倪 達(dá)，楊志胤，朱余明，滕繼平，程佑爽，朱智軍

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第三人民醫(yī)院胸外科，上海 201900；2.同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院胸外科，上海 200433)

CT引導(dǎo)鋼絲定位下單孔胸腔鏡手術(shù)治療肺孤立性結(jié)節(jié)

倪 達(dá)1，楊志胤1，朱余明2，滕繼平1，程佑爽1，朱智軍1

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第三人民醫(yī)院胸外科，上海 201900；2.同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院胸外科，上海 200433)

目的 探討CT引導(dǎo)鋼絲定位下單孔胸腔鏡手術(shù)對肺孤立性結(jié)節(jié)的診療價值。方法回顧性分析2012年2月至2014年3月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第三人民醫(yī)院胸外科收治的SPN患者86例，CT引導(dǎo)下留置帶鉤鋼絲，沿鋼絲定位處行單孔胸腔鏡肺楔形切除(單孔組)，根據(jù)術(shù)中冰凍病理結(jié)果決定進(jìn)一步手術(shù)方式。用同期胸腔鏡輔助小切口治療74例SPN患者做對照(小切口組)，比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、拔除胸腔引流管時間、術(shù)后住院時間及術(shù)后并發(fā)癥等。結(jié)果單孔組在手術(shù)時間、手術(shù)出血量、拔除胸引管時間與小切口組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組在術(shù)后并發(fā)癥及住院時間等指標(biāo)方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論采用CT引導(dǎo)鋼絲定位下單孔胸腔鏡手術(shù)治療SPN，手術(shù)創(chuàng)傷小，療效可靠，具有很好的臨床推廣價值。

胸腔鏡；肺孤立性結(jié)節(jié)；單孔；CT引導(dǎo)定位

近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)尤其是低劑量螺旋CT掃描技術(shù)的發(fā)展，越來越多的肺孤立性結(jié)節(jié)(Solitary pulmonary nodule，SPN)被發(fā)現(xiàn)，其中早期肺癌占據(jù)了相當(dāng)大的比例。目前，電視胸腔鏡手術(shù)(Video-assisted thoracic surgery，VATS)已成為治療此類SPN的首選術(shù)式。與常規(guī)手術(shù)比較而言，VATS具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛較輕及更好地保護(hù)肺功能等優(yōu)點[1]，其安全性、可行性已得到廣泛認(rèn)可，但其對治療SPN的具體術(shù)式仍處在不斷探索、優(yōu)化過程中。我院自2012年2月起與同濟(jì)大學(xué)附屬肺科醫(yī)院胸外科合作開展CT定位下單孔VATS技術(shù)治療SPN，截止2014年3月已完成此類手術(shù)86例，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共86例，男性34例，女性52例；年齡41~78歲，平均(56.4±10.0)歲。同期采用電視胸腔鏡輔助小切口(Video-assisted mini-thoracotomy，VAMT)治療SPN病例74例，男性30例，女性44例；年齡37~76歲，平均(57.9±11.2)歲。所有患者術(shù)前均常規(guī)做胸部增強(qiáng)CT、頭顱CT或MRI、腹部超聲、全身骨掃描、肺功能等檢查。胸部CT檢查病灶直徑均小于10 mm，未發(fā)現(xiàn)明顯腫大的縱隔淋巴結(jié)，無廣泛胸膜增厚。兩組患者的性別比、年齡、病變部位、病理類型比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般臨床資料比較

