黃東永，黃遠(yuǎn)源，陳敏，黃仕光，王友洛

(惠州市第三人民醫(yī)院骨一科，廣東惠州516002)

股骨近端抗旋髓內(nèi)釘治療轉(zhuǎn)子間骨折療效觀察

黃東永，黃遠(yuǎn)源，陳敏，黃仕光，王友洛

(惠州市第三人民醫(yī)院骨一科，廣東惠州516002)

目的觀察股骨近端抗旋髓內(nèi)釘治療轉(zhuǎn)子間骨折的臨床效果。方法回顧性分析2011年1月至2013年1月收治的121例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床資料，其中采用股骨近端抗旋髓內(nèi)釘治療患者57例設(shè)為髓內(nèi)釘組，采用動(dòng)力髖螺釘治療患者64例設(shè)為髖螺釘組。比較兩組患者的手術(shù)情況和預(yù)后。結(jié)果髓內(nèi)釘組和髖螺釘組患者的手術(shù)時(shí)間分別為(56.2±7.4)min和(74.8±8.3)min，透視次數(shù)分別為(18.6±2.1)次和(22.3±2.4)次，術(shù)中出血量分別為(140.2±40.2)ml和(186.1±36.8)ml，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。髓內(nèi)釘組和髖螺釘組患者手術(shù)切口長(zhǎng)度分別為(7.2±2.0)cm和(6.7±2.0)cm，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。髓內(nèi)釘組和髖螺釘組患者骨髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分分別為(7.6±1.6)分和(7.8±1.7)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。髓內(nèi)釘組和髖螺釘組患者完全負(fù)重時(shí)間分別為(10.4±2.7)周和(18.3±4.0)周，骨折愈合時(shí)間分別為(18.9±4.)周和(30.5±5.0)周，差異均具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。結(jié)論股骨近端抗旋髓內(nèi)釘治療轉(zhuǎn)子間骨折的臨床效果良好、恢復(fù)速度更快，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

轉(zhuǎn)子間骨折；骨近端抗旋髓內(nèi)釘；動(dòng)力髖螺釘；臨床療效

轉(zhuǎn)子間骨折是臨床常見(jiàn)骨折類型，以老年患者居多，且其保守治療成功率較低，因此臨床上多優(yōu)先考慮進(jìn)行手術(shù)治療[1-2]。內(nèi)固定是轉(zhuǎn)子間骨折的主要手術(shù)方式，髓內(nèi)釘和釘板系統(tǒng)是臨床上最為常見(jiàn)的內(nèi)固定物。動(dòng)力髖螺釘(Dynamic hip screw，DHS)自發(fā)明以來(lái)，就以其穩(wěn)定的臨床療效和安全性，成為了治療穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折最常用標(biāo)準(zhǔn)療法[3]。股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(Proximal femoral nail antirotation，PFNA)屬于第3代的Gamma釘，已引入國(guó)內(nèi)臨床應(yīng)用，相比于前兩代產(chǎn)品和其他治療，PFNA具有操作簡(jiǎn)單、適用范圍廣、微創(chuàng)等多種優(yōu)點(diǎn)[4-5]。因此，全面分析其在轉(zhuǎn)子間骨折的臨床效果具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院骨科2011年1月至2013年1月收治的121例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，其中男性54例，女性67例；年齡為50～95歲，平均(68.2±10.4)歲；骨折原因：70例跌倒，28例發(fā)生交通事故，23例高處墜落。其中采用股骨近端抗旋髓內(nèi)釘治療患者57例設(shè)為髓內(nèi)釘組，采用動(dòng)力髖螺釘治療患者64例設(shè)為髖螺釘組。兩組患者在男女比例、年齡、骨折原因方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。所有患者均知情并于術(shù)前簽署了知情同意書。

表1 兩組患者一般資料的比較(例)

