清，頭面部腫脹，額部可見已縫合傷口，雙側瞳孔散大。兩肺呼吸音粗，可聞及少量濕性啰音。CT示：腦多發(fā)性挫裂傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血，左額部硬膜外血腫，顱骨及骨盆多發(fā)骨折，兩肺下葉感染。血常規(guī)：血紅蛋白(Hb)78 g/L，紅細胞壓積21.9%，中性粒細胞(N)83.8%，白細胞(WBC) 11.1×109/L。生化檢查：隨機血糖6.83 mmol/L，谷草轉氨酶251 U/L，肌紅蛋白定量769 ng/ml，D-二聚體大于16μg/ml，電解質基本正常。血氣分析：pH 7.425，二氧化碳分壓(PCO2)33.8 mmHg，血氧分壓(PO2)175.9 mmHg，乳酸(LAC)3.6 g/L。臨床診斷：多發(fā)性損傷(蛛網(wǎng)膜下腔出血、左額部硬膜外血腫、顱骨及骨盆多發(fā)骨折)、失血性休克、肺部感染。

3 治療經(jīng)過

11月23日我們給及留置胃管、胃腸減壓、呼吸機應用、行右側股靜脈置管術。藥物治療方案如下—化痰抗感染：氨溴索30 mg q8 h霧化，頭孢他啶2.5 g ivgtt bid；止血抑酸：氨甲環(huán)酸2.0 g ivgtt qd，蛇毒血凝酶2支iv qd，奧美拉唑40 mg iv bid；抗炎：烏司他丁2支iv q8h，甲強龍40 mg iv bid；改善腦代謝、保護腦神經(jīng)：吡拉西坦20 g ivgtt bid，醒腦靜6支ivgtt qd，納美酚針0.2 mg ivgtt qd，依達拉奉30 mg ivgtt bid；營養(yǎng)支持：復方氨基酸250 ml+丙氨酰谷氨酰胺10 g ivgtt qd，能量合劑2支ivgtt qd，輸紅細胞懸液3 U，血漿400 ml。

11月24日停用依達拉奉(30 mg bid)，停用胃腸減壓；予生理鹽水鼻飼，多巴胺(5μg·kg-1·min-1)升壓治療。

11月25日測量患者夜間體溫38℃，予烏司他汀加量(2支q6h)；予清水、瑞素1 500 ml鼻飼營養(yǎng)支持，多潘立酮(1粒tid po)促胃動力，多巴酚丁胺(5μg·kg-1·min-1)改善心肌收縮力、咪達唑侖鎮(zhèn)靜。

11月26日患者體溫正常，無明顯咳痰，甲強龍減量為40 mg qd，鼻飼營養(yǎng)加量；小劑量多巴胺(5μg·kg-1·min-1)應用下血壓維持正常，故停多巴胺。11月27日予拔除氣管插管，面罩吸氧；痰培養(yǎng)示金葡菌，停用頭孢他啶，予萬古霉素(0.5 g q8h)、亞胺培南(1.0 g q12h)抗感染。11月29日患者心率失常，臨時予呋塞米40 mg利尿。時有鼻飼返流，予清水、瑞素減量；血壓偏低，予多巴胺（(5μg·kg-1·min-1)升壓，停氨基酸、能量合劑。11月30日患者昨天出液體量較多，予平衡液、血漿擴容、補充膠體。12月3日因患者血壓仍低于正常水平，故多巴胺由5μg·kg-1·min-1加量至6.4μg·kg-1·min-1。 12月4日~1月10日患者出現(xiàn)尿崩癥伴頑固性低鈉血癥，最多每小時尿量達450 ml，平均為200 ml/h，出入量基本保持正常，鈉離子濃度最低值為116 mmol/L，平均為124.3 mmol/L，先后予以垂體后葉素、鞣酸加壓素、卡馬西平和氫氯噻嗪單用或聯(lián)合治療。尿崩治療情況：12月4日~12月16日和12月18日~1月8日均給予垂體后葉素(12 U泵qd)，12月5日給予口服鞣酸加壓素片(2粒tid po)，12月18日~1月8日給予鞣酸加壓素注射液，劑量調(diào)整詳見圖1，12月15日~1月8日同時給予卡馬西平片(0.1 g tid鼻飼)，12月17日卡馬西平聯(lián)用氫氯噻嗪片1 d(25 mg tid鼻飼)。激素使用情況：12月17日給予甲強龍片8 mg qd，1 d后停藥，改用強的松片10 mg tid po，之后逐漸減少劑量和用藥次數(shù)，1月2日~1月8日維持5 mg qd po，1月10日停激素。其他藥物情況：12月6日痰培養(yǎng)為銅綠假單胞菌，對當前抗生素敏感；12月9日體溫正常，停萬古霉素、亞胺培南、烏司他汀，改頭孢吡肟；12月15日予濃鈉30 ml鼻飼tid，12月23日加大補鈉劑量；1月13日血鈉正常故靜脈補液改口服；1月18日痰培養(yǎng)正常，停用頭孢吡肟；1月23日病情平穩(wěn)轉普通病房繼續(xù)治療；1月28日好轉出院。