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前根據(jù)近期的胸部CT確定穿刺部位。穿刺方法與過程：患者按穿刺最佳體位臥于掃描床上，首先在平靜呼吸狀態(tài)下屏氣做病灶局部掃描，根據(jù)預(yù)設(shè)穿刺部位縱行放置條狀金屬標(biāo)記物，選擇層厚2~5 mm單層掃描一次以確定穿刺進(jìn)針點，在CT屏幕上測量最近進(jìn)針點標(biāo)記物至胸膜和病灶邊緣的垂直距離及進(jìn)針的角度，確定最佳穿刺平面，定出最佳穿刺點、進(jìn)針方向及進(jìn)針深度；常規(guī)進(jìn)行皮膚消毒、鋪巾、2%利多卡因局部麻醉，令患者屏住呼吸進(jìn)行穿刺，置入帶鉤鋼絲定位系統(tǒng)套針(德國PAJUNK)，重復(fù)CT掃描顯示定位針位于病灶內(nèi)或者位于其鄰近周圍肺組織內(nèi)(距離病灶＜0.5 cm)，釋放帶鉤鋼絲，回收套針，剪斷鋼絲尾部并固定在皮膚上。患者即送入手術(shù)室。手術(shù)全部使用德國STORZ胸腔鏡?；颊呷〗?cè)臥位，均采用雙腔氣管內(nèi)插管全身麻醉。常規(guī)消毒鋪無菌巾。單孔組：取腋前線第4或第5肋間切口長約4~6 cm作為操作孔，置入一次性切口保護(hù)套，胸腔鏡與操作器械均通過此孔進(jìn)行操作。手術(shù)首先在CT穿刺定位處使用內(nèi)鏡直線切割縫合器行肺部分切除或楔形切除，若SPN術(shù)中冰凍病理為良性病變，局部切除即已達(dá)到治療目的；若為惡性病變，再根據(jù)結(jié)果(如病灶大小、病理類型、原位癌或浸潤性癌)決定是否需行解剖性肺葉切除，手術(shù)原則及切除徹底性與開胸肺葉切除手術(shù)相同，肺葉完整切除后進(jìn)行系統(tǒng)性縱隔和肺門淋巴結(jié)清掃。小切口組：取腋中線第7肋間1.5 cm切口作為胸腔鏡觀察孔，腋前線第4或第5肋間做8~12 cm小切口，經(jīng)肋間進(jìn)胸后置入小撐開器，在胸腔鏡引導(dǎo)下進(jìn)行操作，根據(jù)影像學(xué)資料及手指探查確定SPN位置，對SPN的處理原則與單孔組相同。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)見表2、表3，單孔組在手術(shù)時間、手術(shù)出血量、拔除胸引管時間方面與小切口組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但在術(shù)后并發(fā)癥及住院時間等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)比較(±s)

組別單孔組(n=86)小切口組(n=74)t值/χ2值P值手術(shù)時間(min) 87.2±22.1 94.3±24.7 2.06＜0.05術(shù)中出血量(ml) 160.4±74.5 224.6±60.7 4.305＜0.05拔除胸引管時間(d) 3.4±0.2 4.5±0.3 3.211＜0.05術(shù)后住院時間(d) 9.2±4.3 10.5±4.7 2.842＞0.05術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[例(%)] 11(12.8) 10(13.5) 0.061＞0.05

表3 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥比較(例)

3 討論

SPN是指影像學(xué)表現(xiàn)為位于肺實質(zhì)內(nèi)，直徑＜3 cm，不伴肺不張或淋巴結(jié)腫大的孤立性、結(jié)節(jié)性病灶[2]。影像學(xué)技術(shù)發(fā)現(xiàn)的SPN可能是肺癌、轉(zhuǎn)移癌或良性病變，60%~80%的SPN為惡性，其中50%為Ⅰ期肺癌[3]。肺癌是對人類生命健康威脅最大的惡性腫瘤之一，確診后只有約15%的患者生存期＞5年，早期發(fā)現(xiàn)、早期手術(shù)對提高患者5年生存率具有重要意義。過去，對未能明確SPN性質(zhì)的病變，剖胸探查是最主要的診治手段，但因其手術(shù)創(chuàng)傷大而惡性病變陽性率低等缺點不易被多數(shù)患者接受，臨床對于此類病變多數(shù)傾向于觀察及隨訪，或行診斷性抗感染、抗結(jié)核治療，但增加了良性病灶惡變或早期肺癌患者被延誤治療的風(fēng)險。目前，VATS在對于SPN尤其是早期肺癌的治療中已越來越普及，因其創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快及符合美容要求等更易被患者接受[4]。VATS成功的關(guān)鍵因素之一是能否快速、有效地確定SPN的位置并完整切除病灶[5]，但對于直徑≤1 cm或距離胸膜比較遠(yuǎn)的SPN，以及質(zhì)地不密實的磨玻璃樣結(jié)節(jié)(Ground glass opacity，GGO)，手術(shù)醫(yī)師難以通過手指觸摸找到病灶，其術(shù)中準(zhǔn)確定位具有一定的挑戰(zhàn)性。若沒有術(shù)前定位，部分病例將因無法找到病灶而被迫轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)[6]。

