聶郁林，劉春霞，劉斌峰，李立波，黃曉勇，龍 穎

(1.深圳市龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院高壓氧室，廣東 深圳 518112；2.深圳市人民醫(yī)院，廣東 深圳 518000)

高壓氧對慢性乙肝患者腦梗死后HBV-DNA定量及肝功能的影響

聶郁林1，劉春霞1，劉斌峰1，李立波1，黃曉勇2，龍 穎2

(1.深圳市龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院高壓氧室，廣東 深圳 518112；2.深圳市人民醫(yī)院，廣東 深圳 518000)

目的 探討慢性乙肝感染患者腦梗死后高壓氧治療對HBV-DNA定量、肝功能及運動功能的影響。方法在腦梗死患者中選擇60例慢性乙肝患者，將其中同意行高壓氧治療且無治療禁忌證的患者28例入選治療組，余32例為對照組，兩組患者均予內科常規(guī)治療，治療組起病1周內給予高壓氧治療共20～30次。檢測所有患者不同時段的HBV-DNA定量、谷丙轉氨酶(ALT)水平及Barthel指數(shù)。結果治療組和對照組患者治療前后HBV-DNA定量均無明顯變化(P＞0.05)，治療組患者高壓氧治療第1個月ALT水平有所下降(P＜0.05)，第2個月ALT水平顯著下降(P＜0.01)；對照組患者治療第1個月ALT水平較入院時升高（P＜0.05），治療第2個月ALT水平顯著下降(P＜0.01)，但下降幅度小于治療組(P＜0.05)。治療組患者Barthel指數(shù)恢復較對照組更加明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論慢性乙肝患者腦梗死治療過程中聯(lián)合高壓氧治療有利于改善肝功能，未加重乙肝病毒復制，提示短療程高壓氧治療過程中無需常規(guī)合用抗乙肝病毒藥物，且早期聯(lián)合高壓氧治療對于提高患者日常生活活動能力更加有效。

慢性乙型肝炎；腦梗死；高壓氧；HBV-DNA；谷丙轉氨酶；Barthel指數(shù)

高壓氧治療能改善腦梗死患者預后，提高生活質量，療效確切并已常規(guī)應用。急性腦卒中患者發(fā)病早期就存在細胞免疫功能低下，高壓氧治療對人體細胞免疫和體液免疫有一定程度的抑制作用，因此乙肝患者腦梗死后行高壓氧治療時可能影響患者乙肝感染病情。本研究通過檢測乙肝患者腦梗死后行高壓氧治療前后其肝功能指標及HBV-DNA定量的變化，與未作高壓氧治療的同類患者進行統(tǒng)計學分析，確定高壓氧治療對乙肝病情的影響以指導臨床治療，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 于我院2013年3月至2014年11月門診及住院腦梗死患者中選擇慢性乙型肝炎患者60例，診斷標準依據(jù)2010版“慢性乙型肝炎防治指南”，其中男性38例，女性22例；年齡35～74歲，平均(39±2.5)歲；腦梗死部位：基底節(jié)區(qū)梗死43例，頂葉梗死6例，顳葉梗死2例，小腦梗死4例，腦干梗死5例。其中頭暈頭痛59例，肢體偏癱53例。所有患者住院期間頭顱CT顯示腦梗死面積≤5.0 cm2。將其中同意行高壓氧治療且無治療禁忌證的患者28例入選治療組，余32例為對照組。兩組患者的年齡、腦梗死部位和范圍比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 內科治療方案 治療組及對照組入院后均予以監(jiān)測生命體征、低鹽低脂飲食及針灸、運動康復訓練；給予法舒地爾針、丁苯酞軟膠囊、阿司匹林腸溶緩釋片、奧扎格雷鈉針、依達拉奉針等藥物解痙抗凝改善微循環(huán)、清除自由基及神經(jīng)營養(yǎng)治療；血脂增高者加用阿托伐他汀鈣膠囊降脂治療，兩組患者中肝功能出現(xiàn)谷丙轉氨酶(ALT)增高者加用葡醛內酯片、甘草酸二銨注射液護肝降酶。此外治療組在起病1周內給予高壓氧治療。

1.3 高壓氧治療方案 采用單人純氧艙治療，治療壓力2.0 ATA，加減壓各15 min，穩(wěn)壓40 min，1次/d，10次為1個療程，每療程間休息4 d，共治療2～3個療程。

1.4 觀察指標及檢測方法 兩組患者分別檢測治療前、治療1個月、治療2個月時HBV-DNA定量及ALT水平。采用熒光定量法檢測血清HBV-DNA含量(HBV-DNA＞1.0×103copies/ml為陽性)，所得數(shù)值均轉換為對數(shù)值；ELISA法檢測血清ALT水平(正常參考值為＜40 U/L)。