圖1 鞣酸加壓素劑量調(diào)整圖

4 討論

4.1 進行必要的營養(yǎng)風險篩查，給予危重患者合理的營養(yǎng)支持 國外學者的諸多研究表明，對已有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)風險的患者進行臨床營養(yǎng)支持大部分患者其臨床結局改善，如減少并發(fā)癥，縮短住院時間等。在2002年的ESPEN大會推出了用于成年住院患者的營養(yǎng)風險篩查(Nutritional Risk Screening，NRS 2002)。這個概念是基于機體本身的營養(yǎng)狀態(tài)，結合因臨床疾病的代謝性應激等因素和臨床決定是否需要營養(yǎng)支持。有證據(jù)顯示，早期營養(yǎng)支持有助于改善危重患者的臨床結局，需在入住ICU后24~48 h開始。在患者胃腸結構和功能可耐受的情況下應首先考慮腸內(nèi)營養(yǎng)，其在全身性感染等并發(fā)癥的發(fā)生及費用方面優(yōu)于腸外營養(yǎng)[1]。通過該患者的床旁問診和簡單的人體測量，從疾病、營養(yǎng)和年齡三方面營養(yǎng)進行客觀打分，營養(yǎng)風險篩查結果為患者需立即結合臨床要求制定營養(yǎng)支持計劃?；颊邚娜朐汉蟪霈F(xiàn)胰島素抵抗和胃腸道的應激性潰瘍，因此給予患者腸內(nèi)腸外營養(yǎng)相結合的方式較為合理。在營養(yǎng)支持過程中，患者又出現(xiàn)胃腸道返流，故給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)及時的減量，“允許性低攝入”的營養(yǎng)是有益患者臨床結局的[1]。此外，維持機體水、電解質平衡屬于救命治療，而營養(yǎng)支持不是急診治療，必須在血流動力學穩(wěn)定的情況下才能進行[1]。該患者多發(fā)傷合并失血性休克，因此要在藥物等治療措施下穩(wěn)定血流動力學后再進行營養(yǎng)支持。制定合理的營養(yǎng)支持方案對改善危重患者預后起到十分重要的作用，ICU臨床藥師一方面可以通過客觀的營養(yǎng)風險篩查方式協(xié)助醫(yī)師制訂規(guī)范化、個體化的營養(yǎng)支持方案，另一方面可以對運用營養(yǎng)支持方式較多的臨床科室開展宣教及提供咨詢會診服務，使臨床科室提高規(guī)范化意識。

4.2 正確把握激素的適應證和用法，“雙刃劍”變“利劍” 患者入院經(jīng)歷了急性創(chuàng)傷期、創(chuàng)傷穩(wěn)定期、持續(xù)尿崩期三個重要階段，給予糖皮質激素的作用也不盡相同，總結為以下三個作用：①抗炎、抑制炎癥因子。入院急性期，給予患者甲強龍(40 mg iv bid)起到改善多發(fā)傷患者出現(xiàn)的紅腫、疼痛、發(fā)熱等癥狀。早期應用還可防止和減輕腦膜、胸膜、腹膜等重要器官的炎癥損害。②抗休克?；颊叨喟l(fā)傷合并失血性休克，甲強龍(40 mg iv bid)能增強機體的應激能力，改善微循環(huán)，其穩(wěn)定溶酶體的作用可有效減少心肌抑制因子的釋放，從而維持正常的心輸出量和維持內(nèi)臟的血液循環(huán)[2]。③替代療法。老年危重患者常伴有腎上腺皮質功能減退和腦垂體功能減退，因此在持續(xù)尿崩期間同時給予一個小劑量強的松(10 mg tid po)的生理需要，并逐漸減量至停藥。而目前的研究認為，對于顱腦損傷患者不應該常規(guī)使用大劑量的糖皮質激素，更不能大量或長期濫用激素。但對氣管插管的多發(fā)性創(chuàng)傷患者早期應用應激劑量糖皮質激素可以降低院內(nèi)獲得性肺炎的發(fā)生率[3]。因此激素的選擇應根據(jù)患者疾病的性質、病情嚴重程度，并按用法用量及療程合理使用。在患者采用激素治療的整個過程中，臨床藥師應密切觀察療效、副作用及并發(fā)癥，以便及時調(diào)整劑量、及早處理。

