金 瑄，趙 宏

(1.陜西中醫(yī)學院附屬醫(yī)院兒科，陜西 咸陽 712000；2.西安市西電集團醫(yī)院新生兒科，陜西 西安 710077)

肺表面活性劑聯(lián)合持續(xù)氣道正壓通氣在新生兒呼吸窘迫綜合征臨床治療中的應用

金 瑄1，趙 宏2

(1.陜西中醫(yī)學院附屬醫(yī)院兒科，陜西 咸陽 712000；2.西安市西電集團醫(yī)院新生兒科，陜西 西安 710077)

目的觀察肺表面活性劑聯(lián)合持續(xù)氣道正壓通氣在新生兒呼吸窘迫綜合征中的應用效果。方法選擇我院2012年11月至2014年11月收治的80例新生兒呼吸窘迫綜合征患兒為研究對象，隨機將其分為對照組和觀察組，每組各40例，對照組患者給予常規(guī)對癥支持治療+持續(xù)氣道正壓通氣治療，觀察組患者則在對照組治療的基礎上加用牛肺表面活性劑治療。比較兩組的治療效果、治療前后血氣指標改善情況、肺部X線改善情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果觀察組治療總有效率為90.0%，明顯高于對照組的75.0%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組治療后的PaO2明顯高于對照組，PaCO2明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組治療后肺部X線改善情況顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組患兒并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結(jié)論在常規(guī)治療+持續(xù)氣道正壓通氣的基礎上給予肺表面活性劑治療新生兒呼吸窘迫綜合征，臨床效果好，肺血氣指標及肺功能改善顯著，并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推廣應用。

肺表面活性劑；持續(xù)氣道正壓通氣；新生兒呼吸窘迫綜合征；血氣分析

新生兒呼吸窘迫綜合征(Neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)是指肺泡Ⅱ型上皮細胞產(chǎn)生的肺表面活性物質(zhì)缺乏導致的肺泡進行性萎陷，新生兒多于出生后4～12 h內(nèi)發(fā)生進行性呼吸困難，出現(xiàn)發(fā)紺、呻吟、吸氣三凹征，嚴重者可導致呼吸衰竭[1-2]。本病發(fā)病機制復雜，病情進展快，病死率、致殘率高。近年來隨著肺表面活性物質(zhì)的廣泛應用，在減輕NRDS癥狀的同時，也減少了機械通氣的應用及氣漏的發(fā)生，顯著提高新生兒的生存率及生存質(zhì)量[3]。本研究選擇我院2012年11月至2014年11月收治的80例新生兒呼吸窘迫綜合征患兒為研究對象，觀察肺表面活性劑在臨床治療中的效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組80例NRDS患兒，入院時均符合《實用兒科學》中關于NRDS的診斷標準[4]。納入標準：出生12 h內(nèi)，胎齡34周以上，急性起病，胸部正位X線片提示雙肺透亮度降低，可見空支氣管征/白肺，實驗室輔助檢查PaO2/FiO2≤26.7，吸氧治療無效。排除合并先天性心臟病、左心功能不全、先天性肺發(fā)育畸形和遺傳代謝性疾病患兒。采用隨機、雙盲、對照法將80例患兒隨機分為對照組和觀察組，每組各40例。觀察組中男性26例，女性14例；平均胎齡(38.2±2.2)周；體重(1.67±0.21)kg。對照組中男性25例，女性15例；平均胎齡(38.1±2.3)周；體重(1.64±0.22)kg。兩組患兒的性別、年齡等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 臨床表現(xiàn) 所有患兒于出生后1～12 h內(nèi)有進行性呼吸困難，72例患兒呼吸大于70次/min，呈不規(guī)則呼吸，可見唇周及面色發(fā)紺，有明顯吸氣三凹征，呼氣性呻吟呈進行性加重，心率低于90次/min 14例，90～160次/min 39例，160次/min以上27例。實驗室輔助檢查胸部X線片可見空氣支氣管征19例，白肺15例。

