劉世學，彭軍，王宏波，王璞，趙有春，江振華

(廣州醫(yī)科大學附屬深圳沙井醫(yī)院骨科，廣東廣州518104)

單邊椎弓根釘固定TLIF手術(shù)治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥療效分析

劉世學，彭軍，王宏波，王璞，趙有春，江振華

(廣州醫(yī)科大學附屬深圳沙井醫(yī)院骨科，廣東廣州518104)

目的探討單邊椎弓根釘固定椎間孔腰椎間融合術(shù)(TLIF)治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥(FLLDH)的臨床效果。方法選擇2009年10月至2013年10月在我院就診的FLLDH患者18例，采用單邊椎弓根釘固定椎間孔腰椎間融合術(shù)治療。記錄患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、臥床時間、融合時間和椎間融合率以及并發(fā)癥發(fā)病率、JOA評分、VAS疼痛評分等。結(jié)果患者術(shù)后椎間融合率為100%，融合時間為(3.5±0.4)個月；患者的末次隨訪JOA評分和VAS疼痛評分均較術(shù)前有明顯改善，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；患者并發(fā)癥發(fā)生率為5.6% (1/18)。結(jié)論單邊椎弓根釘固定TLIF手術(shù)治療FLLDH，創(chuàng)傷小，出血量少，手術(shù)時間短，不破壞對側(cè)的正常結(jié)構(gòu)，下床時間早，術(shù)后并發(fā)癥較少，具有較好的臨床療效。

極外側(cè)型腰椎間盤突出癥；單邊椎弓根釘；椎間孔腰椎間融合術(shù)

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2015.12.0656

極外側(cè)型腰椎間盤突出癥(Far lateral lumbar disc herniation，F(xiàn)LLDH)為腰椎間盤突出癥的一種，椎間孔突出的椎間盤對神經(jīng)根造成機械性壓迫和炎癥的刺激，并產(chǎn)生神經(jīng)根支配的部分地區(qū)有嚴重下肢放射疼痛和不同程度的皮膚以及運動功能障礙[1-2]。據(jù)文獻報道，F(xiàn)LLDH占腰椎間盤突出癥的7%～12%，但是由于診斷技術(shù)的限制，造成首診誤診率高達30%。而隨著診斷技術(shù)(特別是CT和MRI的影像解剖圖譜技術(shù))的發(fā)展，F(xiàn)LLDH的漏診誤診概率明顯縮小[3]。TLIF手術(shù)作為一種脊柱微創(chuàng)手術(shù)，較好地維持了脊柱穩(wěn)定性。單枚C型椎體間融合器(Cage)可以避免對側(cè)無癥狀側(cè)軟組織和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的損壞，并能減少硬膜和神經(jīng)根的損傷概率，以及減少術(shù)后疤痕和脊柱內(nèi)粘連的發(fā)生[4]。本文旨在探討單邊椎弓根釘固定椎間孔腰椎間融合術(shù)(TLIF)治療FLLDH的臨床效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2009年10月至2013年10月我院收治的FLLDH患者18例，其中男性12例，女性6例，年齡40～75歲，平均(52.7±8.8)歲，所有患者均符合FLLDH的診斷標準，臨床主要表現(xiàn)為腰痛、下肢放射痛，CT成像顯示椎間孔內(nèi)外和相應(yīng)的椎間盤有相同的密度，MRI提示椎間孔內(nèi)外平面和椎間盤的信號強度是連續(xù)的，矢狀位示椎間孔內(nèi)有低信號團塊影，冠狀位相應(yīng)神經(jīng)根腋下有突出椎間盤信號影。排除標準：(1)病例資料不全及隨訪脫落者；(2)合并其他腰腿痛患者者；(3)存在其他骨折、脫位、感染、腫瘤等患者。

1.2 手術(shù)方法麻醉選擇全麻或硬膜外麻醉，患者取俯臥位，C臂機定位病變間隙上下椎弓根，沿椎弓根中心體表投影連線做3～4 cm長切口，依次將皮膚、皮下組織、腰背筋膜切開，沿最長肌與多裂肌間隙顯露病變椎間隙上下關(guān)節(jié)突外緣，選擇進針點，取橫突中線與上關(guān)節(jié)突外緣連線的交點處或“人”字嵴處，開口錐開口，對孔道底部和四壁采用探針探查確認其完整無缺損，將合適的椎弓根釘植入。鑿除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，咬除部分椎板，使病變椎間隙得以顯露，取出游離髓核。徹底刮除椎間盤，進行椎間隙植骨及Cage進行椎間融合。將鈦棒連接并加壓鈦棒，將螺帽擰緊，再次C臂機透視下確認椎弓根釘?shù)奈恢?、椎間植骨或椎間融合器位置良好。止血、沖洗、放置引流管。術(shù)后第1天開始床上伸屈活動，術(shù)后1周開始佩戴腰圍進行下床活動。

