□徐新海XU Xin-hai

公立醫(yī)院改革是當(dāng)前醫(yī)改的重點(diǎn)和難點(diǎn)，浙江省以藥品零差率為切入點(diǎn)，以醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管、醫(yī)院內(nèi)部精細(xì)化管理和績效考核的“五環(huán)聯(lián)動(dòng)”為政策保障，啟動(dòng)全省縣級公立醫(yī)院綜合改革。到2012年年末，全省79個(gè)縣（市、區(qū)）共計(jì)299家縣級醫(yī)院，均全面實(shí)施以藥品“零差率”為抓手的改革，實(shí)現(xiàn)全省縣級公立醫(yī)院綜合改革全覆蓋[1]。改革中，各縣（市、區(qū)）結(jié)合本地實(shí)際，圍繞全省頂層設(shè)計(jì)及省有關(guān)部門文件精神，出臺(tái)具體改革實(shí)施方案及相關(guān)配套措施，加強(qiáng)部門協(xié)同，形成推進(jìn)態(tài)勢。2014年，李克強(qiáng)總理的重要批示指出，“縣級公立醫(yī)院是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的主體，服務(wù)9億農(nóng)村居民，是解決群眾看病難、看病貴的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?！币虼?，如何統(tǒng)籌縣域醫(yī)療衛(wèi)生體系發(fā)展，不斷提升基本醫(yī)療服務(wù)能力和水平，有效提高縣域內(nèi)群眾就診率，努力實(shí)現(xiàn)大病基本不出縣的目標(biāo)，是當(dāng)前深化縣級公立醫(yī)院改革面臨的挑戰(zhàn)。本文對杭州地區(qū)五個(gè)縣市（臨安市、富陽市、桐廬縣、建德市、淳安縣，以字母代替）公立醫(yī)院改革前后相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行對比分析，以期為進(jìn)一步推進(jìn)改革、完善綜合措施和聯(lián)動(dòng)政策，提供決策依據(jù)和參考。

改革前后相關(guān)數(shù)據(jù)對比

1.就診變化?？h級公立醫(yī)院綜合改革啟動(dòng)后，各地都采取將城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、民政求助、大病救治與新農(nóng)合基金等服務(wù)相互結(jié)合等方式，優(yōu)化農(nóng)村居民就醫(yī)流程。五個(gè)縣市公立醫(yī)院改革后，與改革前的2011年相比，城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌縣域外就診比例平均增長0.63個(gè)百分點(diǎn)，新農(nóng)合參合人員就診比例平均下降0.29個(gè)百分點(diǎn)。但是，L市的新農(nóng)合參合人員縣域外就診比例仍接近1/3，F(xiàn)市城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌縣域外就診比例達(dá)到1/5，比例較高（表1）。

2.基金支出。為配合縣級公立醫(yī)院改革，縣醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管部門，適時(shí)推出彈性定額、按月預(yù)結(jié)、超支分擔(dān)、節(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)為主的一套混合支付方式改革，變原來的“吃好了再算”模式為“算好了再吃”的基金管理新模式，從而將醫(yī)療服務(wù)提供方從控制醫(yī)療費(fèi)用的消極方，變成為積極主動(dòng)的參與方，達(dá)到合理使用衛(wèi)生資源和衛(wèi)生費(fèi)用的目的。五個(gè)縣市的醫(yī)?；鹬С龀尸F(xiàn)逐年增加，三年平均增幅為20%左右，其主要因素是由于醫(yī)療服務(wù)量的逐年增加；醫(yī)療保障的力度不斷加大；對患者的補(bǔ)償報(bào)銷比例不斷提高；醫(yī)保與新農(nóng)合覆蓋面與報(bào)銷范圍不斷擴(kuò)大，以及與統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)人員縣域外就診密切相關(guān)等。實(shí)行藥品零差率使醫(yī)保基金支出減少，而醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整使醫(yī)保基金支出增加，兩者對沖相抵后，實(shí)際的醫(yī)?；鹬С鍪窃谠鲩L。醫(yī)療保障水平和基本醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付實(shí)施后，各地區(qū)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保新政策，有效控制門診均次費(fèi)用和住院平均費(fèi)用不合理增長，盡管人均報(bào)銷費(fèi)用和醫(yī)?；鹬Ц侗壤^改革前有較大增長，但醫(yī)保與新農(nóng)合基金尚在可統(tǒng)籌范圍內(nèi)，未出現(xiàn)醫(yī)?；稹按┑住爆F(xiàn)象。

表1 2011年-2013年五個(gè)縣市縣域外醫(yī)保就診比例（%）

表2 2011年-2013年近三年五個(gè)縣市醫(yī)?；鹬С龅脑鲩L比例（%）

3.個(gè)人自付?；鹳M(fèi)用控制具體方法：基金總額預(yù)付指標(biāo)測算實(shí)行公式制、基金撥付實(shí)行月預(yù)結(jié)算制、基金風(fēng)險(xiǎn)實(shí)行分擔(dān)制、基金結(jié)余實(shí)行共享制、重點(diǎn)項(xiàng)目（重點(diǎn)環(huán)節(jié)）設(shè)立“閥門”制、一般項(xiàng)目監(jiān)控采用考核得分制、新增項(xiàng)目實(shí)行有限追加制等一整套混合支付方式改革。原則上按照剔除違規(guī)、按月結(jié)付、節(jié)余共享、超支分擔(dān)等，以公立醫(yī)院前三年基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際發(fā)生額作為基礎(chǔ)，結(jié)合住院人數(shù)、平均住院醫(yī)療費(fèi)用等因素確定調(diào)節(jié)系數(shù)，根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策的規(guī)定、社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，以及各級公立醫(yī)院所承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)量和技術(shù)水平等，核定基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算總額，將特殊病種等醫(yī)保住院病人除外后進(jìn)行結(jié)算。2011年-2013年，五個(gè)縣市的參合患者自付部分比例除L市有較大幅度上升外，其他四個(gè)縣市均呈現(xiàn)下降，其中C縣最為顯著，改革前后比較，個(gè)人自付比例平均下降12個(gè)百分點(diǎn)（表3），說明參合人群從改革中受益和得到更多實(shí)惠。