4.3 把握經(jīng)驗性抗感染的治療時機至關重要 目標性治療的藥物及劑量調(diào)整需有依有據(jù)并結合患者實際，真正做到安全、有效、合理用藥。該患者顱腦損傷合并多發(fā)傷，發(fā)生肺部感染的原因是老年人機體抵抗力減弱、免疫力下降、病情危重致肺活量減少，咳嗽無力或咳嗽反射障礙，排痰困難在肺部積聚細菌大量繁殖，而機械通氣呼吸機的使用也增加了患者管道感染的機會[4]。

4.3.1 初始抗感染治療方案評價 患者入院時低燒伴咳嗽咳痰、肺部可聞及濕啰音、胸片示斑片狀陰影，這些癥狀符合《卒中相關性肺炎》的診斷標準，給予頭孢他啶(2.5 g ivgtt bid)抗感染治療。據(jù)2010年《卒中相關性肺炎》指南，其可能的病原體主要有金葡菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、厭氧菌等，病情嚴重者可能還包括多重耐藥的銅綠假單胞菌、ESBL肺炎克雷伯菌、不動桿菌、耐甲氧西林金葡菌等。在治療上，除了積極治療原發(fā)病、化痰及痰液引流外，還應給予經(jīng)驗性抗感染治療，《熱病2010》報道的吸入性肺炎的病原學研究示厭氧菌占有較高的比例，雖然頭孢他啶有一定的抗厭氧菌作用，但只能覆蓋小部分，因此需聯(lián)用甲硝唑。在選藥上，根據(jù)我院當時的細菌耐藥臨床分布情況來看，由于頭孢他啶使用率較高，其對大腸埃希菌和鮑曼不動桿菌的耐藥率分別達到了26.5%和64.7%，因此應慎重選用該藥。與頭孢他啶相比，頭孢曲松對肺炎鏈球菌的活性要遠強于頭孢他啶[5]。故最佳的初始經(jīng)驗性治療方案為頭孢曲松+甲硝唑。

4.3.2 目標性抗感染治療方案評價 治療方案為11月27日拔除氣管插管，予患者面罩吸氧；痰培養(yǎng)示金葡菌，停用頭孢他啶，予萬古霉素(0.5 g q8h)、亞胺培南(1.0 g q12 h)抗感染。這名患者是一名老年人，入院時昏迷后肺部有感染，入住ICU后進行人工氣道和機械通氣并留置胃管，先期給予頭孢他啶抗感染和激素治療，這些因素都是患者院內(nèi)感染的危險因素。痰培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌(MSSA)，而不是耐甲氧西林金葡菌(MRSA)，據(jù)《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》，昏迷、頭部創(chuàng)傷的患者感染金葡菌的幾率較高，從患者的病情嚴重性評估，該患者符合重癥標準，即入院超過5 d、機械通氣超過4 d，存在嚴重的顱腦損傷。在選藥上，根據(jù)患者痰培養(yǎng)結果調(diào)整方案，給予萬古霉素和亞胺培南抗感染治療，選擇合理與否有其兩面性：一方面，患者感染的病原體是MSSA，可以選擇頭孢呋辛、克林霉素、氟喹諾酮類等藥物，萬古霉素對在體外對MSSA的殺菌作用是明顯慢于?-內(nèi)酰胺類，不是金葡菌感染的一線藥物；另一方面，患者為重癥醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)患者，存在諸多高危因素，其常見的病原體包括MRSA、銅綠假單胞菌、不動桿菌等在內(nèi)，在MRSA分離率較高的ICU，對疑似重度MRSA感染的患者，首先經(jīng)驗性選擇抗MRSA藥物進行治療，再根據(jù)藥敏結果降級到敏感的其他藥物[6]。此外，在病原學診斷必須強調(diào)的方面是：除了做到準確的病原學診斷，呼吸道之外的常規(guī)血培養(yǎng)兩次外，還應對ICU內(nèi)的HAP患者進行連續(xù)性的病原學和耐藥性監(jiān)測以獲得最佳的抗感染治療方案[7]。

4.3.3 降階梯治療的方案評價 12月6日痰培養(yǎng)為銅綠假單胞菌，藥敏試驗顯示對當前抗生素敏感，9日體溫正常，停用萬古霉素和亞胺培南，降階梯給予頭孢吡肟(2.0 g bid)至痰培養(yǎng)結果正常后停藥。降階梯策略的基本處理原則是：①早期開始抗生素治療；②抗生素選擇以肺穿刺細菌培養(yǎng)結果為基礎；③根據(jù)藥效學原則大劑量個體化用藥，先用廣譜抗生素覆蓋后，再換用窄譜抗生素，縮小覆蓋范圍[8]。該患者的降階梯運用欠合理：(1)憑借體溫和痰培養(yǎng)結果進行降階梯，依據(jù)不足；(2)降階梯的時機把握不當，應在給予廣譜、強效抗生素48~72 h后再根據(jù)微生物學檢查和藥敏結果調(diào)整用藥；(3)降階梯選擇藥物不當，頭孢吡肟是廣譜的第四代頭孢菌素，降階梯換藥時應選用窄譜抗生素以縮小覆蓋范圍，如氨曲南、克林霉素等。頭孢吡肟的長期使用不僅會造成交叉耐藥，還會促使真菌感染。