1.5 生活質量評定 分別評估所有患者入院時、治療1個月、2個月時的生活質量評分(Barthel指數(shù))，量表總分100分，分數(shù)越高則獨立活動越強。對比兩組患者治療前后日常生活活動能力改善情況。

1.6 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。所有計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的血清HBV-DNA定量和ALT水平比較 治療前后兩組患者的血清HBV-DNA定量比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；兩組患者治療前ALT水平差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療1個月、2個月時組間比較差異有統(tǒng)計學意義(分別為P＜0.01及P＜0.05)；與本組治療前ALT水平相比，治療組患者高壓氧治療第1個月ALT水平有所下降(P＜0.05)，第2個月ALT水平顯著下降(P＜0.01)；對照組患者治療第1個月ALT水平較入院時升高(P＜0.05)，治療2個月ALT水平顯著下降(P＜0.01)，但下降幅度小于治療組(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后HBV-NDA(×103copies/ml)及ALT(U/L)的比較(±s)

表1 兩組患者治療前后HBV-NDA(×103copies/ml)及ALT(U/L)的比較(±s)

注：組內不同時間點與治療前比較aP＞0.05、bP＜0.05、cP＜0.01。

治療組(n=28)對照組(n=32)t值P值8.53±2.36 8.54±1.49 12.011 0.231 68±4.4 69±3.5 5.354 0.098 8.52±2.51a8.53±2.37a11.205 0.165 58±1.3b71±3.4b8.053 0.006 8.54±2.24a8.55±1.63a10.413 0.193 46±2.9c55±3.4dc6.357 0.024

2.2 Barthel指數(shù)比較 兩組患者治療前的Barthel指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，治療1個月、2個月時兩組患者Barthel指數(shù)逐漸提高，與治療前組內比較差異有統(tǒng)計學意義(分別為P＜0.05及P＜0.01)，同一時間點治療組患者Barthel指數(shù)高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的Barthel指數(shù)比較(分，±s)

表2 兩組患者治療前后的Barthel指數(shù)比較(分，±s)

注：組內不同時間點與治療前比較aP＜0.05、bP＜0.01。

治療組(n=28)對照組(n=32)t值P值43.7±3.9 43.5±3.6 3.523 0.135 50.3±5.1a46.7±3.8a2.039 0.027 58.5±4.6b53.3±6.2b2.462 0.036

3 討論

急性腦梗死的病灶中心區(qū)域腦細胞組織壞死時，旁邊的半暗帶仍有血液循環(huán)，存活大量的神經(jīng)元，因此糾正腦缺氧缺血是治療的關鍵。高壓氧治療可提高機體內血氧含量，提高氧分壓，增加血氧彌散距離，提高半暗區(qū)的氧氣含量，降低繼發(fā)性缺氧損傷，同時高壓氧可以透過血腦屏障，彌補藥物無法通過的不足。通過抗炎癥反應、抗自由基作用、阻止細胞過度凋亡、增強抗凝及促纖溶活性作用、改善腦血管微循環(huán)、修復血管內皮損傷和促進神經(jīng)修復影響等重要環(huán)節(jié)，可改善腦梗死患者預后、提高生活質量，療效確切[1-2]。有研究[3]表明急性腦梗死的超早期持續(xù)大劑量的高壓氧可能具有抑制、終止，甚至逆轉急性腦梗死的病程進展作用。本研究顯示兩組患者治療后Barthel指數(shù)比治療前均有明顯提高，且治療組患者高壓氧治療后1個月、2個月時Barthel指數(shù)提高與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義，提示早期聯(lián)合高壓氧治療對于提高患者日常生活活動能力更加有效，有利于患者配合早期康復訓練提高療效，縮短住院時間。同時隨著神經(jīng)功能的恢復增加患者治療信心，減少腦血管意外后抑郁癥狀的發(fā)生。

病毒感染、免疫損傷及內毒素血癥等多種作用導致乙肝患者肝細胞缺血、缺氧、變性、壞死等病理改變。高壓氧治療可快速提高乙肝患者血氧含量，使其門靜脈的血氧儲量增加，從而改善其肝細胞的內外環(huán)境，緩解因肝臟細胞腫脹所致的肝臟缺氧缺血；還能明顯改善肝臟的血流狀態(tài)，降低血流粘滯性，加快壞死區(qū)域細胞、組織的新陳代謝，抑制炎癥反應和纖維化過程，保護未受損的肝細胞，加速病變細胞的恢復,促進新的肝細胞的再生[4-5]。本研究中血清ALT增高者均加用葡醛內酯片、甘草酸二銨注射液護肝降酶。兩組患者治療前ALT平均水平高于正常。治療組患者高壓氧治療后1個月、2個月時ALT水平對比治療前顯著下降；而對照組患者治療1個月時ALT值較治療前有所升高，考慮應激、內環(huán)境紊亂、感染及治療用藥等對肝功能有影響，治療2個月后ALT值亦顯著下降，與高壓氧治療組相比ALT值下降較慢且幅度偏小，提示高壓氧治療能短期內有效改善肝功能，減輕肝臟損傷，與護肝降酶藥物有協(xié)同作用，在一定程度上保護了肝細胞。