1.3 治療方法 (1)對照組：該組患兒采用常規(guī)對癥支持治療，給予吸氧、維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒、給予腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)，預防感染等常規(guī)治療。在常規(guī)治療的基礎上給予連續(xù)氣道正壓通氣治療，采用KD-300nCPAP，根據(jù)新生兒體重選擇適宜的鼻塞，調(diào)整機械通氣參數(shù)為：FiO20.4～0.6，PEEP 4～8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，氣體流量4×呼吸頻率×潮氣量(10 ml/kg)。(2)觀察組：該組患兒在對照組治療的基礎上加用牛肺表面活性劑治療，劑量70 mg/kg，將藥物置于35℃溫床復溫10 min后用無菌注射器抽取注射用水2 ml，溶解稀釋備用。氣管插管充分清理呼吸道后，將藥液由密閉吸痰管側(cè)管注入氣管插管導管內(nèi)，同時給予復蘇氣囊正壓通氣1～2 min，使藥物均勻分布于兩側(cè)肺組織。

1.4 觀察指標 觀察并比較兩組患兒的治療效果、治療前后血氣分析指標改善情況和肺部X線改善情況以及并發(fā)癥。

1.5 療效標準 參照相關標準判定治療效果[5]，即：經(jīng)治療后，患兒呼吸平穩(wěn)、三凹征、呼氣性呻吟、紫紺消失，四肢溫暖，肌張力正常，實驗室輔助檢查各項指標恢復正常為顯效；經(jīng)治療后，患兒呼吸稍急促，三凹征、呼氣性呻吟較治療前減輕，唇周輕度發(fā)紺，四肢溫暖，肌張力正常，實驗室輔助檢查各指標好轉(zhuǎn)為有效；經(jīng)治療后，患兒臨床癥狀、體征未見明顯改善甚至加重，實驗室輔助檢查未見好轉(zhuǎn)為無效。

1.6 統(tǒng)計學方法 應用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件包進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的治療效果比較 觀察組治療總有效率為90.0%，明顯高于對照組的75.0%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.138，P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患兒的治療效果比較(例)

2.2 兩組患兒治療前后的血氣分析指標比較 兩組治療前PaO2、PaCO2和血pH值比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但治療后觀察組的PaO2明顯高于對照組，PaCO2明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患兒治療前后的血氣分析指標比較(±s)

表2 兩組患兒治療前后的血氣分析指標比較(±s)

注：a表示與對照組治療后比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=3.154，t=2.108，P＜0.05)

觀察組(n=40)對照組(n=40)治療前治療后治療前治療后41.5±4.4 80.5±5.1a41.8±4.6 70.1±5.2 51.5±5.3 35.2±2.6a50.7±5.2 40.2±2.7 7.16±0.05 7.39±0.04 7.18±0.05 7.31±0.06

2.3 兩組患兒治療后的肺部X線結(jié)果比較 觀察組治療前肺部X線均可見兩肺野普遍性透亮度減低，有均勻細小顆粒劑網(wǎng)狀陰影，可見支氣管充氣征10例，肺緣、心緣模糊7例。治療后17例患兒兩肺透亮度增加，15例胸片恢復正常，6例好轉(zhuǎn)，2例無改善。對照組治療前肺部X線均可見兩肺野普遍性透亮度減低，有均勻細小顆粒劑網(wǎng)狀陰影，可見支氣管充氣征12例，肺緣、心緣模糊6例。治療后17例患兒兩肺透亮度增加，8胸片恢復正常，9例好轉(zhuǎn)，6例無改善。觀察組治療后肺部X線改善情況顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.4 兩組患兒的并發(fā)癥比較 本組80例患兒均獲得隨訪，隨訪時間0.5～2年。觀察組隨訪過程中出現(xiàn)肺部感染1例，氣胸2例，腦出血1例，并發(fā)癥發(fā)生率為10%。對照組隨訪過程中出現(xiàn)肺部感染6例，氣胸2例，腦出血3例，并發(fā)癥發(fā)生率為27.5%。觀察組患兒并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.018，P＜0.05)。

