吳日釗，霍景山

(佛山市中醫(yī)院外一科，廣東 佛山 528000)

Madelung病診療二例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

吳日釗，霍景山

(佛山市中醫(yī)院外一科，廣東 佛山 528000)

Madelung??；對(duì)稱性脂肪增多癥；酒精

Madelung病是一種非常罕見(jiàn)的脂肪代謝障礙性疾病，常以頭頸部或肢體近端皮下組織內(nèi)大量無(wú)包膜的脂肪組織呈對(duì)稱性堆積為主要特征的疾病，因此又稱為多發(fā)性對(duì)稱性脂肪堆積癥(Multiple symmetric lipomatosis，MSL)、對(duì)稱性良性脂肪增多癥(Benign symmetric lipomatosis，BSL)或者Lanois-Bensaude綜合征?，F(xiàn)報(bào)道我科近期診治的2例病例，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行討論。

1 病例簡(jiǎn)介

病例一：患者男，43歲，因“發(fā)現(xiàn)頸部無(wú)痛性腫物2年余”于2014年3月10日入院。既往體健，有30多年嗜酒史，每天3～5兩白酒。體查：雙側(cè)頜下、頸部及雙側(cè)腋下分別可查及約10 cm×8 cm包塊和12 cm× 8 cm包塊，呈對(duì)稱性生長(zhǎng)，項(xiàng)部亦可查及一約20 cm× 15 cm包塊；腫塊邊界不清楚，彌散性生長(zhǎng)，質(zhì)地柔軟，彈性良好，無(wú)觸壓痛，有一定動(dòng)度。雙側(cè)頜下及頸部包塊與項(xiàng)部包塊相連，呈環(huán)形。入院MRI：頸項(xiàng)部增粗，皮下、肌肉間見(jiàn)彌漫脂肪沉積，雙側(cè)對(duì)稱，呈較均勻稍長(zhǎng)T2、短T1信號(hào)影，未見(jiàn)邊界，肌肉顯萎縮，信號(hào)未見(jiàn)異常，氣管結(jié)構(gòu)未見(jiàn)異常，頸椎骨質(zhì)未見(jiàn)破壞灶，頸髓未見(jiàn)明顯異常。頸部未見(jiàn)淋巴結(jié)腫大(見(jiàn)圖1、圖2)。肝功能：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)67.6 U/L，天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)298.6 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)138.3 U/L。

病例二：患者男，61歲，因“發(fā)現(xiàn)頸部無(wú)痛性腫物20多年”于2014年10月15日入院。既往有“高血壓”病史，有“白內(nèi)障”手術(shù)、左腎微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(mPCNL)、腹腔鏡右腎癌根治術(shù)史。有30多年嗜酒史，每約6～10兩白酒，有40余年吸煙史。體查：雙側(cè)頜下、頸部及雙側(cè)腋下分別可查及約15 cm×10 cm包塊和18 cm×12 cm包塊，呈對(duì)稱性生長(zhǎng)，項(xiàng)部可查及一約30 cm×20 cm包塊；腫塊邊界不清楚，彌散性生長(zhǎng)，質(zhì)地柔軟，無(wú)觸壓痛，有一定動(dòng)度。雙側(cè)頜下及頸部包塊與項(xiàng)部包塊相連，呈環(huán)形。入院MRI提示：頸部對(duì)稱性隆起，皮下、肌肉間見(jiàn)大量脂肪組織，邊界不清，基本呈較均勻短T1、稍長(zhǎng)T2信號(hào)；頸部肌肉萎縮，未見(jiàn)異常信號(hào)影，肌間隙清楚，增強(qiáng)掃描未見(jiàn)異常強(qiáng)化；氣管似略受壓，未見(jiàn)阻塞(見(jiàn)圖3、圖4)。肝功能：ALT 44.1 U/L，AST 86.8 U/L，GGT 366.9 U/L。