1.3 觀察指標記錄患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、臥床時間、融合時間和椎間融合率以及并發(fā)癥發(fā)病率、JOA評分、VAS疼痛評分等。

1.4 療效評定標準采用日本矯形外科學會(JOA)評分標準記錄患者術(shù)前術(shù)后隨訪結(jié)果。視覺模擬評分法(VAS)：在紙上繪制一條長度為10 cm水平線，線的一端是0，無疼痛；另一邊是10，劇痛。根據(jù)患者疼痛感覺的程度進行標記，0：無痛；3分以下點：有輕微的疼痛；3～6分：患者疼痛，影響睡眠，還可以忍受；7～10分：患者已經(jīng)得到了劇烈的疼痛。

1.5 統(tǒng)計學方法應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差s)表示，采用t檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況患者手術(shù)時間為(104.8±22.3)min，術(shù)中出血量為(376.5±51.5)ml，臥床時間為(4.5±2.2)d，融合時間為(3.5±0.4)個月，椎間融合率為100%。

2.2 治療前后JOA和VAS評分比較術(shù)前患者JOA評分和VAS評分分別為(9.5±1.7)分、(7.4±1.2)分，治療后末次隨訪時JOA評分和VAS評分分別為(4.5±1.9)分、(2.2±0.6)分。治療后均較術(shù)前有明顯改善，差異均具有統(tǒng)計學意義(t=8.321、16.444，P均＜0.05)。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況18例患者中發(fā)生并發(fā)癥1例，為神經(jīng)根牽拉傷，并發(fā)癥發(fā)生率為5.6%(1/18)。

2.4 典型病例患者，男，年齡42歲，腰痛3個月，加重伴左下肢痛1周，行單邊椎弓根釘固定TLIF治療，患者術(shù)前X線平片顯示腰椎曲度變直，腰4、5椎體邊緣骨質(zhì)增生，腰4/5椎間隙變窄(見圖1)。CT及MRI圖像顯示腰4/5椎間盤突出(極外側(cè)型，偏左)，呈等密度/等信號。術(shù)后3個月X線平片顯示腰4、5椎體右側(cè)份單邊椎弓根釘內(nèi)固定影像，術(shù)后CT及MRI顯示突出椎間盤大部分切除(見圖1)。

圖1 典型病例

3 討論

FLLDH為椎間盤突出或擠壓位于椎弓根外邊緣或椎弓根內(nèi)側(cè)之間，可分為椎間孔和椎間孔外型突出型[5]。椎間孔型FLLDH對神經(jīng)根卡壓程度最重，故臨床癥狀最明顯，尤其表現(xiàn)為下肢劇烈的根性疼痛。FLLDH常發(fā)生于老年患者；由于在30歲左右之后對椎間盤組織的血供下降，也進一步引起椎間盤的退變，從而加重了FLLDH的危害性[6-7]。

本文通過對2009年10月至2013年10月在我院接診的18例FLLDH患者進行了臨床資料回顧性分析，對單邊椎弓根釘固定TLIF治療效果進行了分析?；颊呤中g(shù)時間為(104.8±22.3)min，術(shù)中出血量為(376.5±51.5)ml，臥床時間為(4.5±2.2)d，融合時間為(3.5±0.4)個月和椎間融合率為100%。TLIF技術(shù)是經(jīng)過后路對單側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)進行徹底切除，并不會暴露神經(jīng)根和硬膜等椎管等其他結(jié)構(gòu)，該技術(shù)可以減少各種并發(fā)癥的風險，包括神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，也提供了對前柱的支撐和穩(wěn)定性。同時，TLIF技術(shù)對硬膜囊及神經(jīng)根牽拉最小，避免硬膜外瘢痕形成，以及減少神經(jīng)根及硬膜囊撕裂的發(fā)生率，而且還可以降低由于牽引分離硬膜引起的術(shù)中出血[8-10]。

