趙二義，王帶媚

(海南省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科1、藥學(xué)部2，海南 ?？?570311)

結(jié)核性腦膜炎與病毒性腦炎臨床分析

趙二義1，王帶媚2

(海南省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科1、藥學(xué)部2，海南 ?？?570311)

目的 探討結(jié)核性腦膜炎與病毒性腦炎的臨床表現(xiàn)、腦脊液、腦電圖及頭顱MRI特點(diǎn)，為診斷及治療提供依據(jù)。方法回顧性分析海南省人民醫(yī)院2008年2月至2014年3月臨床診斷為結(jié)核性腦膜炎(64例)和病毒性腦炎（62例）的患者的臨床表現(xiàn)、腦脊液、腦電圖及頭顱MR等結(jié)果。結(jié)果(1)臨床資料顯示結(jié)腦組患者發(fā)生顱神經(jīng)損害及低鈉血癥比率高于病腦組，而病腦組發(fā)生癲癇、精神障礙及意識障礙的概率高于結(jié)腦組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；(2)結(jié)腦組腦脊液(CSF)的蛋白、氯化物、腺苷脫氨酶(ADA)及細(xì)胞學(xué)與病腦組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；(3)結(jié)腦組患者的腦電圖異檢率、頭顱MRI的病灶與病腦組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論本組資料顯示結(jié)核性腦膜炎與病毒性腦炎的臨床表現(xiàn)、CSF常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)、ADA、腦電圖及頭顱MRI各有其特征，對臨床診治具有重要意義。

結(jié)核性腦膜炎；病毒性腦炎；腦脊液；腦電圖；MRI

結(jié)核性腦膜炎患者的早期臨床表現(xiàn)及腦脊液、頭顱影像學(xué)改變不典型，具有高誤診率、高致殘率及高致死率的特點(diǎn)[1]。結(jié)核分支桿菌與病毒病原學(xué)檢查是實(shí)驗(yàn)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但實(shí)際臨床工作中檢出結(jié)核分枝桿菌及病毒病原學(xué)的陽性率極低，很難做出病原學(xué)診斷。本文回顧性分析64例結(jié)核性腦膜炎與62例病毒性腦炎的臨床表現(xiàn)、腦脊液、腦電圖及頭顱影像學(xué)特點(diǎn)，以期為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 結(jié)腦組 選取海南省人民醫(yī)院2008年2月至2014年3月臨床診斷為結(jié)核性腦膜炎患者64例，其中男性36例，女性28例，年齡16～62歲，平均34歲。所有患者的診斷均符合結(jié)核性腦膜炎的以下標(biāo)準(zhǔn)[2]241-244：(1)符合慢性腦膜炎的診斷(包括發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐及腦膜刺激征)；(2)腦脊液呈非化膿性炎癥改變，或結(jié)核分支桿菌培養(yǎng)或涂片陽性；(3)腦脊液墨汁染色陰性，除外隱球菌性腦膜炎和其他原因(病毒、細(xì)菌、梅毒螺旋體或寄生蟲等)的腦膜炎；(4)合并活動性肺結(jié)核或肺外結(jié)核；(5)頭顱影像學(xué)發(fā)現(xiàn)腦膜強(qiáng)化、腦積水、腦梗死或結(jié)核瘤等；符合上述(1)、(2)、(3)+(4)或(5)項(xiàng)；或5項(xiàng)均符合可臨床診斷為結(jié)核性腦膜炎。

1.1.2 病腦組 選取海南省人民醫(yī)院2008年2月至2014年3月臨床診斷為病毒性腦炎患者62例。其中男性36例，女性26例，年齡16～56歲，平均36.25歲。所有患者的診斷均符合病毒性腦炎的以下標(biāo)準(zhǔn)[3]：(1)急性起病，有腦實(shí)質(zhì)損害的臨床表現(xiàn)，伴全身病毒感染癥狀；(2)腦脊液有或無炎癥改變，或病毒學(xué)檢查陽性，且涂片及培養(yǎng)均無細(xì)菌生長(包括結(jié)核、真菌等)；(3)腦電圖有不同程度的異常，呈彌漫性或局灶高幅慢波改變；(4)頭顱CT及MRI無占位性病變征象；(5)排除其他感染、感染后及非感染大腦疾病，如化腦、結(jié)腦、腦脊髓炎、感染后腦炎等。符合上述5項(xiàng)可臨床診斷為病毒性腦炎。