Strautman等[7]首先報道了在術(shù)前行CT引導(dǎo)下金屬絲定位的方法以協(xié)助術(shù)中定位。Suzuki等[8]則進(jìn)一步提出了SPN行術(shù)前定位的指征：距臟層胸膜表面＞0.5 cm且結(jié)節(jié)直徑≤1 cm。CT引導(dǎo)下的帶鉤鋼絲定位操作簡單，定位成功率高[9]，定位針位于病灶中心或穿透病灶者不易脫落移位[10]，術(shù)者可以很快地辨別病灶的位置和深度，而且術(shù)者在術(shù)中提起定位鋼絲后，病灶位于肺組織的頂端，將獲得足夠的切緣，減少不必要的切除損傷；根據(jù)定位鋼絲的導(dǎo)引，病理科醫(yī)生也可以迅速找到病灶行冰凍切片檢查，因此在縮短手術(shù)時間、減小手術(shù)創(chuàng)傷方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢。

CT引導(dǎo)穿刺定位引起的并發(fā)癥主要是少量氣胸、肺內(nèi)血腫及定位針脫落、移位等。氣胸及肺內(nèi)血腫因及時手術(shù)無需特殊處理，只需盡量減少術(shù)前等待時間即可；定位針脫落亦可通過穿刺后的局部胸膜血腫大致判斷SPN位置，從而取得同樣的手術(shù)效果。本組86例SPN患者經(jīng)術(shù)前CT引導(dǎo)下穿刺定位成功率為100%，其中有2例(2.3%)并發(fā)氣胸，2例(2.3%)出現(xiàn)穿刺針周圍肺內(nèi)血腫，3例(3.5%)定位針脫落，均未影響手術(shù)進(jìn)程。

在VATS技術(shù)已普及的今天，不斷追求進(jìn)一步微創(chuàng)化成為胸外科醫(yī)生的努力方向。我院與肺科醫(yī)院胸外科合作探索單孔VATS技術(shù)已日益成熟，只需取患側(cè)腋前線第4或第5肋間切口長4~6 cm作為唯一操作孔，胸腔鏡與操作器械均通過此孔進(jìn)行操作。由于腋前線切口多為肋間肌，肌肉層次較腋后線切口少，容易止血，且能較好的暴露肺門結(jié)構(gòu)，保證肺門血管的安全處理。該手術(shù)方式對術(shù)者的技術(shù)水平提出了一定的要求，需具有豐富的胸腔鏡操作經(jīng)驗，能夠在單操作孔中合理的分配各器械的空間位置，雙手協(xié)調(diào)操作；另外助手的作用也很重要，持鏡者不但需能夠熟練掌控30°胸腔鏡，而且因切口較小在提供良好顯露的同時要盡量避免影響術(shù)者的操作。在手術(shù)原則上，SPN良性病變以肺楔形切除為主，而惡性病變則視情況進(jìn)一步行肺葉切除及縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)[11]。無論其為良性或惡性病變，均可以獲得滿意的治療效果，可行性良好，與傳統(tǒng)診療方法相比具有明顯的優(yōu)勢。

我們在86例CT定位下單孔VATS技術(shù)切除SPN的實踐中體會到，在CT引導(dǎo)帶鉤鋼絲定位下，單孔VATS技術(shù)治療SPN可顯著縮短手術(shù)時間，減少出血量，減少留置胸腔引流管時間，患者可以及早進(jìn)行有效咳痰及下地活動，對術(shù)后早期康復(fù)很有裨益?？傮w而言，CT引導(dǎo)帶鉤鋼絲定位技術(shù)操作方便快捷，定位準(zhǔn)確率高，相關(guān)并發(fā)癥輕微，定位后行單孔VATS肺楔形切除術(shù)成功率高，若為惡性也能達(dá)到同樣的手術(shù)切除徹底性，值得有條件的醫(yī)院進(jìn)一步推廣。

[1]Handy IR Jr,Asaph JW,Douville EC,et al.Does video-assisted thoracoscopic lobectomy for lung cancer provide improved functional outcomes compared with open lobectomy?[J].Eur J Cardiothorac Surg,2010,37：451-455.