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 髖螺釘組髖螺釘組患者仰臥位，將患肢牽引伸直，麻醉方式采用硬膜外麻醉，于G臂透視下進(jìn)行閉合復(fù)位。之后根據(jù)骨折形態(tài)和內(nèi)固定物的形態(tài)，在大轉(zhuǎn)子下2 cm左右處，在股外側(cè)部位，做一切口，將角度導(dǎo)向器置入其中，并使之緊貼股外側(cè)。之后，通過(guò)角度導(dǎo)向器的陰道，使用克氏針(2.0 mm)向股骨頭頸方向鉆入，G臂正位，使用專用工具將之?dāng)U大，之后置入適宜長(zhǎng)度的拉力螺釘，選擇合適的接骨板，擰上釘尾。沖洗傷口并留置引流管，縫合。

1.2.2 髓內(nèi)釘組髓內(nèi)釘組患者亦取仰臥位，將患側(cè)臂部墊高，視患者情況，使用腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉，在G臂透視下進(jìn)行閉合復(fù)位。之后在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上方，做一長(zhǎng)度4 cm左右的切口，將進(jìn)針點(diǎn)選在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，使用三棱錐從大轉(zhuǎn)子尖內(nèi)側(cè)向髓腔方向開口，使用彈性鉆在導(dǎo)針引導(dǎo)下擴(kuò)大入口。取適宜長(zhǎng)度的髓釘安裝在支架上，旋轉(zhuǎn)插入髓腔合適位置。透視下引導(dǎo)釘導(dǎo)針停留在股骨頸中正位中下1/3處，針頭位于皮質(zhì)下5 mm。選擇合適長(zhǎng)度的螺旋刀片錘擊打入并鎖定螺旋刀片。再使用瞄準(zhǔn)支架擰入遠(yuǎn)端鎖釘。擰上釘尾。沖洗傷口并留置引流管，縫合。

1.3 觀察指標(biāo)記錄兩組患者術(shù)中情況(手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù)、術(shù)中出血量及切開長(zhǎng)度)，完全負(fù)重時(shí)間，骨折愈合時(shí)間和Harris評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)經(jīng)Epidata3.10雙向核查輸入計(jì)算機(jī)，使用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，單因素分析的組間比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù)和術(shù)中出血量比較差異均具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，而切口長(zhǎng)度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中情況比較±s)

表2 兩組患者術(shù)中情況比較±s)

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間( m i n )透視次數(shù)術(shù)中出血量( m l )切開長(zhǎng)度( c m髓內(nèi)釘組髖螺釘組t值P值5 7 6 4 5 6 . 2 ± 7 . 4 7 4 . 8 ± 8 . 3 1 3 . 0 3 2＜0 . 0 1 1 8 . 6 ± 2 . 1 2 2 . 3 ± 2 . 4 9 . 0 4 4＜0 . 0 1 1 4 0 . 2 ± 4 0 . 2 1 8 6 . 1 ± 3 6 . 8 6 . 5 2 3＜0 . 0 1 ) 7 . 2 ± 2 . 0 6 . 7 ± 2 . 0 1 . 3 7 3＞0 . 0 5

2.2 兩組患者恢復(fù)情況比較髓內(nèi)釘組患者完全負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間顯著短于髖螺釘組(P＜0.01)，但Harris評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者恢復(fù)情況比較(±s)

表3 兩組患者恢復(fù)情況比較(±s)

組別例數(shù)完全負(fù)重時(shí)間(周)骨折愈合時(shí)間(周) H a r r i s評(píng)分髓內(nèi)釘組髖螺釘組t值P值5 7 6 4 1 0 . 4 ± 2 . 7 1 8 . 3 ± 4 . 0 1 2 . 8 5 1＜0 . 0 1 1 8 . 9 ± 4 . 6 3 0 . 5 ± 5 . 0 1 3 . 2 9 0＜0 . 0 1 7 . 6 ± 1 . 6 7 . 8 ± 1 . 7 0 . 6 6 6＞0 . 0 5

