羅 標(biāo)，梁結(jié)玲，劉瓊章，徐艷紅，歐陽(yáng)輝妹，鄧潤(rùn)欽

(東莞市茶山醫(yī)院檢驗(yàn)科1、普外科2，廣東 東莞 523380)

急性闌尾炎患者闌尾病灶組織分離的病原體及其耐藥性分析

羅 標(biāo)1，梁結(jié)玲1，劉瓊章1，徐艷紅1，歐陽(yáng)輝妹1，鄧潤(rùn)欽2

(東莞市茶山醫(yī)院檢驗(yàn)科1、普外科2，廣東 東莞 523380)

目的 了解急性闌尾炎患者中常見(jiàn)病原體及其對(duì)抗菌藥物的耐藥性，為臨床選擇抗菌藥物治療提供參考。方法對(duì)2011年1月至2013年12月收集的415例闌尾病灶組織標(biāo)本采用法國(guó)生物梅里埃公司ATB半自動(dòng)微生物鑒定儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)，對(duì)藥敏結(jié)果采用WHONET5.6軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并對(duì)大腸埃希菌、奇異變形桿菌、肺炎克雷伯菌進(jìn)行了超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)檢測(cè)。結(jié)果從415例闌尾病灶組織中分離出348株病原體，其中G-桿菌322株(92.52%)，G+球菌26株(7.47%)；檢出率居前5位的病原菌依次為大腸埃希菌(76.14%)、銅綠色假單胞菌(6.90%)、奇異變形桿菌(3.45%)、肺炎克雷伯菌(3.16%)和糞腸球菌(1.44%)。藥敏結(jié)果顯示大腸埃希菌耐藥率較低者依次為亞胺培南（0）、哌拉西林/他唑巴坦（0）、阿米卡星(5.3%)、頭孢西丁(10.2%)和阿莫西林/克拉維酸(24.6%)，大腸埃希菌耐藥率較高者依次為青霉素類抗生素類（86.8%～90.6%）、復(fù)方新諾明(67.9%)及第一、二代頭孢菌素類藥物(60.3%～67.9%)，G+球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧、左旋氧氟沙星耐藥率最低，對(duì)其他抗菌藥物都有不同程度的耐藥。ESBL確證試驗(yàn)結(jié)果顯示，265株大腸埃希菌檢出124株，產(chǎn)酶率為46.8%；奇異變形桿菌、肺炎克雷伯菌均未檢出產(chǎn)ESBL菌株。結(jié)論急性闌尾炎感染細(xì)菌以G-桿菌為主，特別是以大腸埃希菌居首位；此菌對(duì)青霉素類、頭孢類和喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率逐年上升，特別是產(chǎn)ESBL菌株呈現(xiàn)出多藥耐藥現(xiàn)象嚴(yán)峻。應(yīng)加強(qiáng)病原菌的檢測(cè)和藥敏試驗(yàn)，合理選擇抗生素，減少耐藥菌株的產(chǎn)生和擴(kuò)散。

急性闌尾炎；病灶組織；病原體；敏感性試驗(yàn)；抗藥性

急性闌尾炎是普外科腹腔感染中最常見(jiàn)的急腹癥之一。由于抗菌藥物的廣泛濫用，導(dǎo)致闌尾感染的細(xì)菌譜和藥物敏感性的不斷變遷，增加了急性闌尾炎治療的難度，因此，正確合理使用抗菌藥物在急性闌尾炎的非手術(shù)治療和手術(shù)治療中均有重要作用。為了解2011年1月至2013年12月本院急性闌尾炎患者的病原菌分布及其耐藥性，本文對(duì)普外科送檢的415例急性闌尾炎標(biāo)本中分離出的348株病原菌進(jìn)行了鑒定和耐藥性分析，為臨床外科醫(yī)生在治療急性闌尾炎時(shí)合理使用抗菌藥物提供病原學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來(lái)源 標(biāo)本來(lái)源于20l1年1月至2013年12月在本院普外科根據(jù)WHO的急性闌尾炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診的415例行闌尾切除術(shù)患者?；颊哧@尾病灶組織標(biāo)本全部由普外科手術(shù)時(shí)采集。

1.2 儀器與試劑 采用法國(guó)生物梅里埃公司生產(chǎn)的ATB細(xì)菌鑒定及藥敏分析儀以及配套試劑盒。血瓊脂平板、巧克力平板、麥康凱和MH平板購(gòu)自廣東江門(mén)凱林公司。

1.3 質(zhì)控菌株 金黃色葡萄球菌ATCC 25923、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、糞腸球菌ATCC29212均由廣東省臨床檢驗(yàn)中心提供。