[2]Ost D,Fein A.Management strategies for the solitary pulmonary nodule[J].Curr Opin Pulm Med,2004,10：272-278.

[3]Munden RF,Pugatch RD,Liptay MJ,et al.Small pulmonary lesions detected at CT：clinical importance[J].Radiology,1997,202：105-110.

[4]Varoli F,Vergani C,Caminiti R,et al.Management of solitary pulmonary nodule[J].Eur J Cardiothorac Surg,2008,33(3)：461-465.

[5]Toyooka S,Gobara H.Clinical outcomes of short hook wire and suture marking system in thoracoscopic resection for pulmonary nodules[J].Eur J Cardiothorac Surg,2009,36：378-382.

[6]Hsu CP,Hanke I,Douglas JM.Diagnostic Video-assisted thoracoscopic procedures[J].Ann Surg,1995,222：626-631.

[7]Strautman PR,Dorfman GS,Haas RA.Prebiopsy wire localization of a small peripheral lung nodule[J].J Vasc Intervent Radiol,1992, 3：391-393.

[8]Suzuki K,Nagai K,Yoshida J,et al.Video-assisted thoracoscopic surgery for small indeterminate pulmonary nodules：indications for preoperative marking[J].Chest,1999,115：563-568.

[9]王升平,李文濤,彭衛(wèi)軍.胸腔鏡術(shù)前CT引導(dǎo)下Hook-wire定位肺內(nèi)結(jié)節(jié)性病灶[J].中華放射學(xué)雜志,2010,44(5)：518-522.

[10]Thaete FL,Peterson MS,Plunkett MB,et al.Computed tomographyguided wire localization of pulmonary lesions before thoracoscopic resection：results in 101 cases[J].J Thorac Imag,1999,14：90-98.

[11]林鏗強(qiáng),陳曉紅,林 勇.孤立性肺內(nèi)結(jié)節(jié)120例診治體會[J].臨床外科雜志,2007,15(1)：36.

CT-guided localization single port video-assisted thoracic surgery for patients with solitary pulmonary nodule.

NI Da1,YANG Zhi-yin1,ZHU Yu-ming2,TENG Ji-ping1,CHENG You-shuang1,ZHU Zhi-jun1.1.Department of Thoracic Surgery,Shanghai Third People's Hospital,Shanghai Jiao Tong University School of Medicine,Shanghai 201900,CHINA;2.Department of Thoracic Surgery,Shanghai Pulmonary Disease Hospital Affiliated to Tongji University, Shanghai 200433,CHINA

Objective To evaluate clinical outcomes of CT-guided localization single port video-assisted thoracic surgery(VATS)for patients with solitary pulmonary nodule(SPN).MethodsEighty-six patients with SPN who underwent CT-guided localization single port VATS from February 2012 to March 2014 in Shanghai Third People's Hospital,Shanghai Jiao Tong University School of Medicine were enrolled as the single port group.Hookwire localization pins were retained guided by CT scan into the patients'body,and single port VATS pulmonary wedge resection was adopted.According to the results of intraoperative frozen pathology,further treatment method was decided.Another 74 patients with SPN who underwent video-assisted mini-thoracotomy(VAMT)in the same period were selected as mini-thoracotomy group.The clinical outcomes,including operation time,intraoperative blood loss,chest drainage duration,postoperative hospitalization time and postoperative complications,were compared between the two groups.ResultsThere were statistical differences in the operation time,intraoperative blood loss,and chest drainage duration between the two groups(P＜0.05).There were no statistical differences in postoperative hospitalization time and postoperative complications between the two groups(P＞0.05).ConclusionCT-guided localization single port VATS has less injury,reliable curative effect in treatment of SPN,which possesses great value in clinical promotion.

Video-assisted thoracic surgery;Solitary pulmonary nodule;Single port;CT-guided localization

R445

A

1003—6350（2015）09—1351—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.09.0484

2014-09-28)

倪 達(dá)。E-mail：ndv1979@163.com