3 討論

轉(zhuǎn)子間骨折是臨床上常見(jiàn)的骨折之一，且患者以老年人為主[6]。研究顯示，保守治療并不是很好的轉(zhuǎn)子間骨折治療方法[7]。內(nèi)固定治療轉(zhuǎn)子間骨折的療效較保守治療更優(yōu)，然而由于老年患者的骨質(zhì)較差，易發(fā)生骨質(zhì)疏松等疾病，因此在置入后容易導(dǎo)致內(nèi)固定物松動(dòng)等多種并發(fā)癥，導(dǎo)致患者治療和康復(fù)治療下降[8]。選擇合適內(nèi)固定物是骨折手術(shù)治療成功的關(guān)鍵[9]。股骨近端抗旋髓內(nèi)釘，使用螺旋刀片，相比于防旋螺釘和髖螺釘，可以有效填壓骨質(zhì)，起到穩(wěn)定的支撐作用，是中心性的固定裝置，可以有效降低抗剪切力和把持力，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，所以適用范圍更廣[10]。陳磊等[11]利用動(dòng)力髖螺釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折均達(dá)到骨性愈合且大部分患者可以自行行走。然而其仍然有4例患者行走能力未完全恢復(fù)，提示使用動(dòng)力髖螺釘治療存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。Soucanye de Landevoisin等[12]利用股骨近端抗旋髓內(nèi)釘治療102例近端股骨骨折的老年患者療效顯著安全有效，提示股骨近端抗旋髓內(nèi)釘治療骨折效果良好，可以嘗試推廣于其他骨折的治療。

研究證實(shí)，髓內(nèi)釘組患者的手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù)和術(shù)中出血量均顯著少于髖螺釘組(P＜0.01)，提示應(yīng)用股骨近端抗旋髓內(nèi)釘治療轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)難度更低，患者損傷更小。其原因是動(dòng)力髖螺釘治療組患者需要對(duì)股骨進(jìn)行反復(fù)的擴(kuò)髓，擴(kuò)髓次數(shù)的增加導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)、透視次數(shù)和失血量也隨之而增加，因此使用股骨近端抗旋髓內(nèi)釘治療手術(shù)創(chuàng)傷更小。而兩組患者手術(shù)切口長(zhǎng)度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其原因是切口長(zhǎng)度依據(jù)固定釘長(zhǎng)度而定，兩種固定物長(zhǎng)度差異較小。髓內(nèi)釘組患者完全負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間顯著短于髖螺釘組，提示使用股骨近端抗旋髓內(nèi)釘治療轉(zhuǎn)子間骨折患者恢復(fù)更快，其原因是股骨近端抗旋髓內(nèi)釘屬于中心性固定其力臂較動(dòng)力髖螺釘更短，力學(xué)穩(wěn)定性更佳，在負(fù)荷較大的情況下不易發(fā)生固定失敗，使得髓內(nèi)釘組患者的完全負(fù)重時(shí)間短于髖螺釘組，而通過(guò)早期負(fù)重，觀察患者得到了更好的機(jī)械刺激促進(jìn)了骨折的愈合。同時(shí)股骨近端抗旋髓內(nèi)釘治療屬于半開放式，不需要對(duì)骨折端進(jìn)行暴露，保護(hù)了骨折部位的血運(yùn)，為骨折的愈合提供了更為優(yōu)異的生物學(xué)環(huán)境。而兩組患者的Harris評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩種治療方法最終預(yù)后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。考慮到股骨近端抗旋髓內(nèi)釘治療費(fèi)用更高，因此對(duì)于病情較輕或收入較低的患者可以采取傳統(tǒng)方法治療。

綜上所述，通過(guò)應(yīng)用股骨近端抗旋髓內(nèi)釘治療轉(zhuǎn)子間骨折患者操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后恢復(fù)效果良好，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1]張旭,伊斯拉木·亞森,李坤.不同內(nèi)固定方式治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效觀察[J].海南醫(yī)學(xué),2012,23(21)∶29-31.

[2]Mir HR,Haidukewych GJ.Intertrochanteric femur fractures[M]. New York∶Orthopedic Traumatology,2013∶219-231.

[3]Leung F,Gudushauri P,Yuen G,et al.Dynamic hip screw blade fixation for intertrochanteric hip fractures[J].Journal of Orthopaedic Surgery,2012,20(3)∶302-306.

