安 娜，黎吉鋒，李 洪

(海南省人民醫(yī)院血液凈化中心，海南 ?？?570311)

單中心2 272例新增維持性血液透析患者的病因構(gòu)成及其變遷

安 娜，黎吉鋒，李 洪

(海南省人民醫(yī)院血液凈化中心，海南 ?？?570311)

目的 分析海南省人民醫(yī)院血液凈化中心新增維持性血液透析(MHD)患者的病因構(gòu)成變化。方法對1992年4月至2012年12月新增MHD治療的2 272例終末期腎臟病患者的病因進行分析，首先以進入透析的不同時間段分為四組，A組為1992年4月至1997年12月(n=315)；B組為1998年1月至2002年12月(n= 396)；C組為2003年1月至2007年12月(n=637)；D組為2008年1月至2012年12月(n=924)。其次以不同性別間和以不同年齡段間進行分組分析。結(jié)果(1)20年中2 272例患者的前四位病因依次是慢性腎炎(CGN)、糖尿病腎病(DN)、梗阻性腎病和高血壓腎??；(2)以進入透析的不同時間段分組分析中，CGN所占比率呈下降趨勢，由A組的62.9%降至D組的37.2%；DN和高血壓腎病所占比率逐漸上升，分別由3.8%升至22.7%和由3.8%升至11.3%，且D組患者中高血壓腎病所占比率為11.3%，超過梗阻性腎病的9.1%，成為第三病因；(3)男性患者中梗阻性腎病和高血壓腎病所占的比率分別為14.1%和9.8%，均高于女性患者的7.1%和6.3%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；(4)年齡不同，DN所占的比率先升后降，60～70歲組所占比率最高，達30.4%；高血壓腎病所占的比率逐漸增長，≥70歲組最高，達21.7%。結(jié)論近20年海南地區(qū)新增MHD患者以CGN、DN、梗阻性腎病和高血壓腎病為主要病因，但DN和高血壓腎病所占比率逐漸增加。

終末期腎?。痪S持性血液透析；慢性腎炎；糖尿病腎病；高血壓腎病；梗阻性腎病

全球進入維持性血液透析(Maintenance hemodialysis，MHD)的終末期腎病(End-stage renal disease，ESRD)患者逐年增多，增長迅速。截至2008年，全球ESRD接受腎替代治療的患者總?cè)藬?shù)為231萬，并以每年7%的比例增加，遠超過了世界人口增長率[1]。不同國家、不同地區(qū)、不同人種中ESRD的病因構(gòu)成有差別，且隨著社會經(jīng)濟發(fā)展及醫(yī)學(xué)技術(shù)進步有不同的變化趨勢。美國、歐洲在過去20年，糖尿病腎病(Diabetic nephropathy，DN)是ESRD的首要病因。據(jù)美國資料腎病庫(USRDS)統(tǒng)計2011年腎功能不全的新發(fā)病例中44%由DN引起，28%是高血壓所致。英國腎臟登記(UKRR)資料顯示2012年英國腎衰竭的首要病因是DN，占26%。在亞洲，日本的DN逐年上升，至1997年超過慢性腎炎(Chronic glomerular nephritis，CGN)，成為ESRD最常見的病因，1999年已占40%[2]。在我國多數(shù)學(xué)者研究提示我國ESRD仍以CGN為主，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，病因構(gòu)成發(fā)生了變化。目前海南省尚缺少MHD患者的相關(guān)病因研究。本中心是海南省開展時間最久，規(guī)模最大的血液透析中心，故本研究針對單中心近20年的新增MHD患者的病因進行分析，以反映海南省新增MHD患者的病因變化趨勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院血液凈化中心1992年4月至2012年12月間新增MHD治療的患者共2 272例。所有患者臨床診斷為ESRD，排除急性因素所致腎功能減退。其中男性1 528例，女性744例。