1.4 方法

1.4.1 細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定 將手術(shù)采集的闌尾組織標(biāo)本置入增菌培養(yǎng)瓶?jī)?nèi)制成懸液，依照常規(guī)方法接種于血平板、麥康凱和巧克力平板，35℃孵育18～24 h。采用法國(guó)生物梅里埃公司生產(chǎn)的ATB細(xì)菌分析儀進(jìn)行菌株鑒定和藥敏試驗(yàn)。

1.4.2 超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)確證試驗(yàn) 按2010年版CLSI標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行操作：選用頭孢他啶、頭孢他啶/棒酸，頭孢噻肟、頭孢噻肟/棒酸兩對(duì)紙片進(jìn)行試驗(yàn)，兩個(gè)藥物中有任何一個(gè)在加克拉維酸后抑菌環(huán)直徑與不加克拉維酸的抑菌環(huán)直徑相比增大值≥5 mm時(shí)判定為產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)。

1.4.3 結(jié)果分析 采用WHONET 5.6軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。每例患者只計(jì)算第1份標(biāo)本分離的非重復(fù)株細(xì)菌。

2 結(jié)果

2.1 病原體分布 由415例闌尾組織標(biāo)本培養(yǎng)標(biāo)本分離出病原體共348株(83.85%)，其中，G-桿菌322株(92.52%)，檢出率居前5位的病原菌依次為大腸埃希菌265株(76.15%)、銅綠假單胞菌24株(6.90%)、奇異變形桿菌12株(3.45%)、肺炎克雷伯菌11株(3.16%)和糞腸球菌5株(1.44%)；G+球菌26株(7.47%)，其中以糞腸球菌多見(jiàn)，見(jiàn)表1。

表1 2011-2013年闌尾組織分離病原體分布構(gòu)成比

2.2 藥敏試驗(yàn)結(jié)果 主要G-桿菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥率見(jiàn)表2。ESBL確證試驗(yàn)結(jié)果顯示，265株大腸埃希茵共檢出124株，產(chǎn)酶率為46.8%；奇異變形桿菌、肺炎克雷伯菌均未檢出。主要G+菌細(xì)菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥率見(jiàn)表3。

表2 主要G-桿菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥率[株（%）]

表3 主要G+球菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥率[株（%）]

3 討 論

本研究回顧分析了急性闌尾炎患者闌尾病灶組織標(biāo)本普通培養(yǎng)分離出病原體的種類及主要病原體的耐藥性。急性闌尾炎患者闌尾病灶組織標(biāo)本普通培養(yǎng)的陽(yáng)性率為83.85%，與國(guó)內(nèi)報(bào)道[1-3]接近。結(jié)果顯示，引起急性闌尾炎的病原菌以G-桿菌為主，占92.52%，與國(guó)內(nèi)報(bào)道[1]接近，其次為革蘭氏陽(yáng)性球菌。在革蘭氏陰性桿菌中大腸埃希菌是急性闌尾炎最常見(jiàn)的致病菌，居首位，占總分離率的76.15%，其次為銅綠假單胞菌、奇異變形桿菌和肺炎克雷伯菌，分別占總分離率的6.90%、3.45%、3.16%，與國(guó)內(nèi)報(bào)道[1，3]接近；G+菌占7.47%，主要為糞腸球菌(1.44%)、鳥(niǎo)腸球菌(1.44%)、屎腸球菌(1.15%)等，接近于文獻(xiàn)[1]報(bào)道。265株大腸埃希菌檢出產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)菌124株，產(chǎn)酶率為46.8%，明顯高于文獻(xiàn)[4]報(bào)道，接近于文獻(xiàn)[5]報(bào)道?？赡芘c本院近年來(lái)在臨床治療中對(duì)青霉素類、頭孢類和喹諾酮類抗菌藥物的廣泛應(yīng)用及其同類之間的頻繁更換使用相關(guān)。

藥敏結(jié)果顯示，大腸埃希菌耐藥率較低者依次為亞胺培南(0)、哌拉西林/他唑巴坦(0)、阿米卡星(5.3%)、頭孢西丁(10.2%)、阿莫西林/克拉維酸(24.6%)，耐藥率較高者依次為青霉素類抗生素類(86.8%～90.6%)、復(fù)方新諾明(67.9%)及第一、二代頭孢菌素類藥物(60.3%～67.9%)，而且對(duì)慶大霉素耐藥率達(dá)49.1%。這種多藥耐藥現(xiàn)象可能是產(chǎn)ESBIs大腸埃希菌所占比例較高所致，ESBLs菌株不僅攜帶ESBLs質(zhì)粒，還同時(shí)帶有對(duì)氨基糖苷類、喹諾酮類和磺胺類等多種耐藥基因，使其具有多種不同的耐藥表型。由于ESBLs能水解β-內(nèi)酰胺類抗生素，因此對(duì)產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌引起的感染不能單獨(dú)應(yīng)用β一內(nèi)酰胺類抗生素，需用加酶抑制劑的復(fù)合劑是用藥的較佳選擇[6]。

