葉紅

(廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院放射科，廣東 湛江 524000)

肝內(nèi)周圍型膽管細(xì)胞癌的CT表現(xiàn)

葉紅

(廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院放射科，廣東 湛江 524000)

目的 分析肝內(nèi)周圍型膽管細(xì)胞癌(IHPCC)的CT影像學(xué)特征及其與病理的相關(guān)性，提高對肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌CT診斷水平。方法回顧性分析我院2010年12月至2014年4月期間經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢，病理證實的27例肝內(nèi)周圍型膽管細(xì)胞癌的CT表現(xiàn)，其中15例行穿刺組織活檢，12例行手術(shù)治療。結(jié)果27例平掃呈低密度灶，邊界不清。增強(qiáng)掃描動脈期有21例呈輕度強(qiáng)化；3例無強(qiáng)化，門脈期及延時期均逐漸向中心呈斑片、網(wǎng)格狀強(qiáng)化；3例動脈期邊緣明顯環(huán)狀強(qiáng)化，其中2例門脈期及延時期均逐漸向中心呈斑片、網(wǎng)格狀強(qiáng)化，1例門脈期強(qiáng)化稍減退。結(jié)論肝內(nèi)周圍型膽管細(xì)胞癌的CT表現(xiàn)早期邊緣輕度強(qiáng)化或不強(qiáng)化，延遲后逐漸向中心不均勻強(qiáng)化，但對強(qiáng)化不典型的病灶，應(yīng)結(jié)合其間接征象和臨床資料。

肝臟；周圍型膽管細(xì)胞癌；體層攝影；鑒別診斷

肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌也稱為肝內(nèi)周圍型膽管細(xì)胞癌(Intrahepatic peripheral cholangiocarcinoma，IHPCC)，是發(fā)生在肝臟小膽管的膽管上皮細(xì)胞癌，組織學(xué)類型雖然屬于原發(fā)性肝癌，但病理及臨床表現(xiàn)卻截然不同，占原發(fā)性肝癌的5%～10%[1]。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌惡性程度極高，臨床表現(xiàn)不典型，對放療、化療和介入治療都不敏感，要想提高患者生存率，就必須早期準(zhǔn)確診斷，盡早將病灶切除。本文回顧性分析27例經(jīng)病理確診為肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的CT表現(xiàn)，旨在提高肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌早期診斷水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院2010年12月至2014年4月期間經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢術(shù)，病理證實的肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌27例。其中男性15例，女性12例，年齡30～84歲，平均57.6歲。臨床征狀主要表現(xiàn)為右上腹部脹痛15例，黃疸10例，畏寒、高熱5例，乏力、食欲減退8例和消瘦2例。有3例既往行肝內(nèi)膽管取石術(shù)。實驗室檢查顯示，總膽紅素及直接膽紅素增高18例，甲胎蛋白(AFP)均正常，癌胚抗原(CEA)陽性者6例，糖蛋白(CA-199)升高者10例。15例行穿刺組織活檢，12例經(jīng)手術(shù)治療。

1.2 儀器與方法 CT掃描采用HOSPEED ZX/I GE螺旋CT機(jī)。常規(guī)檢查前晚10點后禁食，次日早晨檢查前30 min口服500 ml溫水或稀釋后的復(fù)方泛影葡胺(稀釋比例：76%的復(fù)方泛影葡胺20 ml：1 000 ml)，上機(jī)前5 min再服相應(yīng)的溫水或泛影葡胺500 ml，使胃和十二指腸充盈。所有病例均行上腹部CT平掃加增強(qiáng)掃描。掃描范圍從膈上至腎臟下緣，掃描層厚10 mm，層間距10 mm，重建層厚5 mm。掃描條件為120 kV、150～200 mAs。對比劑為非離子型對比劑碘海醇300 mg/ml或碘普羅胺300 mg/ml，使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈給藥60～75 ml，注射流率2.0～3.0 ml/s。動脈期掃描于注射造影劑后20～30 s開始掃描，門脈期60～70 s掃描，延遲期6～10 min掃描(常規(guī)6 min掃描，病灶較大時延時10 min掃描)。

