張華東，陳懷生，王 薇

(暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院深圳市人民醫(yī)院留醫(yī)部重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 深圳 518020)

實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)深靜脈置管降低導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

張華東，陳懷生，王 薇

(暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院深圳市人民醫(yī)院留醫(yī)部重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 深圳 518020)

目的 評(píng)價(jià)實(shí)時(shí)二維超聲(TDU)引導(dǎo)深靜脈置管降低導(dǎo)管相關(guān)性感染(CRI)的有效性。方法檢索Medline、EMBASE、CENTRAL(the Cochrane Library)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)、CNKI和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(均從開始到2014年2月28日)。兩名評(píng)價(jià)者分別根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)篩選、納入文獻(xiàn)。結(jié)果從2 184篇文獻(xiàn)中篩查出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的2篇RCT進(jìn)行分析。兩個(gè)試驗(yàn)的Jadad評(píng)分均較低。2篇RCT文章共有1 216例患者，TDU組619例，體表標(biāo)志組597例。TDU組穿刺成功率為100%，體表標(biāo)志組成功率為95%，但是兩個(gè)RCT存在較大異質(zhì)性，數(shù)據(jù)難以合并。TDU組CRI發(fā)生率為7.75%，體表標(biāo)志組為12.90%，兩組CRI發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR 0.52，95%CI (0.19,1.39)]。其中Karakitsos等的研究提示，危重癥患者采用TDU引導(dǎo)的深靜脈穿刺引起的CRI發(fā)生率明顯低于體表標(biāo)志組[RR 0.65，95%CI(0.46，0.92)]。結(jié)論TDU引導(dǎo)可以提高深靜脈穿刺的成功率，且能降低CRI的發(fā)生率。但是研究較少，且由于納入的對(duì)象不同、方法學(xué)質(zhì)量較低等原因而導(dǎo)致結(jié)果可信度較低，需要設(shè)計(jì)更為嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以明確TDU引導(dǎo)深靜脈穿刺在CRI防治上的作用。

二維實(shí)時(shí)超聲；深靜脈導(dǎo)管；深靜脈穿刺；導(dǎo)管相關(guān)性感染

深靜脈穿刺置管是重癥監(jiān)護(hù)科(ICU)、麻醉科、心血管科、腎內(nèi)科、急診科的常見(jiàn)操作。既往均以體表標(biāo)志定位穿刺，為提高穿刺的成功率，減少穿刺并發(fā)癥，曾采用多種方式進(jìn)行定位，以提高穿刺的成功率。這些定位方式包括計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)、超聲多普勒和二維超聲。二維超聲開始以定位深靜脈位置為主，隨后發(fā)展至采用二維超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)穿刺過(guò)程。多個(gè)研究認(rèn)為實(shí)時(shí)二維超聲(TDU)可以減少穿刺的并發(fā)癥，提高穿刺成功率。

如何解決院內(nèi)感染是ICU需要面對(duì)的重要問(wèn)題[1]，有研究認(rèn)為，營(yíng)養(yǎng)不良、高糖血癥等是院內(nèi)感染的高危因素，手衛(wèi)生、環(huán)境清潔以及合適的ICU工作人員人數(shù)有助于降低ICU中院內(nèi)感染的發(fā)生率[2]。深靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染(CRI)是ICU常見(jiàn)的院內(nèi)感染，目前認(rèn)為患者的健康情況、導(dǎo)管留置時(shí)間、導(dǎo)管穿刺的部位以及導(dǎo)管類型均與感染有關(guān)[3]。CRI可能加重患者的病情，并導(dǎo)致病死率增加。提高深靜脈穿刺的質(zhì)量，有助于降低CRI的發(fā)生率[4]。目前，TDU技術(shù)已逐步為ICU醫(yī)生所熟悉、掌握、應(yīng)用，TDU引導(dǎo)的深靜脈穿刺有助于提高成功率和穿刺次數(shù)，因此，也有可能降低CRI的發(fā)生。我們擬通過(guò)對(duì)中英文醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)的檢索，篩查并納入相關(guān)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，以評(píng)估TDU引導(dǎo)的深靜脈穿刺是否有助于降低CRI的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 所有比較超聲引導(dǎo)與體表標(biāo)志定位深靜脈穿刺的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCTs)，排除半隨機(jī)試驗(yàn)和前后對(duì)照臨床試驗(yàn)。