1.2 分組 分別以進入血液透析的時間、性別及發(fā)病年齡不同進行分組分析，比較我中心近20年新增MHD患者的原發(fā)病構(gòu)成。首先以進入血液透析的時間不同分為四組，A組為1992年4月至1997年12月(n=315)；B組為1998年1月至2002年12月(n=396)；C組為2003年1月至2007年12月(n=637)；D組為2008年1月至2012年12月(n=924)。其次以所有患者中男女性別的不同和以進入血液透析時的不同年齡段將患者進行分組分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，對不同分組的病因構(gòu)成及每種病因所占比率采用行×列χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總的病因構(gòu)成 在2 272例新進入血液透析患者的病因中CGN居首位，共1 040例(45.8%)；其次是DN，共380例(16.7%)；梗阻性腎病占第三位，268例(11.8%)，其中229例患者由泌尿系統(tǒng)結(jié)石引起；高血壓腎病占第四位，196例(8.6%)；病因不明105例(4.6%)，其他283例(12.5%)。

2.2 不同時間行血液透析者的病因構(gòu)成的變化 A組，B組，C組和D組四組之間患者的病因構(gòu)成有顯著變化，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=148.926，P＜0.01)，見表1。CGN在四組中均為首位病因，所占比率逐漸下降，在A組中所占比率最高達62.9%，在D組中比率下降至37.2%；DN在四組中所占比率呈上升趨勢，由3.8%升至22.7%，在A組和B組中為第三位病因，在C組和D組中上升為第二位病因；梗阻性腎病在B組、C組和D組中所占的比率呈下降趨勢，在D組中所占的比率最低，9.1%；高血壓腎病在四組中所占比率逐漸上升，由3.8%升至11.3%，在D組中已成為第三位病因。

2.3 不同性別透析患者的病因構(gòu)成變化 不同性別MHD患者的病因構(gòu)成比較差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=37.266，P＜0.01)，其中男性患者原發(fā)病為高血壓腎病的比率高于女性(P＜0.01)，梗阻性腎病的比率也高于女性組(P＜0.01)。在其他病因中，以狼瘡性腎炎為原因進入透析的患者男性少于女性(P＜0.001)，但痛風(fēng)性腎病則多于女性(P＜0.01)。見表2。

2.4 不同年齡段透析患者的病因構(gòu)成變化 見表3。按不同年齡段分析，新進入MHD患者的病因構(gòu)成比較差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=534.728，P＜0.01)。隨著年齡的增長，CGN所占的比率在30～39歲組最高，達70.3%；40歲以上逐漸減少，其中70歲以上組降至15.9%。DN在MHD患者中所占的比率呈先上升后下降趨勢，60～69歲組最高，達30.4%。高血壓腎病所占的比率呈增加趨勢，其中≥70歲組比率最高，達21.7%。梗阻性腎病所占的比率也呈增加趨勢，＜30歲組為1.9%，≥70歲組升至17.2%。60歲以上透析患者中DN已成為首要原因。

表1 不同時間進入透析的患者病因構(gòu)成的變化［例(%）］

表2 不同性別透析患者的原發(fā)病構(gòu)成變化[例（%）]

表3 不同年齡段透析患者的病因構(gòu)成變化[例(%)]

3 討論

ESRD是各種腎臟疾病發(fā)展至終末階段，出現(xiàn)腎臟功能不可逆的衰退，患者只能依靠腎替代治療來維持正常生命。本研究中1992-2012年間共新增MHD患者2 272例，其中后10年新增患者例數(shù)占68.7%，與ESRD患者發(fā)病率增加有關(guān)。據(jù)2008年底中國醫(yī)師協(xié)會血液凈化中心管理分會(CSBP)進行的全國調(diào)查，報告顯示：我國透析的ESRD患者中2008年新增45 423例，年增長率達到52.9%[3]。其次，隨著醫(yī)療保險制度的逐漸完善，使越來越多的ESRD患者接受透析治療，也是MHD患者增加的一個原因[4]。

本研究中，2 272例ESRD患者病因中CGN居首位，其所占比率在以進入透析的不同時間段分組分析中呈下降趨勢。其中A組的比率62.9%與1993年王永明等[5]報道的61.46%一致，C組的比率45.5%與2005年中國人民解放軍協(xié)作組[6]報道的49.07%一致。在不同研究中CGN所占比率隨時間的變化呈下降趨勢。CGN所占比率呈下降趨勢可能原因：①隨著社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展，人均GDP增加，生活方式及膳食結(jié)構(gòu)改變，DM、高血壓等代謝性疾病患病率逐年增加，繼發(fā)性腎臟病不斷增加，使原發(fā)性腎病相對減少。②隨著醫(yī)療衛(wèi)生水平的提高，腎小球腎炎的診治水平不斷提高，并隨著宣教力度的增加，人們對健康問題越來越重視，能夠?qū)⒛虺Ｒ?guī)納入體檢范疇，及時的發(fā)現(xiàn)疾病并規(guī)范治療，延緩了CGN發(fā)展至ESRD的過程。

