吳浩，董媛媛，蔣忠，葛春曉

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院麻醉科1、婦產(chǎn)科2，江蘇南京210008)

增加CO2氣腹放氣時(shí)間對(duì)婦科腹腔鏡術(shù)后疼痛的影響

吳浩1，董媛媛1，蔣忠1，葛春曉2

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院麻醉科1、婦產(chǎn)科2，江蘇南京210008)

目的觀察增加CO2氣腹放氣時(shí)間對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后疼痛及不良反應(yīng)的影響。方法80例ASAⅠ～Ⅱ級(jí)的患者行擇期婦科腹腔鏡手術(shù)，隨機(jī)分為兩組各40例，A組手術(shù)結(jié)束拔除腹部穿刺套管前放氣30 s，B組手術(shù)結(jié)束拔除腹部穿刺套管前放氣3 min。觀察兩組患者術(shù)后4 h、24 h、48 h、72 h的VAS評(píng)分及惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)的發(fā)生率。結(jié)果A組術(shù)后24 h、48 h的VAS評(píng)分大于B組，A組術(shù)后上腹部痛的發(fā)生率大于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論增加CO2氣腹放氣時(shí)間可以減輕婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后的疼痛。

氣腹；腹腔鏡；疼痛；婦科手術(shù)

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2015.12.0658

腹腔鏡手術(shù)期間預(yù)防術(shù)后疼痛的主要措施有腹腔沖洗及引流減少殘余積血[1]，降低氣腹的壓力[2]，減慢氣腹充氣速度，盡量放盡氣腹氣體等。既往鮮有關(guān)于CO2氣腹放氣時(shí)間的文獻(xiàn)。本文旨在探討CO2氣腹放氣時(shí)間對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后疼痛的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2013年11月至2014年3月ASAⅠ～Ⅱ級(jí)行擇期婦科腹腔鏡手術(shù)患者80例，年齡20～58歲，體重43～81 kg。手術(shù)類型有腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)、卵巢囊腫剝除整形術(shù)和子宮肌瘤剔除術(shù)等。CO2氣腹充氣速度為7 L/min，氣腹壓力為14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

1.2 麻醉方法80例患者隨機(jī)分為兩組各40例，A組手術(shù)結(jié)束拔除腹部穿刺套管前放氣30 s，B組則手術(shù)結(jié)束拔除腹部穿刺套管前放氣3 min。全部患者均采用全憑靜脈麻醉。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖(0.1 mg/kg)、芬太尼(3 μg/kg)、丙泊酚(1.0 mg/kg)，維庫(kù)溴銨(0.1 μg/kg)。麻醉維持：持續(xù)靜脈輸注丙泊酚(4～8 mg·kg-1·h-1)、瑞芬太尼(0.15 μg·kg-1·min-1)、維庫(kù)溴銨(0.06～0.08 mg·kg-1·h-1)。手術(shù)結(jié)束前靜脈給予芬太尼0.1 mg，恩丹西酮8 mg。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法觀察兩組患者術(shù)后4 h、24 h、48 h、72 h的VAS評(píng)分，統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后上腹部痛及肩痛的發(fā)生率。統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)的發(fā)生率。疼痛評(píng)估采用10 cm的視覺(jué)模擬量表(VAS)：0為無(wú)痛，10為強(qiáng)烈疼痛，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～10為重度疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般情況比較兩組患者年齡、體重和手術(shù)時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況比較(±s)

表1 兩組患者一般情況比較(±s)

組別年齡(歲)體重( k g )手術(shù)時(shí)間( m i n A組B組t值P值3 5 . 2 ± 8 . 1 3 4 . 9 ± 9 . 3 0 . 1 8 0 0 . 8 5 8 5 7 . 4 ± 6 . 5 5 6 . 9 ± 5 . 7 0 . 4 0 4 0 . 6 8 8 ) 4 6 . 8 ± 1 8 . 1 4 8 . 1 ± 1 9 . 7 0 . 3 1 9 0 . 7 5 1

2.2 兩組患者的不良反應(yīng)比較惡心嘔吐發(fā)生率A組9例(22.5%)、B組8例(20.0%)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值=0.075，P=0.785＞0.05)。寒戰(zhàn)的發(fā)生例數(shù)A組4例(10.0%)、B組3例(7.5%)，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值=0.157，P=0.692＞0.05)。

2.3 兩組患者的VAS評(píng)分比較A組患者術(shù)后4 h的VAS評(píng)分與B組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但術(shù)后24 h、48 h的VAS評(píng)分大于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較(分s)

表2 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較(分s)

組別4 h 2 4 h 4 8 h 7 2 h 2 . 8 3 ± 1 . 6 5 2 . 4 3 ± 1 . 7 4 1 . 0 5 7 0 . 2 9 4 A組B組t值P值2 . 5 3 ± 1 . 7 2 1 . 7 3 ± 1 . 4 7 2 . 2 3 5 0 . 0 2 8 1 . 8 8 ± 1 . 7 1 1 . 1 3 ± 1 . 4 0 2 . 1 4 5 0 . 0 3 5 1 . 0 8 ± 1 . 1 9 0 . 8 5 ± 1 . 1 7 0 . 8 5 6 0 . 3 9 5