1.1.2 研究對(duì)象 所有需要留置深靜脈導(dǎo)管或經(jīng)外周穿刺置入深靜脈導(dǎo)管(PICC管)的患者，包括任何年齡和種族的患者。

1.1.3 干預(yù)措施 任何情況下超聲引導(dǎo)下進(jìn)行深靜脈穿刺，或留置PICC管。

1.1.4 觀察指標(biāo) 終點(diǎn)指標(biāo)包括：穿刺成功例數(shù)和一針穿刺成功例數(shù)。次要終點(diǎn)指標(biāo)包括：(1)穿刺時(shí)間；(2)并發(fā)癥，并發(fā)癥包括穿刺到動(dòng)脈、血腫以及氣胸、血胸。

1.2 檢索策略 以“ultrasound AND(Centre venous catheter)OR(centre venous access)”檢索Medline，EMBAS，和CENTRAL(the Cochrane Library)，并以“超聲引導(dǎo)”和“靜脈導(dǎo)管”分別檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBMdisc)、中國(guó)知識(shí)網(wǎng)(CNKI)和萬(wàn)方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)(均自開始至2014年2月28日)。

1.3 資料提取 兩名評(píng)價(jià)人員獨(dú)立通過(guò)瀏覽文題，摘要選擇相關(guān)文獻(xiàn)，然后查找并閱讀全文，根據(jù)上述納入標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)的研究設(shè)計(jì)、納入患者、干預(yù)措施及觀察結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，篩選試驗(yàn)。如遇分歧通過(guò)討論解決。如不能解決通過(guò)與第三方討論解決。

1.4 RCT的質(zhì)量評(píng)估 本研究對(duì)納入RCT采用改良Jadad量表進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估。該量表分別對(duì)隨機(jī)序列的產(chǎn)生、隨機(jī)化隱藏、是否采用盲法以及對(duì)撤出或退出研究病例的描述四個(gè)部分進(jìn)行評(píng)分，并計(jì)算總分，1～3分視為低質(zhì)量，4～7分視為高質(zhì)量(見(jiàn)表1)。

表1 改良Jadad量表

1.5 治療效果評(píng)估和統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)于二分法數(shù)據(jù)比較采用危險(xiǎn)比(RR)和95%可信區(qū)間(CI)。對(duì)于連續(xù)性數(shù)據(jù)比較采用平均差(MD)。對(duì)于研究的同質(zhì)性，采用χ2檢驗(yàn)計(jì)算I2進(jìn)行評(píng)估[5]。數(shù)據(jù)采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并。統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)發(fā)行的Revman 5.02。

2 結(jié)果

2.1 納入RCT研究的基本特征 文獻(xiàn)檢索獲得英文文獻(xiàn)2 138篇、中文文獻(xiàn)46篇，經(jīng)閱讀標(biāo)題及摘要后，共2 172篇文獻(xiàn)給予排除，僅2篇RCT符合納入標(biāo)準(zhǔn)，給予納入分析[6-7]。這2個(gè)RCT，共包括1 216例需要留置深靜脈導(dǎo)管的患者，其中900例患者來(lái)自ICU，316例患者為慢性腎功能不全需要血透患者；TDU組619例，體表標(biāo)志組597例；男性189例，女性127例，其余患者性別未描述，均為成人患者。

2.2 納入RCT的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 文獻(xiàn)采用改良的Jadad評(píng)分，Karakitsos等[6]的研究采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)，Jadad評(píng)分3分；龔金玲等[7]的研究隨機(jī)方法未描述，Jadad評(píng)分2分，提示這兩個(gè)RCT總體質(zhì)量較低。

圖1 流程圖(所有數(shù)據(jù)庫(kù)均自開始至2014年2月28日)

2.3 超聲引導(dǎo)下放置深靜脈導(dǎo)管的效果

2.3.1 穿刺成功率 TDU組619例，穿刺成功率為100%，體表標(biāo)志組597例中，569例穿刺成功，成功率為95%。但因兩RCT存在較大的異質(zhì)性(I2=78%)，數(shù)據(jù)難以進(jìn)一步合并分析(見(jiàn)圖2)。

2.3.2 CRI發(fā)生率 TDU組48例發(fā)生CRI，發(fā)生率為7.75%，體表標(biāo)志組77例發(fā)生CRI，發(fā)生率為12.90%，兩組CRI發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR 0.52，95%CI(0.19，1.39)]。兩試驗(yàn)異質(zhì)性不高，但其中Karakitsos等[6]的研究提示，危重癥患者采用TDU引導(dǎo)的深靜脈穿刺引起的CRI發(fā)生率明顯低于體表標(biāo)志組[RR 0.65，95%CI(0.46，0.92)] (見(jiàn)圖3)。