1.2 輔助檢查方法 所有入選的患者入院次日抽血化驗(yàn)血生化，入院后1周內(nèi)行腰椎穿刺術(shù)，常規(guī)測顱內(nèi)壓力，留取腦脊液行常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)及腺苷脫氨酶等檢查；腦電圖及顱腦磁共振均為入院后1周內(nèi)首次檢查的結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 收集所有入選的患者的臨床資料及相關(guān)輔助檢查結(jié)果，應(yīng)用SPSS16.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 兩組患者的發(fā)熱和頭痛組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；結(jié)腦組患者的顱神經(jīng)損害及低鈉血癥的發(fā)生率高于病腦組，而病腦組患者的癲癇、精神障礙及意識障礙的發(fā)生率高于結(jié)腦組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的臨床表現(xiàn)比較（例）

2.2 輔助檢查結(jié)果

2.2.1 腦脊液的常規(guī) 顱內(nèi)壓力測定，結(jié)腦組18例正常(28%)，46例升高(72%)，其中5例＞330 mmH2O (1 mmH2O=0.0098 kPa)。病腦組32例正常(52%)，30例升高(48%)，其中3例大于330 mmH2O。兩組患者的顱內(nèi)壓力組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2.2 腦脊液的生化 結(jié)腦組患者的蛋白均增高，最低值0.9 g/L，最高值12 g/L；52例葡萄糖降低，最低1.6 mmo/L；40例氯化物降低，最低92 mmol/L。病腦組患者的蛋白增高29例，最高為1.8 g/L；7例葡萄糖降低，最低為2.05 mmol/L；3例氯化物降低，最低108 mmol/L。兩組患者的腦脊液的蛋白及氯化物組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，葡萄糖組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者的腦脊液生化指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者的腦脊液生化指標(biāo)比較(±s)

結(jié)腦組(n=64)病腦組(n=62)t值P值1.64±0.67 0.64±0.26 2.680 0.018 2.6±0.84 3.0±0.62 0.469 0.324 102±9.6 118±4.2 2.210 0.034

2.2.3 腦脊液的細(xì)胞學(xué) 結(jié)腦組患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)均增多，最低值為60×106/L，最高值為500×106/L。8例(12.5%)中性粒細(xì)胞增高為主，17例(26.6%)混合型細(xì)胞反應(yīng)，39例(60.9%)單個細(xì)胞增高為主。病腦組患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多46例(74.2%)，最高值為280×106/L；1例(1.6%)中性粒細(xì)胞增高為主，3例(4.8%)混合型細(xì)胞反應(yīng)，42例(67.7%)單個細(xì)胞增高為主，見圖1。

圖1 兩組患者腦脊液細(xì)胞學(xué)特征比較

2.2.4 腦脊液的腺苷脫氨酶(ADA) 結(jié)腦組患者的ADA最低值4.8 U/L，最高值18 U/L，均值為(10.8±5.6)U/L。病腦組患者的ADA最低值2.3 U/L，最高值10.4 U/L，均值為(3.8±2.4)U/L。兩組患者的ADA均值組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。若以ADA 5U/L為閾值，則結(jié)核性腦膜炎診斷的靈敏度為90%，特異度為95.4%。

2.2.5 腦電圖及頭顱MR檢查 40例結(jié)腦組患者行腦電圖檢查，其中18例異常(45.0%)；54例病腦組患者行腦電圖檢查，其中42例異常(77.8%)；病腦組患者的腦電圖異檢率高于結(jié)腦組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。46例結(jié)腦組患者查頭顱MR，21例發(fā)現(xiàn)有腦異常表現(xiàn)，其中12例發(fā)現(xiàn)兩個部位以上異常。45例病腦組患者查頭顱MR，31例發(fā)現(xiàn)有腦異常表現(xiàn)，其中12例發(fā)現(xiàn)2個部位以上異常。兩組患者的頭顱MR病變部位比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.015，P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的腦部MR檢查異常結(jié)果比較（例）