本研究中，DN是所有MHD患者的次要病因，在以進入透析的不同時間段分組分析中其所占比率呈上升趨勢。D組所占比率為22.7%，約是A組的6倍。與陳洪等[7]報道的北京市新入透析患者中DM的比率23.19%接近。據(jù)報道[8]，我國城鎮(zhèn)DM患病率超過11%，已位列全球DM高發(fā)病率的國家，而我國DM總的未診斷率為56%。高發(fā)病率，低診治率等DM在我國的流行病學(xué)特點，將導(dǎo)致其嚴重并發(fā)癥ESRD的發(fā)生呈增長趨勢。隨著時間的推移，我國部分城市DN已成為ESRD的首要病因。趙新菊等[9]報道北京市2007-2012年新增MHD患者中，男性患者中2009年后DM成為首要病因，女性則在2010年后成為首要病因。據(jù)香港腎臟病登記系統(tǒng)2012年年報表明，從1997年開始，香港地區(qū)新增ESRD患者中DM所占比例超過CGN，并繼續(xù)呈逐年上升的趨勢，由1996年所占比例26%左右升至2011年的46%[10]。

本研究顯示梗阻性腎病是所有MHD患者的第三位病因，其所占比率在各組中呈下降趨勢。其在A組中為第二位病因，D組中已降至第四位病因。在其他研究報道[3，5-7]中前三位病因中均未見梗阻性腎病。本研究中梗阻性腎病85.4%是由泌尿系結(jié)石所致。梗阻性腎病高發(fā)與泌尿系結(jié)石的發(fā)病特點有關(guān)。泌尿系結(jié)石在我國的分布存在明顯的地區(qū)差異，總體上是南方發(fā)病率高于北方[11]。泌尿系結(jié)石在本地區(qū)高發(fā)，考慮與飲食習(xí)慣、生活環(huán)境、地理位置等因素有關(guān)。

高血壓腎病是本研究中所有患者的第四位病因，在四組間其所占比率逐漸增加。D組中達到11.3%，成為第三位病因，考慮與高血壓患病率的增加有關(guān)。我國2013年衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒資料顯示，在我國31個省自治區(qū)直轄市的居民調(diào)查中，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人口老齡化，高血壓的患病率在逐年升高，1993年高血壓的患病率為11.9‰，2003年則增至26.2‰。高血壓患病率隨年齡增高而增高，老年人中大約有一半患有高血壓病，約7 000萬老年患者[12]，而這些患者是進入血液透析的潛在人群。

本研究中新增MHD患者男性多于女性，在其他研究中有同樣趨勢[9-10]。關(guān)于病因構(gòu)成的性別差異，本研究顯示DN所占比率在不同性別中接近，CGN所占比率差異小，而高血壓腎病所占比率在男性中明顯增高，且具有統(tǒng)計學(xué)意義，這與2007年陳洪等[7]的報道及張慧龍等[13]的報道是一致的?？赡芘c男性高血壓患病率高、發(fā)現(xiàn)高血壓后治療依從性差，生活不規(guī)律等因素相關(guān)。本研究中梗阻性腎病所占比率在男性中也明顯高于女性，考慮與泌尿系結(jié)石在男性中發(fā)病率高[11]的特點相關(guān)。此外，在其他病因中狼瘡性腎炎所占比率女性高，而痛風(fēng)性腎病所占比率男性高，考慮與系統(tǒng)性紅斑狼瘡及痛風(fēng)在性別中的發(fā)病特點相關(guān)。

