袁勇，馮肖連，張中寶，劉偉清

(中山市小欖人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，廣東中山528415)

經(jīng)口徑路行鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)78例療效觀察

袁勇，馮肖連，張中寶，劉偉清

(中山市小欖人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，廣東中山528415)

目的觀察經(jīng)口徑路鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)治療腺樣體肥大的臨床效果。方法選擇我院收治的156例腺樣體肥大患兒為研究對(duì)象，采用隨機(jī)、雙盲法將156例患兒隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各78例，對(duì)照組采用傳統(tǒng)腺樣體刮除術(shù)治療，觀察組采用經(jīng)口徑路行鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)治療。比較兩組患者的治療效果及隨訪過(guò)程中并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果觀察組治療總有效率為98.7%，明顯高于對(duì)照組的86.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論經(jīng)口徑路行鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)治療腺樣體肥大臨床效果佳，不良反應(yīng)少，值得臨床推廣應(yīng)用。

腺樣體肥大；鼻內(nèi)鏡；腺樣體切除；腺樣體刮除術(shù)

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2015.12.0662

腺樣體即咽扁桃體或增殖體，解剖定位在鼻咽部頂部與咽后壁處，屬淋巴組織[1]。腺樣體肥大為腺樣體炎癥反復(fù)刺激誘發(fā)的病理性增生[2-3]，患者通常有鼻堵、張口呼吸等臨床癥狀，夜間加重，治療不及時(shí)可導(dǎo)致頜面部發(fā)育障礙，生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，呼吸暫停，聽(tīng)力損害等[4]。2009年1月至2012年12月我科收治的兒童腺樣體肥大156例，分別應(yīng)用鼻內(nèi)鏡技術(shù)行經(jīng)口徑路腺樣體切除術(shù)治療和傳統(tǒng)腺樣體刮除術(shù)治療，現(xiàn)將其臨床治療效果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組156例腺樣體肥大患兒中男性94例，女性62例；年齡4～11歲，平均6.72歲；病程3個(gè)月～6年。所有患兒均有睡眠打鼾、張口呼吸癥狀，部分患者伴有鼻塞、流涕、耳閉塞感、聽(tīng)力下降癥狀。術(shù)前完善專科檢查，如鼻咽CT，聲導(dǎo)抗，純音測(cè)聽(tīng)(年幼不能配合者除外)，鼻內(nèi)鏡或電子鼻咽鏡檢查。臨床診斷為單純腺樣體肥大者85例，腺樣體+扁桃體肥大者71例。156例中患分泌性中耳炎者33例(39耳)。采用隨機(jī)、雙盲法將156例患兒隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組78例，觀察組78例。兩組性別、年齡、病情等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。兩組患兒家屬知情同意本次研究。

1.2 治療方法對(duì)照組采用傳統(tǒng)腺樣體刮除術(shù)治療，即氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉下采用開(kāi)放式手術(shù)將腺樣體刮除。觀察組采用經(jīng)口徑路行鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)治療，行氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉，取患兒仰臥位，墊肩頭后仰。常規(guī)消毒鋪巾，用Davis開(kāi)口器暴露口咽部。將70°鼻內(nèi)鏡(Storz公司生產(chǎn))置入口腔，調(diào)整內(nèi)鏡的角度和位置，使腺樣體、咽鼓管圓枕、鼻中隔后緣、后鼻孔均可顯示在監(jiān)視器上。在內(nèi)鏡系統(tǒng)引導(dǎo)下，將彎頭的電動(dòng)吸引切割器(Xomed2000型)，經(jīng)口咽部送入鼻咽腔，利用電動(dòng)切割器和同步水吸引，將腺體組織切除。在切除前先確定咽鼓管圓枕等重要解剖標(biāo)志，從腺樣體兩側(cè)上緣開(kāi)始切割，向中央靠攏，再切割腺樣體下緣，并經(jīng)口送入紗條壓迫鼻咽部創(chuàng)面止血。確保創(chuàng)面無(wú)出血后結(jié)束手術(shù)。有分泌性中耳炎者，同時(shí)行耳內(nèi)鏡下鼓膜穿刺術(shù)，吸凈積液；積液黏稠/呈膠凍者，用糜蛋白酶+地塞米松混合液沖洗鼓室，并行鼓室置管術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組患兒的治療效果、手術(shù)情況以及隨訪中并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科分會(huì)制定的《變應(yīng)性鼻炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》判定治療效果[5]，即：經(jīng)治療后患兒臨床癥狀消失，鼻內(nèi)鏡檢查鼻孔通暢，鼻咽腔寬大，未見(jiàn)鼻腔粘連及后鼻孔狹窄出現(xiàn)，咽鼓管圓枕周圍未見(jiàn)腺體殘留為顯效；經(jīng)治療后，患兒仍有打鼾癥狀，但呼吸睡眠暫停消失；分泌型中耳炎癥狀顯著好轉(zhuǎn)，鼻內(nèi)鏡檢查鼻咽部有殘留腺樣體，后鼻孔通暢為有效；經(jīng)治療后，患兒臨床癥狀、體征未見(jiàn)明顯改善或逐漸加重，鼻內(nèi)鏡檢查腺樣體仍有增生肥大堵塞后鼻孔，鼻腔氣流不暢為無(wú)效?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，總有效率的比較以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)；手術(shù)情況等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的治療效果比較觀察組治療總有效率為98.7%，明顯高于對(duì)照組的82.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.168，P＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組患兒的手術(shù)情況比較觀察組手術(shù)操作時(shí)間明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，術(shù)后疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組患兒的治療效果比較(例)