從本組資料可以看出，哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、阿米卡星、頭孢西丁及頭孢吡肟具有很強(qiáng)的抗菌活性，故可作為急性闌尾炎G-桿菌的經(jīng)驗(yàn)用藥。雖然臨床上亞胺培南和阿米卡星都效果顯著，但前者作為廣譜抗生素極易產(chǎn)生二重感染，一般不作為首選藥物，只用于產(chǎn)ESBLs菌株的治療，后者因其具有腎毒性，在臨床中也應(yīng)慎重使用。本組數(shù)據(jù)顯示，腸球菌屬對(duì)紅霉素高度耐藥，對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧、左旋氧氟沙星保持高度敏感，雖然對(duì)耐萬(wàn)古霉素的腸球菌(VRE)未發(fā)現(xiàn)，但國(guó)內(nèi)外對(duì)VRE均有報(bào)道[7]，因此臨床治療腸球菌引起的感染時(shí)應(yīng)慎重使用萬(wàn)古霉素，以減少耐萬(wàn)古霉素腸球菌產(chǎn)生。

綜上所述，由于廣譜類抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致病原菌感染率及耐藥性的不斷增高，特別是產(chǎn)ESBL菌株呈現(xiàn)出多藥耐藥現(xiàn)象嚴(yán)峻。臨床在進(jìn)行治療時(shí)應(yīng)結(jié)合病原菌檢測(cè)及藥敏結(jié)果，同時(shí)重視對(duì)產(chǎn)ESBLs菌株的檢測(cè)，合理選擇抗菌藥物，避免盲目的經(jīng)驗(yàn)性用藥，減少耐藥菌株的產(chǎn)生和擴(kuò)散。

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Pathogens isolated from lesion in patients of acute appendicitis and drug resistance analysis.

LUO Biao1,LIANG Jie-ling1,LIU Qiong-zhang1,XU Yan-hong1,OUYANG Hui-mei1,DENG Run-qin2.Department of Clinical Laboratory1,Department of General Surgery2,Dongguan Chashan Hospital,Dongguan 523380,Guangdong,CHINA

Objective To investigate the common pathogens isolated from lesion in patients of acute appendicitis and to analyze their drug resistance,in order to provide guidance for clinical selection of reasonable antibiotics.MethodsA total of 415 samples of appendicitis lesions from January 2011 to December 2013 were collected.The bacteria identification and microbial sensitivity were performed using BioMerieux semi-automatic bacteria identification analyzer.The results of microbial sensitivity were analyzed by WHONET5.6 software.Extended spectrum beta lactamases(ESBL)onEscherichia coli,proteus,Klebsiella pneumoniaewere also detected.ResultsA total of 348 strains of pathogens were isolated,including 322 strains of Gram-negative bacilli(92.52%),and 26 strains of Gram-positive cocci(7.47%).The top five pathogens detected wereEscherichia coli(76.15%),Pseudomonas aeruginosa(6.90%),Proteus mirabilis(3.45%),Klebsiella pneumoniae(3.16%)andEnterococcus faecalis(1.44%).The microbial sensitivity results showed that the drugs showed low resistance rate to E.coli included imipenem(0%),piperacillin-tazobactam(0%),amikacin(5.3%),cefoxitin(10.2%),amoxicillin-clavulanic acid 24.6%).and that the drugs with high resistance were penicillin antibiotic(86.6%～90.6%),and compound sulfamethoxazole(67.9%)and first and second generation cephalosporin drugs(60.3%～67.9%).G+cocci showed extremely low resistance to vancomycin,teicoplanin,levofloxacin,and were resistant to other antimicrobial agents to varying degrees.Results of ESBL confirmatory test showed that 124 of the 265 strains(46.8%)ofEscherichia coliwere ESBL-producing.No ESBL-producing strains were detected inProteus mirabilisandKlebsiella pneumoniae.ConclusionAcute appendicitis is mainly caused by G-nagative bacilli,especiallyEscherichia coli.The bacteria show increasing resistance to penicillin,cephalosporin and quinolone year by year,and the ESBL-producing strains,especially,show multi-resistance.We should strengthen pathogen detection and drug sensitivity test,choose antibiotics reasonably to reduce the generation and diffusion of drug-resistant strains.

Acute appendicitis;Lesions;Pathogens;Sensitivity test;Drug resistance

R656.8

A

1003—6350（2015）10—1466—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.10.0522

2014-10-08)

梁結(jié)玲。E-mail：csyyjyk@yeah.net