在不同年齡的患者中病因構(gòu)成亦有區(qū)別。CGN隨年齡的增長所占比率逐漸降低，這與繼發(fā)性腎病主要多發(fā)于老年有關(guān)。DN隨著年齡的增長其所占比率先升后降，且本研究顯示在60歲以上患者中，DN已成為首要病因，可能與人均壽命延長及社會老齡化有關(guān)。譚志學(xué)[8]的研究顯示DM呈高齡群體高患病率的特點，40歲以后年齡每增長5～10歲，患病率增加1～2倍。在不同年齡段，高血壓腎病所占比率逐漸上升，在70歲以上患者中所占比率達到21.7%，成為次要原因，可能與老年人高發(fā)病密切相關(guān)。

本研究不足之處在于病因診斷多來自臨床診斷，腎活檢的病理診斷較少，但我們?nèi)钥煽吹酵肝龌颊卟∫驑?gòu)成的變化趨勢。

總之，MHD患者的病因構(gòu)成發(fā)生了較大的變化。CGN仍是第一位病因，但其所占比率在逐漸降低，而DN和高血壓腎病所占比率逐漸升高，這與社會經(jīng)濟發(fā)展后，代謝性疾病患病率升高密切相關(guān)。隨著我國社會老齡化、經(jīng)濟發(fā)展和人們生活方式的改變，DM、高血壓患病率仍會增加，相應(yīng)的DN、高血壓腎病致所占比率還會大幅度上升。因此，加強代謝性疾病的防治有重大意義。此外，梗阻性腎病是本地區(qū)新增血液透析患者的四大病因之一，提示應(yīng)重視泌尿系結(jié)石的早期診治。

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Changes of protopathy distribution in 2 272 patients with maintenance hemodialysis.

AN Na,LI Ji-feng,LI Hong. Blood Purification Centre,People's Hospital of Hainan Province,Haikou 570311,Hainan,CHINA

Objective To study the changes of protopathy distribution in 2 272 patients with maintenance hemodialysis(MHD)in Blood Purification Center of People's Hospital of Hainan Province.MethodsThe clinical data of patients with chronic kidney disease initiated MHD treatment during April 1992 to December 2012 were reviewed and analyzed.There were 2 272 MHD patients,which were divided into four groups according to the time of initiated MHD:group A(n=315,April 1992 to Dec.1997),group B(n=396,Jan.1998 to Dec.2002),group C(n=637,Jan. 2003 to Dec.2007),and group D(n=924,Jan.2008 to Dec.2012).The patients were also grouped according to gender (male and female)and age(＜30，30～40，40～50,50～60,60～70 and≥70 years old).The protopathy distribution in different groups were analyzed and compared.Results(1)Chronic glomerular nephritis(CGN),diabetic nephropathy, obstructive nephropathy and hypertensive nephropathy were the most common causes for the 2 272 MHD patients in the 20 years．(2)In the analysis of different time periods,the ratio of CGN decreased significantly,from 62.9%in group A to 37.2%in group D.And the ratio of diabetic nephropathy increased significantly,from 3.8%in group A to 22.7%in group D.The ratio of hypertensive nephropathy increased from 3.8%in groupAto 11.3%in group D.The ratio of hypertensive nephropathy was 11.3%in group D and the ratio of obstructive nephropathy was 9.1%.Therefore, hypertensive nephropathy was the third cause in group D.(3)The ratios of obstructive nephropathy and hypertensive nephropathy in male patients group were 14.1%and 9.8%,significantly higher than 7.1%and 6.3%in female patients group,respectively(P＜0.01).(4)The distribution of diabetic nephropathy and hypertensive nephropathy was significantly different in various age groups.The biggest ratio of diabetic nephropathy was 30.4%in 60～70 years old group. The biggest ratio of hypertensive nephropathy was 21.7%in≥70 years old group.ConclusionIn the recent 20 years,CGN,DN,obstructive nephropathy and hypertensive nephropathy were the main causes for the 2 272 new MHD patients,with the proportion of DN and hypertension nephropathy increased gradually.

End-stage renal disease;Maintenance hemodialysis;Chronic glomerular nephritis;Diabetes nephropathy;Hypertensive nephropathy;Obstructive nephropathy

R459.5

A

1003—6350（2015）19—2834—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.19.1033

2015-01-05)

李 洪。E-mail:hpph01@163.com