2 結(jié)果

27例中22例為單發(fā)，5例為多發(fā)；肝左葉者13例，肝右葉者9例，同時累及左右葉2例，累及左葉、尾狀葉1例。平均大小約5.32 cm×4.83 cm。CT平掃多表現(xiàn)為類圓形或不規(guī)則低密度灶，邊緣模糊，與正常肝組織分界不清。增強(qiáng)掃描動脈期有21例呈輕度環(huán)狀、線樣、網(wǎng)格樣強(qiáng)化，3例無強(qiáng)化，門脈期及延時期均逐漸向中心呈斑片、網(wǎng)格狀強(qiáng)化(圖1)。3例動脈期邊緣明顯環(huán)狀強(qiáng)化，其中2例門脈期及延時期均逐漸向中心呈斑片、網(wǎng)格狀強(qiáng)化(圖2)，1例門脈期強(qiáng)化減退，呈快進(jìn)快出表現(xiàn)。3例鄰近肝組織動脈期明顯強(qiáng)化，門脈期強(qiáng)化減退，延遲期與正常肝實質(zhì)呈等密度(圖1)。10例伴肝內(nèi)膽管結(jié)石，18例伴有肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，3例肝內(nèi)膽管積氣(圖3)，1例有肝硬化。13例伴有肝葉萎縮，其中左葉萎縮10例，右側(cè)萎縮3例；肝門淋巴結(jié)腫大7例，腸系膜淋巴結(jié)腫大4例，腹膜后淋巴結(jié)腫大12例，右心膈角腫大淋巴結(jié)1例。

圖1 同一患者平掃及三期掃描圖像，肝左葉輕度萎縮，可見低密度腫物，擴(kuò)張膽管包繞腫物，膽管積氣積液；增強(qiáng)掃描動脈期腫物邊緣條索、網(wǎng)格樣強(qiáng)化，門脈期及延時期腫物內(nèi)部及邊緣逐漸強(qiáng)化，呈“慢進(jìn)慢出”表現(xiàn)；鄰近肝組織動脈期明顯強(qiáng)化，門脈期強(qiáng)化減退，延遲期與正常肝實質(zhì)呈等密度

圖2 同一患者不同掃描層面動脈期圖像，肝內(nèi)多發(fā)病灶動脈期呈明顯環(huán)狀強(qiáng)化，肝門區(qū)見腫大淋巴結(jié)

圖3 患者平掃圖像，肝左葉萎縮，可見低等混雜密度腫物，其內(nèi)可見膽管結(jié)石、擴(kuò)張及膽管積氣

3 討論

IHPCC起源于Ⅱ級膽管到赫令氏管的膽管上皮癌。發(fā)病原因大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與結(jié)石、膽管炎、寄生蟲感染、Caroli病等有關(guān)[2-3]；有學(xué)者還認(rèn)為與病毒性肝炎有關(guān)[4]。該病可分為腫塊型、管周浸潤型及管內(nèi)型，腫塊型是最多見的類型[5]。合并管周浸潤型時易誤診，術(shù)后容易復(fù)發(fā)，臨床預(yù)后最差；管內(nèi)型易漏診，但手術(shù)效果較其他類型好。鏡下病理以腺癌為主，依生物活性可分為低、中、高分化癌。該病起病隱匿，癥狀、體征輕微或不典型，實驗室檢查部分患者CEA、CA199可升高，但無特異性。確診仍有賴于穿刺活檢或術(shù)后病理檢查。