圖1 病例1手術(shù)前

圖2 病例1手術(shù)后

圖3 病例2手術(shù)前

圖4 病例2手術(shù)后

兩例患者均在插管全麻下采取分次手術(shù)，其中病例1采取頸前、頸后弧形切口分兩次手術(shù)，病例2采取頸左、頸右弧形切口分兩次手術(shù)。術(shù)中均可見(jiàn)頸闊肌纖維束散在，腫塊包膜欠缺，質(zhì)地柔軟，富有韌性，血供豐富，與周圍組織間尚有一定的界限，呈彌散性廣泛生長(zhǎng)，包繞下頜下腺、胸鎖乳突肌以及腮腺下極，仔細(xì)分離后予以切除。標(biāo)本形狀不規(guī)則，呈分葉狀脂肪樣組織，兩次手術(shù)合計(jì)切除脂肪組織重約(病例1)946 g、(病例2)1 152 g。術(shù)后均于創(chuàng)面放置負(fù)壓封閉引流管，術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染，術(shù)后第7天起逐漸撤出負(fù)壓引流管。術(shù)后創(chuàng)面愈合良好，外形明顯改觀。術(shù)后病理：(頸部)增生脂肪組織，無(wú)明顯包膜。

2 討論

Madelung病由Bordie于1846年首次報(bào)道，Madelung于1888年對(duì)當(dāng)時(shí)的33例文獻(xiàn)報(bào)道進(jìn)行總結(jié)及探討，是一種非常罕見(jiàn)的良性疾病[1-2]。患者以在頭頸部、肩部及軀干上部的對(duì)稱性、彌散性脂肪堆積為主，常呈現(xiàn)結(jié)節(jié)狀或分葉狀，無(wú)明顯界限，可延伸分布向頸部肌肉間隙深部?；颊叱３霈F(xiàn)脂肪組織在雙側(cè)頸部不知不覺(jué)中逐漸沉積，患者外形逐漸發(fā)生改變，形成典型的病癥需時(shí)較長(zhǎng)，由于面容顯得逐漸怪異，常給患者帶來(lái)較大的心理壓力，患者多因此而求診。至今，此疾病國(guó)內(nèi)外共報(bào)道400多例，亞洲人患病率較低，而在地中海地區(qū)、歐洲人后裔發(fā)病率較高，男性發(fā)病率約為1:25 000，男女發(fā)病比例約15：1[3]。Donhauser等[4]學(xué)者根據(jù)脂肪堆積的組織位置將此病分為三類：第一類為馬德隆脂肪頸(環(huán)繞頸部發(fā)病)；第二類為女性類(環(huán)繞臀部和腹部)、第三類為偽強(qiáng)壯類(環(huán)繞肩部和后背)。本篇報(bào)道的兩例均屬第一類。

盡管此病本質(zhì)上屬于良性病變，但隨著脂肪組織浸潤(rùn)生長(zhǎng)，也會(huì)對(duì)身體臟器、血管、神經(jīng)、咽喉部、細(xì)支氣管等造成壓迫作用。引起此病的發(fā)病機(jī)制尚未明確，目前主流觀點(diǎn)認(rèn)為，是由于原因不明的脂肪組織代謝障礙性紊亂而引起，其中以對(duì)酒精所誘發(fā)疾病的病因較為肯定，約90%的患者有酗酒史[5]。Gonzales-Garcia指出，脂肪組織合成增加時(shí)，由于兒茶酚胺的降低，導(dǎo)致了脂肪細(xì)胞脂解作用的減弱、脂肪堆積的增加。常認(rèn)為此病是一種起源于褐色脂肪組織的類腫瘤樣病變，因?yàn)榇瞬〉暮冒l(fā)部位正好是褐色脂肪組織的分布區(qū)域。Weiss提出，由于褐色脂肪細(xì)胞內(nèi)富含線粒體，長(zhǎng)期、大量飲酒而造成線粒體損害，導(dǎo)致褐色脂肪組織內(nèi)的線粒體基因組缺陷、線粒體功能障礙，最終導(dǎo)致脂肪細(xì)胞分解代謝障礙、脂肪細(xì)胞呈現(xiàn)瘤樣增生[6]。亦有報(bào)道指出[7]，此病的發(fā)生與肝臟代謝異常有關(guān)，可能由于患者長(zhǎng)期大量飲酒造成酒精性肝功能損害，導(dǎo)致肝臟代謝異常。此外，此病還被考慮與高尿酸血癥、糖尿病、高脂血癥和甲狀腺功能低下等相關(guān)[8]，因?yàn)橛猩俨糠只颊卟o(wú)酗酒史，已發(fā)病者停止飲酒后此病未有自行消除。