表2 兩組患兒的手術(shù)情況比較(±s)

表2 兩組患兒的手術(shù)情況比較(±s)

組別觀察組對(duì)照組t值P值手術(shù)時(shí)間(min) 35.4±5.1 58.9±5.3 4.186＜0.05術(shù)中出血量(ml) 10.2±3.8 40.9±4.5 6.249＜0.05術(shù)后疼痛評(píng)分(分) 1.3±0.3 3.5±1.2 2.315＜0.05

2.3 兩組患兒隨訪中并發(fā)癥發(fā)生情況比較兩組患兒均獲得隨訪，隨訪時(shí)間3～6個(gè)月。兩組患兒均未再次出現(xiàn)睡眠打鼾和張口呼吸。鼻咽部黏膜光滑、無(wú)粘連，咽鼓管咽口未見(jiàn)損傷及粘連，未見(jiàn)腺樣體殘留。并發(fā)鼻竇炎的患兒鼻塞、流涕癥狀基本消失。33例并發(fā)分泌性中耳炎的患兒，經(jīng)治療后耳閉塞感消失，查體見(jiàn)咽鼓管咽口開(kāi)放良好，置管者拔管后鼓膜均愈合。聲導(dǎo)抗鼓室曲線呈“A”型曲線(35耳)或“As”型曲線(4耳)。觀察組隨訪過(guò)程中出現(xiàn)鼻炎狹窄1例，腺體復(fù)發(fā)2例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.8%。對(duì)照組隨訪過(guò)程中出現(xiàn)鼻炎狹窄3例，腺體復(fù)發(fā)5例，飲水反流4例，并發(fā)癥發(fā)生率為15.4%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.862，P＜0.05)。

3 討論

腺樣體為咽淋巴環(huán)的組成部分，于胚胎第4個(gè)月開(kāi)始出現(xiàn)，6～7歲時(shí)體積達(dá)峰值，12歲以后開(kāi)始萎縮、退化，15歲后達(dá)成人狀態(tài)。長(zhǎng)期、反復(fù)炎癥刺激腺樣體，導(dǎo)致腺樣體肥大，長(zhǎng)期的腺樣體肥大可使患兒血壓增高、缺氧、發(fā)育遲緩[6]，甚至發(fā)生阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。本病以慢性鼻竇炎和分泌性中耳炎最為常見(jiàn)[7-10]，病變主要表現(xiàn)為下呼吸道耳鳴、聽(tīng)力減退、鼻塞、流鼻涕、陣發(fā)性咳嗽等局部癥狀，以及慢性中毒、反射性神經(jīng)癥狀等全身癥狀，嚴(yán)重影響患兒的日常生活。

腺樣體肥大傳統(tǒng)采用的刮除術(shù)完全憑術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)操作，易誤傷腺樣體或鄰近結(jié)構(gòu)，不利于患者康復(fù)。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)在耳鼻咽喉科廣泛應(yīng)用，有學(xué)者采用鼻內(nèi)窺鏡腺樣體切除術(shù)，但患兒鼻腔狹窄，術(shù)中常需反復(fù)多次插入鼻內(nèi)鏡，易造成鼻黏膜的損傷，引起鼻出血、術(shù)后鼻塞，甚至形成鼻腔粘連。且鼻內(nèi)鏡鏡頭易被鼻腔分泌物和術(shù)中的出血覆蓋，需反復(fù)擦拭鏡頭，從而延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，增加了術(shù)中出血量[11-12]。采用經(jīng)口徑路鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)則完全避免了上述缺點(diǎn)，以細(xì)導(dǎo)尿管向上提起軟腭后，可充分暴露鼻咽腔完全顯露腺樣體，并形成足夠的空間，很方便的完成手術(shù)操作。鼻內(nèi)鏡不必通過(guò)鼻腔，避免了鼻黏膜損傷的發(fā)生。70°鼻內(nèi)鏡鏡頭在距離手術(shù)創(chuàng)面較遠(yuǎn)的位置即可充分的暴露鼻咽，鏡頭不易被污染，使術(shù)者能持續(xù)的完成手術(shù)操作，從而縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了術(shù)中出血量。

本組研究中比較了鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)與傳統(tǒng)刮除術(shù)在腺樣體肥大中的治療效果，結(jié)果顯示觀察組治療總有效率達(dá)98.7%，明顯高于對(duì)照組的82.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后疼痛評(píng)分明顯少于對(duì)照組，提示觀察組手術(shù)方式對(duì)患者創(chuàng)傷更小，術(shù)中患者痛苦更小，術(shù)式更安全可靠。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也明顯低于對(duì)照組，進(jìn)一步驗(yàn)證了觀察組術(shù)式的安全性強(qiáng)及對(duì)患者創(chuàng)傷小的特點(diǎn)。

本組研究主要從臨床癥狀、體征改善情況及手術(shù)情況等方面比較了兩種術(shù)式的差異，下一步研究需著手從導(dǎo)致差異的原因著手研究其可能的作用機(jī)制，為臨床選擇合適的手術(shù)方式提供理論支持。

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R765.9

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1003—6350（2015）12—1846—02

2014-12-15)

袁勇。E-mail：yonglong415@126.com