3.1 CT表現(xiàn)

3.1.1 直接征象 IHPCC好發(fā)于肝左葉，由于肝左葉膽管走行迂曲，結(jié)石較多見，繼而導(dǎo)致膽道梗阻及炎癥。由于長期炎癥刺激，使膽管上皮產(chǎn)生不典型增生，最終發(fā)生癌變[6]。本組病例中發(fā)生在肝左葉者13例，肝右葉者9例，肝左葉多于右葉，10例伴肝內(nèi)膽管結(jié)石。CT平掃多呈類圓形或不規(guī)則形低密度灶，其內(nèi)可見更低密度囊樣灶，部分患者呈單發(fā)或多發(fā)囊狀，是由于腫瘤內(nèi)分泌大量黏液或纖維基質(zhì)發(fā)生凝固性壞死，和/或伴膽管擴(kuò)張等。單發(fā)者多見，因病灶無包膜，癌細(xì)胞沿膽管侵犯，可向腔內(nèi)、管壁及管腔外呈浸潤性生長，邊緣模糊。IHPCC組織學(xué)上主要由腫瘤細(xì)胞、纖維間質(zhì)組織、凝固性壞死組織及黏蛋白構(gòu)成[7-8]；其分布特點為：腫瘤細(xì)胞主要聚集于腫塊的邊緣，而中心區(qū)則密集分布有大量纖維基質(zhì)及少量疏松腫瘤組織。因為其組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，組織成分比例及分布存在差異，所以影像學(xué)表現(xiàn)具有多樣性，尤其是動態(tài)增強(qiáng)掃描。IHPCC大多數(shù)是乏血供腫瘤，增強(qiáng)掃描動脈期大部分病灶邊緣呈不規(guī)則環(huán)狀、條索狀、網(wǎng)格樣輕度強(qiáng)化或無強(qiáng)化，本組病例動脈期輕度強(qiáng)化21例，無強(qiáng)化3例，占89%。少數(shù)為富血供腫瘤，動脈期呈明顯環(huán)狀強(qiáng)化，本組中有3例，占11%。動脈期上述表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)主要由腫瘤細(xì)胞多少及分布情況決定。如位于腫塊邊緣的腫瘤細(xì)胞少，血供相對少，增強(qiáng)早期呈輕度強(qiáng)化或無強(qiáng)化；反之，腫瘤細(xì)胞多，血供相對豐富，增強(qiáng)早期明顯強(qiáng)化。當(dāng)腫瘤壓迫相鄰的門靜脈時，導(dǎo)致鄰近肝組織血供發(fā)生異常，肝動脈血供增加，出現(xiàn)鄰近肝組織過度灌注現(xiàn)象，動脈期明顯強(qiáng)化。門脈期腫塊由邊緣逐漸向中心進(jìn)一步強(qiáng)化，延時掃描整個病灶明顯不均勻強(qiáng)化，此時病灶中心強(qiáng)化較邊緣強(qiáng)化顯著。造影劑進(jìn)入纖維間質(zhì)后再經(jīng)血管間隙緩慢退出，呈“慢進(jìn)慢出”表現(xiàn)[9]。延遲強(qiáng)化與腫瘤內(nèi)含大量纖維組織有關(guān)。

3.1.2 間接征象 除上述直接征象外，還應(yīng)注意觀察其間接征象，包括肝包膜內(nèi)陷、膽管擴(kuò)張、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。膽管細(xì)胞癌纖維組織成份較多，當(dāng)病灶位于肝臟邊緣時纖維組織牽拉使肝包膜內(nèi)陷；當(dāng)膽道梗阻發(fā)生膽汁淤積性肝硬化，和肝血管受壓、侵犯導(dǎo)致局部肝組織血供減少時，均可使局部肝組織體積縮小、內(nèi)收，肝臟邊緣凹陷，此征象與肝內(nèi)其他占位性病變所致的肝組織向外膨隆征象不同，對診斷和鑒別診斷有重要價值[7-9]。本組中13例伴有肝葉萎縮。癌細(xì)胞沿膽管侵犯，膽管壁不均勻增厚，管腔狹窄，走行僵直，導(dǎo)致膽管阻塞或原有膽管疾病，病灶內(nèi)外或遠(yuǎn)端膽管擴(kuò)張、膽汁淤積，形成“軟藤”征象，增強(qiáng)掃描膽管壁呈不均勻條狀強(qiáng)化，遠(yuǎn)端擴(kuò)張的膽管受壓外移，包繞病灶，形成“膽管包繞”征。臨床上患者黃疸較嚴(yán)重，此征具有診斷特異性[10-11]。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌沿膽管周圍蔓延，侵犯神經(jīng)，包繞血管，易發(fā)生淋巴道轉(zhuǎn)移，而很少形成靜脈癌栓，多見于肝門部、肝十二指腸韌帶周圍及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。單慧明等[12]報道，右心膈角淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較常見，可見45%?；仡櫡治霰窘M病例中僅1例發(fā)現(xiàn)右心膈角淋巴結(jié)腫大，筆者考慮可能對該組淋巴結(jié)認(rèn)識及重視不夠，部分患者定位掃描與橫斷掃描時由于吸氣深淺不同造成膈肌位置變化，掃描范圍未達(dá)心底部。