在組織病理學(xué)理論上，此病的脂肪組織與成熟的脂肪組織并無(wú)區(qū)別，顯微鏡下表現(xiàn)為外觀正常的、較大的脂肪細(xì)胞被纖維結(jié)締組織分隔。不同點(diǎn)在于此脂肪組織可出現(xiàn)不同程度的纖維化、骨化、罕見(jiàn)的鈣化[6]。而與一般的脂肪瘤比較，頸部所沉積的脂肪無(wú)包膜、境界不清，對(duì)稱性生長(zhǎng)常常呈舌狀凸入肌肉之間，累及雙側(cè)皮下及深部軟組織間隙。

影像學(xué)有助于診斷Madelung病。頸部彩超檢查可明確皮下腫物的性質(zhì)，鑒別于下頜下腺、淋巴組織、甲狀腺等組織，但未能直觀向手術(shù)者提供解剖結(jié)構(gòu)。CT和MRI平掃能夠顯示脂肪堆積的部位、范圍和厚度，可清晰地顯示脂肪間血管走向以及關(guān)系；同時(shí)可顯示頭頸區(qū)域皮下、頸闊肌深面及肌肉間隙的脂肪蓄積增厚程度、邊界、對(duì)稱性、包膜等。因此CT和MRI不僅對(duì)此病的定性、定量診斷具有重要診斷價(jià)值，而且對(duì)于術(shù)前評(píng)估手術(shù)出血量、手術(shù)方式及能否完整切除具有重要意義。

除了戒酒和內(nèi)科防治并發(fā)癥以外，目前對(duì)于Madelung病的病因治療尚無(wú)證實(shí)，曾有學(xué)者認(rèn)為[9-10]，可采用β-2激動(dòng)劑柳丁氨醇、甲狀腺素、維生素來(lái)控制癥狀。然而，它們只能用于外科手術(shù)治療后的輔助用藥，外科手術(shù)切除依然是最有效的治療方案。常用方法有吸脂術(shù)及手術(shù)切除，采取手術(shù)治療的主要目的是為了改善怪異的外觀、解除脂肪組織的壓迫癥狀。手術(shù)切除相對(duì)于吸脂術(shù)，能清楚地顯露脂肪組織、周圍血管及神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)，安全性相對(duì)較高，因此目前多采用此法。手術(shù)前可根據(jù)患者脂肪組織分布情況，初步評(píng)估采取一次或多次手術(shù)切除。由于此病的脂肪組織無(wú)包膜，且常沿著周圍組織結(jié)構(gòu)間隙浸潤(rùn)生長(zhǎng)于頸深部間隙，偶有包繞頸部重要的大血管、神經(jīng)，多不易達(dá)到徹底切除，只能采取最大限度上的切除。由于脂肪內(nèi)增生的血管較多、手術(shù)創(chuàng)面較大，故應(yīng)強(qiáng)調(diào)要仔細(xì)止血及術(shù)后引流。據(jù)我科兩例手術(shù)經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，創(chuàng)面行負(fù)壓封閉引流是值得推薦的引流方式，不僅可達(dá)到充分主動(dòng)引流的效果，并且持續(xù)負(fù)壓吸引可促使皮膚及皮下組織粘合于肌肉層的表面生長(zhǎng)，避免術(shù)區(qū)死腔、殘留積液[11]。

鑒于本病罕見(jiàn)，其病因治療及預(yù)后尚需更大樣本的文獻(xiàn)報(bào)道研究。但目前可以解決的是通過(guò)手術(shù)治療改善患者怪異的外形，以緩解患者由此產(chǎn)生的心理壓力，從而達(dá)到兼顧美學(xué)和心理的要求。

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R589.2

D

1003—6350（2015）10—1548—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.10.0554

2014-12-28)

吳日釗。E-mail：rison5156@163.com