4.4 嚴密監(jiān)護電解質紊亂患者，精確計算缺失量，及早給予糾正 12月4日開始患者的尿量明顯增多，最多每小時尿量達450 ml，伴頑固性低鈉血癥。重型顱腦損傷的病情危重，死亡原因中有相當多患者死于傷后的并發(fā)癥。其中水電解質紊亂占有相當大比例，在水電解紊亂中又以低鈉血癥最為常見，因此給予患者及時正確足量的補鈉是關鍵。根據(jù)血清鈉計算鈉缺失量，輕、中度缺鈉者(120~135 mmol/L)，按常規(guī)補鈉。補鈉量(mmol)=(血鈉正常值-血鈉測定值)mmol/L×體質量(kg)×0.6(女0.5)；重度缺鈉者(＜120 mmol/L)一般先補給3%~5%的高滲鹽水500 ml，升高血鈉濃度后再給予生理鹽水補足其余量，注意控制補鈉速度，同時給予每日監(jiān)測血鈉、尿鈉及24 h出入量。臨床藥師不光要重視原發(fā)病的治療，更不能忽視原發(fā)病引發(fā)的其他癥狀，對于該多發(fā)傷患者引發(fā)的持續(xù)性低鈉的癥狀，我們應提醒醫(yī)師將電解質檢查列入每日常規(guī)，也提醒護士在補鈉時應注意補鈉的速度，不宜過快過慢。

4.5 全面掌握藥品信息，不斷更新新藥知識，重視常規(guī)藥的不同用法 隨著藥物臨床使用的不斷深入，許多藥物新的用法被發(fā)現(xiàn)并應用于臨床，有些是利用新的藥理作用獲得新的適應證，有些是更多利用藥物的次要適應證進行臨床治療，這些都拓寬了臨床應用的途徑。作為臨床藥師，我們在探索老藥新用的同時，也要掌握全面的藥物信息，評價超適應證的問題需獲得循證醫(yī)學證據(jù)的支持。通過跟蹤這例多發(fā)傷患者的藥物治療，總結以下三種藥物的超適應證或次要適應證并對其藥理作用進行分析：①卡馬西平是癲癇、三叉神經(jīng)痛的常規(guī)藥，氫氯噻嗪為利尿藥、抗高血壓藥。在該案例中，兩者聯(lián)用治療尿崩癥，卡馬西平抑制神經(jīng)細胞興奮，減少激素釋放，刺激精氨酸加壓素分泌。氫氯噻嗪通過利尿負反饋調(diào)節(jié)，可能通過影響遠端腎小管產(chǎn)生負鈉平衡刺激近端小管對鈉的再吸收，故可回收較多的水分。②烏司他丁說明書的適應證為急性胰腺炎、慢性復發(fā)性胰腺炎。給予患者該藥是利用其抗炎作用，它可能是通過抑制炎癥介質的釋放，減少中性粒細胞向損傷腦組織聚集，抑制彈性蛋白酶對腦血管內(nèi)皮細胞間結締組織的破壞，從而降低腦組織的炎癥反應，減輕腦組織損傷[9]。③垂體后葉素一般用于肺、支氣管出血、消化道出血以及產(chǎn)科催產(chǎn)、收縮子宮等。它的成分除了催產(chǎn)素還有加壓素，其中加壓素具有抗利尿作用，能夠提高腎遠曲小管及集合管上皮細胞對水的通透性，從而增加水的重吸收量，使尿量減少[10]。

5 小結

成為一名ICU臨床藥師既幸運又賦有挑戰(zhàn)性。幸運的是能站在這個平臺上，接觸到各種危重患者和疑難雜癥，從中學習到的臨床基礎常識與實踐經(jīng)驗能讓我迅速在臨床藥學工作中成長與進步。富有挑戰(zhàn)性的是除了應具備扎實的藥學知識外，仍須加強自身的學習和研究，與醫(yī)師進行積極的交流和探討，參與每一位危重患者的個體化治療，真正成為醫(yī)師的得力助手。盡管進入臨床開展工作還存在諸多問題，但作為治療團隊中的重要一員，只要對自身有準確的定位，謙虛的態(tài)度和較高的專業(yè)素養(yǎng)，一定能被醫(yī)師、護士和患者所接受，并發(fā)揮自己應有的作用[11]。

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R605.97

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1003—6350（2015）09—1376—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.09.0494

2014-10-28)

李璐奕。E-mail：570294238@qq.com