3.2 鑒別診斷 IHPCC的臨床表現(xiàn)不典型，且無特異性的臨床檢查指標(biāo)。目前，臨床上用于肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的診斷手段主要為影像學(xué)檢查，尤其是CT檢查，掌握IHPCC的CT增強(qiáng)三期掃描，診斷并不難，但在出現(xiàn)以下幾種情況時應(yīng)注意鑒別診斷。①富含血供的IHPCC，應(yīng)與肝血管瘤及原發(fā)性肝細(xì)胞癌相鑒別。本組1例誤診為血管瘤，典型血管瘤的強(qiáng)化特點為早期邊緣結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，強(qiáng)化程度較高，門脈期向中心逐漸強(qiáng)化，延遲后整個病灶呈較均勻的等或高密度，在病灶中心逐漸強(qiáng)化的過程中其邊緣強(qiáng)化未見減退。回顧分析該誤診病例，雖有延遲強(qiáng)化，但早期邊緣不是結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，而是不規(guī)則環(huán)狀、條索狀強(qiáng)化，且強(qiáng)化程度較血管瘤低，延遲后病灶呈不均勻性強(qiáng)化，近中心強(qiáng)化較早期明顯，邊緣強(qiáng)化較早期減低。1例誤診為原發(fā)性肝細(xì)胞癌，原發(fā)性肝細(xì)胞癌具有典型的“快進(jìn)快出”強(qiáng)化特點，門靜脈侵犯和癌栓形成多見，但淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見。如患者有乙肝肝硬化病史，AFP升高，鑒別并不難。在IHPCC增強(qiáng)時病灶內(nèi)出現(xiàn)增粗迂曲的肝動脈供血和病理血管影時，稍有不慎極可能誤診為肝細(xì)胞型肝癌。回顧分析此病例誤診的原因為：病灶動脈期明顯環(huán)狀強(qiáng)化，且有供血肝動脈和異常血管影，門脈期邊緣強(qiáng)化較正常肝臟低，誤認(rèn)為病灶呈“快出快進(jìn)”改變，忽視門脈期在邊緣強(qiáng)化減低的同時，其內(nèi)實質(zhì)部分逐漸強(qiáng)化，并無減退，且肝門區(qū)、腹膜后可見多發(fā)腫大淋巴結(jié)。②多發(fā)病灶應(yīng)與轉(zhuǎn)移瘤鑒別，典型轉(zhuǎn)移瘤呈“牛眼征”，病灶中心可見無強(qiáng)化區(qū)，很少延遲強(qiáng)化，而IHPCC中心可見分隔強(qiáng)化。③囊性膽管細(xì)胞癌應(yīng)與肝膿腫相鑒別，肝膿腫主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱及肝區(qū)疼痛，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高，增強(qiáng)掃描可見單環(huán)或雙環(huán)征，有報道，肝膿腫環(huán)形完整強(qiáng)化占79.31%，而囊性肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌環(huán)形完整強(qiáng)化占13.63%[13]。④與膽管結(jié)石合并膽管炎相鑒別，應(yīng)做局部薄層掃描和動態(tài)增強(qiáng)掃描，如發(fā)現(xiàn)有局限性的膽管壁增厚、擴(kuò)張的膽管腔內(nèi)有結(jié)節(jié)狀或乳頭樣的軟組織，應(yīng)高度懷疑IHPCC。

總之，CT動態(tài)增強(qiáng)掃描的特征性表現(xiàn)，能充分反映腫瘤的成份及分布情況。在診斷IHPCC時觀察其強(qiáng)化特點是關(guān)鍵，而間接征象為鑒別診斷提供有力的依據(jù)。

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CT features of intrahepatic peripheral cholangiocarcinoma.

YE Hong.Department of Radiology,the Reclamation Central Hospital of Guangdong Province,Zhanjiang 524000,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo analyze the CT imaging features of intrahepatic peripheral cholangiocarcinoma (IHPCC)and their correlation with pathological characteristics in order to improve the CT diagnostic level of intrahepatic cholangiocarcinoma.MethodsA retrospective analysis was made on CT images of 27 IHPCC patients in our hospital from December 2010 to April 2014.All these patients were confirmed by surgery or biopsy pathology of intrahepatic peripheral cholangiocarcinoma,15 of whom underwent biopsy and 12 underwent surgical treatment.ResultsPlain scan showed low density foci and the boundary was not clear in all the 27 cases.In arterial phase enhanced scan,21 cases showed mild enhancement in arterial phase enhanced scan,and 3 cases showed no enhancement.Patches and reticular enhancement gradually appeared around the center in portal and delay phase.3 cases showed margin distinctly enhanced in arterial phase,2 cases of which showed gradually patches,reticular enhancement to the center in portal venous phase and delayed phase,and 1 case slightly decreased in portal vein phase.ConclusionTypical IHPCC lesion shows early edge mild enhancement or no enhancement,and inhomogeneous enhancement gradually appears around the center in delay phase.To the atypical lesions,the diagnosis and differential diagnosis of IHPCC should be made referring to the indirect signs and clinical data.

Liver;Intrahepatic peripheral cholangiocarcinoma(IHPCC);Tomography;Differential diagnosis

R735.7

A

1003—6350（2015）19—2871—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.19.1044

2015-04-01)

葉 紅。E-mail：heimiegui@126.com