3 討論

由于激素、抗生素的廣泛使用和環(huán)境變化，有許多結(jié)腦患者的臨床癥狀、體征及輔助檢查的結(jié)果表現(xiàn)不典型，與病腦鑒別診斷存在容易混淆之處，因而總結(jié)分析結(jié)腦和病腦患者的臨床特征，對疾病早期診治具有重要意義。發(fā)熱和頭痛是各類中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病的共性，本組資料顯示其在兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染定性診斷無特異性。結(jié)腦組患者易出現(xiàn)顱神經(jīng)損害及低鈉血癥，主要是由于結(jié)核分枝桿菌經(jīng)血行播撒侵襲中樞神經(jīng)系統(tǒng)，定植在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)、腦室脈絡(luò)叢和室管膜，使得顱底出現(xiàn)大量炎癥滲出物，直接壓迫或顱底腦膜粘連、牽拉等致顱神經(jīng)損害；部分嚴(yán)重感染患者發(fā)生閉塞性動脈內(nèi)膜炎致腦實(shí)質(zhì)損害，可引起耗鹽性低鈉。病腦組患者易發(fā)生癲癇發(fā)作、精神及意識障礙等，與病毒可直接侵襲中樞神經(jīng)組織，尤其是額顳葉、海馬區(qū)等部位，以及感染后誘發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘等密切相關(guān)。

本組資料可見結(jié)核性腦膜炎和病毒性腦炎患者的顱內(nèi)壓力均可表現(xiàn)為正常和增高，兩組患者的顱內(nèi)壓力組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但亦有資料顯示結(jié)核性腦膜患者更容易出現(xiàn)椎管梗阻、蛛網(wǎng)膜粘連或脈絡(luò)叢變性、萎縮，導(dǎo)致顱內(nèi)壓力下降，嚴(yán)重者甚至不能測壓[4]，而病腦患者無類似現(xiàn)象。因此，患者的顱內(nèi)壓力下降或不能測壓時，則高度懷疑結(jié)核性腦膜炎?；颊卟〕淘缙诩闯霈F(xiàn)急進(jìn)性意識障礙，伴顱內(nèi)壓力顯著增高,則診斷重癥病毒性腦炎的可能性大，其顱內(nèi)壓力的增高程度可反映疾病嚴(yán)重程度[5]。

本組資料結(jié)腦組患者的CSF蛋白在0.97～1.8 g/L，部分可達(dá)2.0 g/L以上，病腦組患者的CSF的蛋白0.5～1.0 g/L，極少數(shù)可達(dá)1.5 g/L，最高1.8 g/L。CSF的蛋白＞2.0 g/L，則考慮結(jié)核性腦膜炎診斷的可能性非常大，對臨床具有指導(dǎo)意義。有研究表明結(jié)核性腦膜炎患者的CSF的氯化物可正常或降低，氯化物降低與結(jié)核分枝桿菌對血腦屏障氯化物主動轉(zhuǎn)運(yùn)酶破壞或代謝消耗有關(guān)，本組結(jié)腦患者的氯化物結(jié)果與其類似[6]。本組資料的病腦組患者中59例CSF的氯化物正常，另外3例CSF的氯化物顯著下降，但CSF的氯化物與血清的氯化物比值(1.2～1.3):1，符合兩者正常比值[2]124-125。據(jù)此，推測CSF的氯化物下降與血清的氯化物降低有關(guān)，而不是病毒破壞血腦屏障氯化物主動轉(zhuǎn)運(yùn)酶或腦內(nèi)病毒消耗氯化物所致。由此可見，評價(jià)CSF的氯化物與血清的氯化物比值，有利于判斷CSF的氯化物降低的原因。因此，CSF的氯化物與血清的氯化物比值降低，有助于結(jié)核性腦膜炎的診斷，但是其正常不能作為排除結(jié)核性腦膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)腦和病腦的患者腦脊液葡萄糖均可表現(xiàn)為正?；驕p低，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是若患者的CSF的氯化物和葡萄糖呈雙重降低，則較支持結(jié)核性腦膜炎診斷，與已有資料基本一致[6]。