3 討論

3.1 新生兒呼吸窘迫綜合征臨床特點 新生兒呼吸窘迫綜合征為導致新生兒死亡的主要原因之一，發(fā)病機制尚未完全闡清，可能與新生兒肺部發(fā)育不成熟，肺表面活性物質(zhì)生成不足，肺泡大面積萎陷有關[6-8]。其中肺表面活性物質(zhì)生成不足在新生兒呼吸窘迫綜合征中較為常見。內(nèi)源性肺表面活性物質(zhì)于孕18～20周開始生成，至孕35～36周迅速達肺成熟水平。諸多學者的研究證實，肺表面活性物質(zhì)可降低肺泡壁與肺泡內(nèi)的表面張力，維持肺泡穩(wěn)定[9-11]。肺表面活性物質(zhì)缺乏時，肺泡表面張力增加，使肺泡萎陷，從而使肺通氣功能受限，通氣/血流比例失調(diào)，最終導致低氧血癥及二氧化碳潴留[12]。故臨床治療需以改善肺通氣，增加肺表面活性物質(zhì)為主要原則。

3.2 藥物治療機制

3.2.1 牛肺表面活性物質(zhì) 本組治療中所用牛肺表面活性物質(zhì)為牛肺中提取的表面活性物質(zhì)，主要成分為磷脂和特異性蛋白，內(nèi)襯于肺泡表面，可降低肺泡氣-液面的表面張力，發(fā)揮維持肺泡穩(wěn)定性，防止肺不張的功能，還可使肺泡擴張，改善肺順應性，改善氣體交換[13]。臨床研究顯示[14-15]，牛肺表面活性劑可用于NRDS患兒的臨床治療中，可迅速改善患兒臨床癥狀，整體療效優(yōu)于機械通氣治療。主要表現(xiàn)在用藥后患兒發(fā)紺顯著改善，經(jīng)皮血氧飽和度明顯上升，肺部X線檢查可見肺部病理病變顯著改善，與本文研究結(jié)論一致。

3.2.2 持續(xù)正壓通氣 本組患兒治療中使用持續(xù)正壓通氣可為患兒整個呼吸周期的吸氣相與呼氣相提供一定的正壓，從而保持肺泡正壓，防止肺泡塌陷，使彌散面積增加，減少肺泡動脈氧分壓，降低肺內(nèi)分流量，提高動脈血氧分壓，減少呼吸功及能量消耗，延緩呼吸機疲勞，從而減少呼吸暫停發(fā)生。與傳統(tǒng)機械通氣相比，持續(xù)正壓通氣可保護患兒氣道的完整性，增加患兒舒適感，顯著降低肺損傷發(fā)生率。丁曉燕等[16]觀察鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣與肺表面活性劑治療新生兒呼吸窘迫綜合征的臨床效果，結(jié)果顯示PS加NCPAP治療呼吸機參數(shù)可早下調(diào)，吸氧時間短，住院時間短，并發(fā)氣胸及呼吸性相關肺炎減少，治愈率高，與本文研究結(jié)論一致。

3.3 結(jié)果分析 經(jīng)上述治療后，以血氣分析指標及肺部X線片直接判斷治療效果，其中PaO2與PaCO2為衡量氧合功能的重要指標，PaO2表示溶解在血中的氧分子產(chǎn)生的壓力，與細胞利用氧情況有關。PaCO2及二氧化碳分壓，為溶解的二氧化碳產(chǎn)生的張力，可衡量肺泡通氣情況，反映酸堿平衡中呼吸因素。本組研究中，觀察組治療后PaO2、PaCO2顯著優(yōu)于對照組，提示觀察組改善血氣效果顯著優(yōu)于對照組。肺部X線片為觀察肺損傷的最直接指標，本組研究中兩組治療前患兒均可見兩側(cè)肺野有透亮度減低，內(nèi)部有均勻小顆粒及網(wǎng)狀陰影，治療后肺部透亮度明顯增加，觀察組肺部X線表現(xiàn)顯著優(yōu)于對照組，也進一步驗證了在常規(guī)治療的基礎上加用肺表面活性劑可顯著改善肺功能。臨床治療效果參照劉運啟等[5]的相關標準進行判定，結(jié)果顯示，觀察組總有效率達90.0%，顯著高于對照組的75.0%。隨訪觀察兩種治療方法的長期療效，結(jié)果顯示，觀察組隨訪并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組。以上各指標提示觀察組治療方法治療效果顯著優(yōu)于對照組，隨訪0.5～2年并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，血氣指標改善情況及肺部X線片改善情況均顯著優(yōu)于對照組。