圖2 兩試驗(yàn)穿刺成功率比較

圖3 兩試驗(yàn)CRI發(fā)生率比較

3 討論

深靜脈穿刺技術(shù)已越來(lái)越多應(yīng)用到臨床各個(gè)?？啤?shí)時(shí)二維超聲可以在可視化的情況下穿刺深部靜脈，理論上有助于提高成功率及減少副作用。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)主要針對(duì)TDU引導(dǎo)的深靜脈穿刺是否能夠降低CRI的發(fā)生進(jìn)行篩查研究，僅2個(gè)RCT符合標(biāo)準(zhǔn)納入分析，總體上看TDU引導(dǎo)穿刺的穿刺成功率高于體表標(biāo)志組，但兩組異質(zhì)性較高，而且本分析納入研究較少，穿刺成功率的比較難以說(shuō)明問(wèn)題。而僅有2個(gè)RCT評(píng)估TDU引導(dǎo)的深靜脈穿刺與CRI的關(guān)系，雖然Meta分析的結(jié)果提示兩組的CRI發(fā)生率相似，但是從兩個(gè)研究納入對(duì)象來(lái)看，Karakitsos等[6]的研究納入ICU中的危重癥患者，而龔金玲等[7]的研究納入需要血透的慢性腎功能不全患者。兩個(gè)研究采用的深靜脈導(dǎo)管也不同，Karakitsos等[6]的研究采用一般的二腔深靜脈導(dǎo)管，而龔金玲等[7]的研究采用血透用深靜脈導(dǎo)管。從研究設(shè)計(jì)看，雖然兩組均未采用盲法，但是Karakitsos等[6]的研究采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)分配患者，患者的例數(shù)較多；而龔金玲等[7]的研究則僅描述隨機(jī)，而未描述隨機(jī)化的方法，納入的例數(shù)也較少。這些都可能影響了研究的結(jié)果。Karakitsos等[6]的研究獲得陽(yáng)性的結(jié)果。

綜上所述，TDU引導(dǎo)可以提高深靜脈穿刺的成功率，并且降低CRI的發(fā)生率。但是研究較少，且由于納入的對(duì)象不同、方法學(xué)質(zhì)量較低等方面，導(dǎo)致結(jié)果可信度較低，需要設(shè)計(jì)更為嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以明確TDU引導(dǎo)深靜脈穿刺在CRI防治上的作用。

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Effect of deep vein puncture guided by real-time two-dimensional ultrasound in reducing catheter-related infection:a meta-analysis.

ZHANG Hua-dong,CHEN Huai-sheng,WANG Wei.Critical Care Medicine,the Second Clinical Medical College of Jinan University,Shenzhen People's Hospital,Shenzhen 518020,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo evaluate the clinical effectiveness of deep vein puncture guided by real-time two-dimensional ultrasound in reducing catheter-related infection.MethodsMedline,EMBASE,CENTRAL(the Cochrane Library),CBM,CNKI,WANGFANG databases were searched according to certain strategies,all from their inception to Feb 28,2014.Two reviewers selected and included references respectively.ResultsTwo RCTs were selected from 2 184 references and were included into analysis.Jadad Scores of both RCTs were low.A total of 1 216 patients(619 cases in TDU group,and 597 cases in landmark group)were included.Success rate of puncture was 100%in TDU group and 95%in landmark group.But data could not be combined for high heterogeneity between both RCTs.Incidences of CRI in TDU group was 7.75%,while in landmark group it was 12.90%.The difference was not statistically significant[RR 0.52，95%CI(0.19,1.39)].Results from Karakitsos's study showed that in patients with critical care,incidence of CRI in TDU was significantly lower than that in landmark[RR 0.65，95%CI (0.46,0.92)].ConclusionTDU might improve success rate of deep vein puncture,and reduce incidence of CRI. The reliability of the conclusion is reduced due to few studies included,the difference of inclusive population, low-quality methodologies.To further illustrate this point,strict designation of RCT will be needed for assessing effects of TDU on reducing CRI.

Real-time two-dimensional ultrasound;Deep vein catheter;Deep vein puncture;Catheter-related infection.

R63

A

1003—6350（2015）10—1531—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.10.0547

2014-11-26)

王 薇。E-mail：windy97333@aliyun.com