結(jié)核性腦膜炎患者的CSF早期細(xì)胞特點(diǎn)可表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞增高為主，中期表現(xiàn)為混合型細(xì)胞反應(yīng)，晚期表現(xiàn)以淋巴細(xì)胞為主的特點(diǎn)[7]。本組資料提示結(jié)腦組及病腦組患者的CSF細(xì)胞均以單個核細(xì)胞反應(yīng)為主。在早期表現(xiàn)單個核細(xì)胞反應(yīng)，則提示病毒性感染的可能性大；中期至晚期表現(xiàn)為混合型細(xì)胞反應(yīng)，則結(jié)核性感染可能性大。CSF的ADA活性是結(jié)核性腦膜炎診斷的指標(biāo)之一，其可鑒別結(jié)核性與非結(jié)核性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,對顱內(nèi)感染定性有重要的參考意義[8]。本組資料顯示結(jié)腦組的ADA的平均活性高于病腦組，若以5 U/L為閾值，則結(jié)核性腦膜炎診斷的靈敏度為90%，特異度為95.4%，具有較好的靈敏度及特異度，與既往的研究結(jié)果類似[9]。據(jù)此，推測以5 U/L為閾值在診斷結(jié)核性腦膜炎有較大的應(yīng)用價(jià)值。

腦電圖反映大腦細(xì)胞電活動敏感指標(biāo)，可應(yīng)用于評估病情及預(yù)后。本組資料顯示結(jié)腦組患者的腦電圖異檢率為45.0%；病腦組患者的腦電圖異檢率為77.8%，與文獻(xiàn)報(bào)道類似[10]，提示腦電圖在兩組患者的鑒別診斷具有一定意義。

本組的結(jié)腦組患者的頭顱MR病變以腦膜強(qiáng)化為主，合并腦積水、粟粒樣病變及顱底基底池、側(cè)裂池強(qiáng)化等改變，與以往資料顯示結(jié)核性腦膜炎患者的神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)改變?yōu)轱B底腦膜強(qiáng)化、腦室擴(kuò)張、腦積水及腦梗死等的特征[11]相符。而病腦組患者的頭顱MR以額顳葉及基底節(jié)-丘腦病變等部位為主，病灶可呈大片狀、“融合”狀改變，以累及灰質(zhì)為主，白質(zhì)亦可受累，灰質(zhì)水腫明顯，無腦積水及顱底腦膜強(qiáng)化等改變，與病毒性腦炎患者的腦損害部位為額、頂、顳葉皮層、皮層下、海馬區(qū)以及基底節(jié)區(qū)-丘腦及側(cè)腦室旁白質(zhì)區(qū)，病灶面積大，部位多發(fā)，呈對稱性改變等的特點(diǎn)基本一致[12]。兩組間腦損害異檢數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此，完善頭顱MRI等檢查對顱內(nèi)感染定性具有臨床意義。

總之，總結(jié)分析患者的臨床表現(xiàn)和CSF常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)、ADA、腦電圖及頭顱MR等的特征，對不典型的結(jié)核性腦膜炎與病毒性腦炎的診斷、鑒別診斷及早期治療具有重要參考意義。

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Clinical analysis of tubercular meningitis and viral encephalitis.

ZHAO Er-yi1,WANG Dai-mei2.Department of Neurology1,Department of Pharmacy2,People's Hospital of Hainan Province,Haikou 570311,Hainan,CHINA

ObjectiveTo explore the clinical manifestations,cerebrospinal fluid(CSF),electroencephalogram (EEG)and magnetic resonance imaging(MRI)of both tubercular meningitis and viral encephalitis,and to provide clinical evidence for diagnosis and treatment.MethodsClinical data about the clinical manifestations,CSF,EEG and MRI results of 64 tubercular meningitis and 62 viral encephalitis patients in our hospital from February 2008 to March 2014 were retrospectively analyzed.ResultsClinical data showed that the incidence of cranial nerves injury and hyponatremia in patients with tubercular meningitis was higher than that in patients with viral encephalitis(P＜0.05),and the incidence of epilepsy,mental disorders and unconsciousness in patients with tubercular meningitis was lower than that in patients with viral encephalitis(P＜0.05).There were statistically significant differences of the protein,chloride,ADA and cytological findings in CSF between both groups(P＜0.05).And there were also statistically significant differences of the abnormal EEG detection rate and cranial MRI lesions between both groups(P＜0.05).ConclusionThe clinical manifestation,CSF,EEG and cranial MRI of tubercular meningitis and viral encephalitis all showed their characteristics and can play important roles in clinical diagnosis and treatment.

Tubercular meningitis;Viral encephalitis;Cerebrospinal fluid;Electroencephalogram;Magnetic resonance imaging

R529.3

A

1003—6350（2015）19—2897—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.19.1053

2014-11-02)

海南省自然科學(xué)基金（編號：813208）

趙二義。E-mail：zhaoguanduo@126.com