[4]Liu Y,Tao R,Liu F,et al.Mid-term outcomes after intramedullary fixation of peritrochanteric femoral fractures using the new proximal femoral nail antirotation(PFNA)[J].Injury,2010,41(8)∶810-817.

[5]Garg B,Marimuthu K,Kumar V,et al.Outcome of short proximal femoral nail antirotation and dynamic hip screw for fixation of unstable trochanteric fractures.A randomised prospective comparative trial[J].Hip international,2010,21(5)∶531-536.

[6]張長(zhǎng)青.關(guān)于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的當(dāng)代觀點(diǎn)[J].中華骨科雜志, 2012,32(7)∶611-613.

[7]Sidhu AS,Singh AP,Singh AP,et al.Total hip replacement as primary treatment of unstable intertrochanteric fractures in elderly patients[J].International Orthopaedics,2010,34(6)∶789-792.

[8]Hsueh KK,Fang CK,Chen CM,et al.Risk factors in cutout of sliding hip screw in intertrochanteric fractures∶an evaluation of 937 patients[J].International Orthopaedics,2010,34(8)∶1273-1276.

[9]Kokoroghiannis C,Aktselis I,Deligeorgis A,et al.Evolving concepts of stability and intramedullary fixation of intertrochanteric fractures-a review[J].Injury,2012,43(6)∶686-693.

[10]李海豐,張世民.股骨近端防旋髓內(nèi)釘螺旋刀片向內(nèi)穿出的研究進(jìn)展[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2013,15(5)∶442-444.

[11]陳磊,荊玨華,周云,等.動(dòng)力髖螺釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J].臨床骨科雜志,2012,15(4)∶430-432.

[12]Soucanye de Landevoisin E,Bertani A,Candoni P,et al.Proximal femoral nail antirotation(PFN-ATM)fixation of extra-capsular proximal femoral fractures in the elderly∶Retrospective study in 102 patients[J].Orthopaedics&Traumatology∶Surgery&Research,2012,98(3)∶288-295.

Clinical effect of proximal femoral nail antirotation fixation in the treatment of intertrochanteric fracture.

HUANG Dong-yong,HUANG Yuan-yuan,CHEN Min,HUANG Shi-guang,WANG You-luo.The First Department of Orthopaedics,the Third People Hospital of Huizhou,Huizhou 516002,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of proximal femoral nail antirotation fixation(PFNAF)in the treatment of intertrochanteric fracture of femur.MethodsThe clinical data of 121 patients with intertrochanteric fractures in the hospital between January 2011 and January 2013 were retrospectively analyzed.Among the 121 patients,57 patients treated by proximal femoral nail antirotation were set as PFNAF group and 64 patients treated by dynamic hip screw(DHS)were set DHS group.The operation situation and prognosis were compared between two groups.ResultsThe operation duration time in PFNAF group was(56.2±7.4)min,which was significantly less than(74.8±8.3)min in DHS group(P＜0.01).The perspective times in PFNAF group was(18.6±2.1),which was significantly less than(22.3±2.4)in DHS group(P＜0.01).The amount of bleeding in PFNAF group was(140.2±40.2)ml, which was significantly less than(186.1±36.8)ml in DHS group(P＜0.01).There was no statistically significant differ-ence of the operative incision lengths and hip joint function score between two groups(P＞0.05).The full weight-bearing time in PFNAF group was(10.4±2.7)weeks,which was significantly less than(18.3±4.0)weeks in DHS group(P＜0.01).The fracture healing time in PFNAF group was(18.9±4.6)weeks,which was significantly less than(30.5±5.0) weeks in DHS group(P＜0.01).ConclusionThe clinical results of proximal femoral nail antirotation fixation are satisfactory.

Intertrochanteric fractures;Proximal femoral nail antirotation;Dynamic hip screw;Clinical efficacy

R683.42

A

1003—6350（2015）12—1824—03

2014-11-18)

惠州市科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：2014802)

黃東永。E-mail：yong89652@163.com

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2015.12.0653