腦梗死后早期可出現(xiàn)顯著的免疫抑制，尤其是大面積梗死患者。腦缺血和再灌注引發(fā)的免疫抑制包括限制針對中樞神經(jīng)系統(tǒng)抗原的自身反應性T細胞的產(chǎn)生，從而減輕對腦部的自身免疫攻擊，同時腦梗死后的免疫抑制也增加感染的發(fā)生率[6]。多數(shù)報道認為高壓氧治療也可引起免疫抑制，可能與以下機制有關：(1)高壓氧治療會引起β-內啡肽升高，而β-內啡肽對T、B淋巴細胞均有抑制作用。(2)高壓氧治療引起免疫器官、免疫細胞、紅細胞膜氧自由基損傷，使細胞膜的離子通透性增高,導致代謝紊亂和有絲分裂障礙。(3)高壓氧治療可引起機體應激反應，通過腎上腺素能神經(jīng)活動及腎上腺皮質功能增強，抑制細胞免疫[7]。高壓氧治療可抑制單核細胞的吞噬能力，抑制T淋巴細胞分泌IL-2及B淋巴細胞免疫球蛋白的產(chǎn)生，使慢性肝炎患者T淋巴細胞減少可減輕其介導的肝細胞溶解；B淋巴細胞減少致其產(chǎn)生的HBV受體減少，從而降低細胞內HBV的清除，有肝保護作用但對肝組織中HBsAg、HBcAg抑制作用不明顯[8]。因此乙肝患者腦梗死后高壓氧治療過程中細胞免疫及體液免疫系統(tǒng)均發(fā)生免疫抑制，有必要檢測乙型肝炎的免疫學指標，了解高壓氧治療是否導致乙肝病毒復制增加。熒光定量PCR技術檢測HBV-DNA通過分子水平直接檢測乙肝病毒自身遺傳物質，具有較高的特異性及靈敏性，可完整檢測出乙肝病毒的復制情況，對判斷病毒的傳染性及臨床療效的觀察都具有重要意義[9]。HBV-DNA含量的高低可反映病毒復制的強弱。兩組患者均未使用干擾素等抗乙肝病毒藥物，分別檢測患者治療前、治療1個月、2個月后血清HBV-DNA含量，差異無統(tǒng)計學意義，提示短療程高壓氧治療對于乙肝病毒復制無明顯影響。

綜上所述，高壓氧治療能有效改善慢性乙肝患者肝功能情況及提高腦梗死后日常生活活動能力，未出現(xiàn)明顯乙肝病毒復制，因此短療程高壓氧治療過程中無需常規(guī)合用抗乙肝病毒藥物。由于病例數(shù)較少，且患者腦梗死范圍較小，高壓氧治療療程較短，相關影響尚需進一步觀察研究。

[1]鞠衛(wèi)萍,周建華,苘紅好,等.超早期高壓氧聯(lián)合銀杏葉制劑治療進展性腦梗死的療效及其對血漿Lp-PLA2的影響[J].中國實用醫(yī)刊,2014,41(18):83-86.

[2]朱華偉,鄧建中,齊進興,等.早期康復與高壓氧治療急性腦梗死療效觀察[J].中國實用醫(yī)藥,2015,10(7):279-280.

[3]王 敏,韓 楊.高壓氧治療腦梗死作用機制的研究進展[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2010,48(25):9-10.

[4]逯 玲,鞠金昌.用復方甘草酸苷聯(lián)合高壓氧治療重型肝炎的療效研究[J].求醫(yī)問藥,2011,9(11):540-541.

[5]劉迎恩,唐公恩,王建富.高壓氧聯(lián)合自由基清除劑對慢性乙型肝炎肝纖維化指標的影響[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志,2006,28 (12):831-833.

[6]張 雷,陸正齊.腦梗死的免疫學研究進展[J].中國神經(jīng)免疫學和神經(jīng)病學雜志,2013,20(5):356-359.

[7]許 波,李炳臣,白曉玲.缺氧缺血性腦病新生兒高壓氧治療前后免疫功能變化及其臨床意義的研究[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志, 2006,14(7):83,111.

[8]劉 偉,趙 偉,羅 嬋,等.高壓氧治療慢性肝炎對患者免疫功能和肝組織中HBsAg、HBcAg影響的研究[J].臨床肝膽病雜志, 2003,19(2):104-105.

[9]彭秀東.HBV-DNA和乙肝血清標志物檢測的相關分析[J].中外醫(yī)學研究,2013,11(6):63-64.

R512.6+2

B

1003—6350（2015）19—2900—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.19.1054

2014-12-31)

深圳市龍崗區(qū)科技計劃項目（編號：ys2013138）

聶郁林。E-mail：n7133@sina.com。