FLLDH形成后椎間盤的擠壓引起炎性滲出物，如磷脂酶、基質(zhì)金屬蛋白酶等刺激神經(jīng)根；炎性滲出物還會損傷髓鞘，且可能會造成軸突的變性，并進一步引起神經(jīng)傳導功能的障礙。FLLDH患者的炎性滲出物較多，對背根神經(jīng)節(jié)的影響會加劇疼痛的癥狀[11-12]。本研究中，TLIF組中18例患者末次隨訪JOA評分和VAS疼痛評分均較術(shù)前有明顯改善，表明TLIF手術(shù)治療FLLDH具有較好的臨床療效。本次研究的TLIF術(shù)中，適度的切除了上下部分椎板，這樣雖然會增加手術(shù)難度，但可以更完全的減壓上下神經(jīng)根管，使手術(shù)效果更確切[13]。TLIF的操作位于出口根下方、走行根外側(cè)，僅在部分患者的L5/S1節(jié)段需稍牽拉神經(jīng)根，大大降低了神經(jīng)根牽拉傷等并發(fā)癥。FLLDH常見并發(fā)癥主要包括神經(jīng)根牽拉傷、硬膜外纖維化、硬膜撕裂、神經(jīng)根周圍瘢痕形成等。本研究發(fā)生神經(jīng)根牽拉傷1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.6%。

綜上所述，單邊椎弓根釘固定TLIF手術(shù)治療FLLDH創(chuàng)傷小、出血量少、手術(shù)時間短、下床時間早、術(shù)后并發(fā)癥較少，術(shù)后JOA評分和VAS疼痛評分改善更明顯。因此，TLIF手術(shù)治療FLLDH具有較好的療效，值得臨床推廣。

[1]夏友敬,肖志勤,黃攀.探討腰椎單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的療效[J].中國骨傷,2012,25(6)∶455-458.

[2]羊國民,何文山,徐國平,等.單邊椎弓根釘內(nèi)固定椎間植骨融合治療極外側(cè)腰椎間盤突出癥[J].中國矯形外科雜志,2010,18 (11)∶957.

[3]Liu T,Zhou Y,Wang J,et al.Clinical efficacy of three different minimally invasive procedures for far lateral lumbar disc herniation[J]. Chin Med J,2012,125(6)∶1082-1088.

[4]尚暉,岑畢文,王達義,等.微創(chuàng)可擴張通道下腰椎間盤切除結(jié)合椎間孔腰椎融合術(shù)治療極外側(cè)腰椎間盤突出癥的療效[J].中國全科醫(yī)學,2014,27∶3252-3255.

[5]成浩,曹揚,汪志明,等.經(jīng)椎間孔椎體間融合技術(shù)治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥[J].臨床骨科雜志,2011,14(3)∶263-264.

[6]Choi UY,Park JY,Kim KH,et al.Unilateral versus bilateral percutaneous pedicle screw fixation in minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion[J].Neurosurgical Focus,2013,35(2)∶E11.

[7]周四清,明勃,溫生貴,等.CT引導下腰椎間盤突出臭氧髓核消融術(shù)88例療效分析[J].海南醫(yī)學,2011,22(22)∶111-113.

[8]丁亞軍,馮虎,周冰,等.Wiltse入路聯(lián)合傳統(tǒng)入路治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥[J].實用骨科雜志,2013,19(3)∶202-205.

[9]Lin B,Xu Y,He Y,et al.Minimally invasive unilateral pedicle screw fixation and lumbar interbody fusion for the treatment of lumbar degenerative disease[J].Orthopedics,2013,36(8)∶e1071-e1076.

[10]Riesenburger RI,Potluri T,Kulkarni N,et al.Unilateral cervical facet dislocation∶a biomechanical study of several constructs including unilateral lateral mass fixation supplemented by an interspinous cable∶Laboratory investigation[J].Journal of Neurosurgery∶Spine, 2012,16(3)∶251-256.

[11]Mobbs R J,Sivabalan P,Li J.Technique,challenges and indications for percutaneous pedicle screw fixation[J].Journal of Clinical Neuroscience,2011,18(6)∶741-749.

[12]張筱雙.腰椎間盤突出癥CT影像定位與癥狀體征的關(guān)聯(lián)性分析[J].海南醫(yī)學,2013,24(1)∶46-48.

[13]向昱陽.脊柱后路微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎間盤突出癥臨床療效觀察[J].檢驗醫(yī)學與臨床,2014,5∶656-657.

R681.5+3

B

1003—6350（2015）12—1832—03

2015-01-09)

劉世學。E-mail：13128892919m@sina.cn