綜上所述，在常規(guī)治療+持續(xù)正壓通氣的基礎上給予肺表面活性劑治療新生兒呼吸窘迫綜合征，臨床效果顯著，肺血氣指標及肺功能改善顯著，并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推廣應用。

[1]劉 云,李 麗,梁文英,等.不同種類肺表面活性物質(zhì)治療新生兒呼吸窘迫綜合征的療效比較[J].中國當代兒科雜志,2012,14 (4):253-255.

[2]吳 勝,陸 毅.不同劑量鹽酸氨溴索治療NRDS的療效及其對患者血氣指標的影響[J].海南醫(yī)學,2015,26(2):232-234.

[3]黃占克,牛玉紅,楊翠芬,等.牛肺表面活性劑聯(lián)合布地奈德氣管內(nèi)滴入防治新生兒呼吸窘迫綜合征療效觀察[J].中華實用診斷與治療雜志,2013,27(5):482-483.

[4]Nakahara H,Lee S,Sugihara G,et al.Langmuir monolayer of artificial pulmonary surfactant mixtures with an amphiphilic peptide at the air/water interface:comparison of new preparations with surfacten(Surfactant TA)[J].Langmuir,2008,24(7):3370-3379.

[5]劉運啟,雷月娥,何莉霞.肺表面活性劑治療晚期早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征臨床觀察[J].中華實用診斷與治療雜志,2013,27(9): 907-908.

[6]Lukovic D,Plasencia I,Taberner FJ,et al.Production and characterisation of recombinant forms of human pulmonary surfactant protein C(SP-C):Structure and surface activity[J].Biochim Biophys Acta,2006,1758(4):509-518.

[7]初桂蘭,王 靜,辛 玥,等.預防性應用表面活性劑對新生兒呼吸窘迫綜合征防治的研究[J].中華醫(yī)學雜志,2006,86(13): 876-880.

[8]陳颯英,王 君,蓬 蕊,等.肺表面活性劑治療新生兒呼吸窘迫綜合征的臨床療效[J].中日友好醫(yī)院學報,2009,23(6):327-329, 356.

[9]Mullowney T,Manson D,Kim R,et al.Primary ciliary dyskinesia and neonatal respiratory distress[J].Pediatrics,2014,134(6): 1160-1166.

[10]朱 敏.聯(lián)合應用肺表面活性劑和機械通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征的效果觀察[J].臨床合理用藥,2014,7(3):72-73.

[11]Thall PF,Nguyen HQ,Zohar S,et al.Optimizing sedative dose in preterm infants undergoing treatment for respiratory distress syndrome[J].JAm StatAssoc,2014,109(507):931-943.

[12]劉華君,許紅波,劉文彬,等.國產(chǎn)牛肺表面活性劑治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的療效觀察[J].西部醫(yī)學,2013,25(12):1802-1807.

[13]田 鸞,英陳俊.非侵入性呼吸支持治療新生兒呼吸窘迫綜合征臨床觀察[J].海南醫(yī)學,2014,43(13):1988-1990.

[14]Jani P,Luig M,Wall M,et al.Transport of very preterm infants with respiratory distress syndrome using nasal continuous positive airway pressure[J].J Neonatal Perinatal Med,2014,7(3):165-172.

[15]Reuter S,Moser C,Baack M.Respiratory distress in the newborn [J].Pediatr Rev,2014,35(10):417-428.

[16]丁曉燕,劉 蕾.早期使用nCPAP治療新生兒呼吸窘迫綜合征臨床觀察[J].陜西醫(yī)學雜志,2011,40(11):1552.

R722.12

B

1003—6350（2015）19—2928—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.19.1066

2014-12-29)

金 瑄。E-mail：jinxuanlove@163.com