2.4 兩組患者的上腹部痛及肩痛發(fā)生率比較上腹部痛的發(fā)生率A組13例(32.5%)、B組5例(12.5%)，A組與B組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值=4.588，P=0.032＜0.05)。肩痛的發(fā)生率A組16例(40.0%)，B組14例(35.0%)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值=0.213，P= 0.644＞0.05)。

3 討論

婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后疼痛主要發(fā)生在下腹部、上腹部及肩背部，其中肩痛的發(fā)生率較高[3]。按疼痛性質(zhì)可分為切口痛及非切口痛。婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后切口痛位于下腹部，性質(zhì)為銳痛，定位明確。而非切口痛一般位于上腹部及肩背部，性質(zhì)為鈍痛，定位較模糊，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，其中肩痛是典型的非切口痛。術(shù)后非切口疼痛的程度甚至超過(guò)切口痛，有文獻(xiàn)[4]稱之為“腹腔鏡術(shù)后疼痛綜合征”(Postlaparoscopic pain syndrome)，其發(fā)生率高達(dá)35%～80%[5]。

腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后非切口痛發(fā)生的原因主要是腹腔殘余積血以及CO2氣腹的影響。CO2氣腹的影響主要是氣腹對(duì)內(nèi)臟神經(jīng)的牽拉作用[6]，以及CO2在局部產(chǎn)生的酸性物質(zhì)的刺激作用[7]。CO2與水反應(yīng)轉(zhuǎn)變?yōu)樘妓?，?nèi)臟神經(jīng)對(duì)酸性物質(zhì)的刺激較為敏感，可以產(chǎn)生較強(qiáng)的內(nèi)臟痛。術(shù)中CO2氣腹可以產(chǎn)生酸性物質(zhì)，術(shù)后腹腔內(nèi)殘余的CO2同樣可以產(chǎn)生酸性物質(zhì)，并且殘余的CO2氣體量越大，患者術(shù)后肩部疼痛越明顯[8]。術(shù)后CO2在患者腹腔內(nèi)最多殘留7～9 d，平均2.6 d[9]。因此臨床上很多患者術(shù)后第2～3天甚至更長(zhǎng)時(shí)間仍會(huì)感覺(jué)到非切口疼痛。

很多醫(yī)生認(rèn)為CO2氣腹時(shí)間較長(zhǎng)的手術(shù)，氣腹對(duì)內(nèi)臟神經(jīng)的牽拉作用大，CO2在局部產(chǎn)生的酸性物質(zhì)較多，患者術(shù)后上腹痛及肩痛的發(fā)生率較高。但我們?cè)谂R床工作中發(fā)現(xiàn)CO2氣腹時(shí)間不到半小時(shí)的短小手術(shù)，患者術(shù)后上腹痛及肩痛的發(fā)生發(fā)生率也很高。其原因我們推測(cè)是氣腹對(duì)內(nèi)臟神經(jīng)的牽拉作用，以及腹腔殘留CO2產(chǎn)生的酸性物質(zhì)的刺激作用。腹腔鏡手術(shù)向腹腔沖入一定壓力的CO2形成人工氣腹，這些CO2一部分通過(guò)腹膜吸收入血并隨呼吸排出，還有一部分的CO2被腹腔內(nèi)的肌肉骨骼等組織吸收，手術(shù)結(jié)束氣腹壓力迅速降低，肌肉骨骼等組織吸收CO2逐漸排出[10]。此外腹腔內(nèi)臟周圍、隔下及腸壁之間存在間隙，這些間隙里也會(huì)殘留少量的CO2。臨床工作中通常的放氣時(shí)間為30 s左右，但因?yàn)橐陨弦蛩氐拇嬖冢?0 s的放氣時(shí)間不能放盡CO2。因此我們?cè)谛g(shù)畢延長(zhǎng)了放氣時(shí)間，希望可以盡可能多地放盡殘留在腹腔里的CO2，減輕患者術(shù)后的疼痛。

本研究中，我們選取的病例手術(shù)時(shí)間較短，但患者術(shù)后肩痛及上腹部疼痛的發(fā)生率很高。而B(niǎo)組增加CO2氣腹放氣時(shí)間后患者術(shù)后上腹部疼痛的發(fā)生率明顯降低，且術(shù)后疼痛的評(píng)分低于A組。

綜上所述，婦科腹腔鏡手術(shù)結(jié)束拔除腹部穿刺套管前放氣3 min可以減輕患者術(shù)后的疼痛，是預(yù)防婦科腹腔鏡術(shù)后疼痛有效的方法之一。

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1003—6350（2015）12—1837—02

2014-10-09)

吳浩。E-mail：wuhaoyishi@aliyun.com