表3 2011年-2013年五個(gè)縣市個(gè)人自付比例（%）

改革實(shí)施過程存在的問題

各縣市實(shí)施總額預(yù)付、協(xié)議控費(fèi)等支付方式的改革，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保預(yù)付制下的縣市級統(tǒng)籌管理，以超支分擔(dān)、節(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)等有效舉措，控制門急診均次費(fèi)用、住院床日費(fèi)用、復(fù)診率和平均住院天數(shù)等，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療行為，堅(jiān)持合理檢查、合理治療、合理用藥，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的增長，人民群眾看病負(fù)擔(dān)有所減輕，自付比例逐年下降。例如，建德市逐步推行按病種付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等方式，切實(shí)發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的制約作用；擴(kuò)大參保人員在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、市級醫(yī)院、市外醫(yī)院之間就診報(bào)銷比例差距，引導(dǎo)病人合理就診。職工醫(yī)保住院政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例，在職人員從80%～88%調(diào)整到85%～88%，退休人員從85%～90%調(diào)整到87%～90%；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例，調(diào)整為縣內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)75%、二級及其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為60%；在原有19種大病醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，再增加急性心肌梗塞、腦梗死、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等5個(gè)病種，大病保障范圍擴(kuò)大至24個(gè)病種，大病報(bào)銷比例縣內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為80%～90%，縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%～80%。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策按調(diào)整后的價(jià)格執(zhí)行，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)一般診查費(fèi)的報(bào)銷比例，并在統(tǒng)籌基金中支付。2012年起臨安市實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用總額預(yù)付制度，2013年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌的醫(yī)療費(fèi)漲幅從10%降到7.3%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌的醫(yī)療費(fèi)漲幅從22.6%降至12.6%，當(dāng)年醫(yī)保基金結(jié)余4300萬元。

縣級公立醫(yī)院改革實(shí)行“藥品零差率”后，各地也不同程度地提高醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，有的甚至高于未參與公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的地市級和省級醫(yī)院[2]，即價(jià)格倒掛，對群眾就醫(yī)導(dǎo)向產(chǎn)生一定影響。杭州地區(qū)的醫(yī)保實(shí)施“一卡通”之后，赴外就醫(yī)無需轉(zhuǎn)診手續(xù)且報(bào)銷比例差距不大，杭州市與縣市的交通圈又極為便利，與之近鄰的臨安和富陽市縣域內(nèi)患者流失明顯，尤其是各類手術(shù)及住院患者；改革后醫(yī)務(wù)人員實(shí)施績效工資，工作量增加收入增長不明顯，長期超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)和技術(shù)水平有限等，造成醫(yī)務(wù)人員留住病人的積極性不高；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的價(jià)格優(yōu)勢消失，加上社區(qū)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)劣勢和群眾普遍認(rèn)可、廣泛使用的藥品供給不足等問題，出現(xiàn)部分本可在當(dāng)?shù)亟鉀Q問題的小病、慢性病患者進(jìn)入省市級大型醫(yī)院，導(dǎo)致人滿為患?？h域內(nèi)就診患者逐級上流，與“十二五”期間要基本實(shí)現(xiàn)大病不出縣，力爭使90%以上的病人在縣域內(nèi)就診要求存在著較大的差距。由于目前政府所屬醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)尚不能充分代表參保人的利益，發(fā)揮有效購買服務(wù)的作用，沒有通過建立與供方的談判機(jī)制，有效控制醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、價(jià)格和監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。隨著藥品零差率的實(shí)施，各級政府未增加更多的公立醫(yī)院資金投入，為正常運(yùn)營以提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)價(jià)值彌補(bǔ)，所增加的這部分費(fèi)用不是由患者承擔(dān)而由醫(yī)保支付。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求日益增長，病人就診數(shù)逐年增多，基本醫(yī)療保障水平提升，部分地區(qū)醫(yī)保報(bào)銷比例過高，加之省市公立醫(yī)院改革、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和新農(nóng)合基金支付改革等，滯后于縣級公立醫(yī)院改革，各級醫(yī)院之間價(jià)格水平差異較大，醫(yī)療服務(wù)資源的供給不均等，也是造成縣域內(nèi)就診患者外流增加的原因。

近年來，我國醫(yī)療保障制度不斷完善，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報(bào)銷比例、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和新農(nóng)合同步具有很大的提升，但由于籌資結(jié)構(gòu)不同，職工個(gè)體和企業(yè)的籌資標(biāo)準(zhǔn)仍較低，且缺乏醫(yī)保的大額補(bǔ)助，醫(yī)保基金總額增長緩慢。醫(yī)療服務(wù)成本隨著物價(jià)上漲的提升，以及縣域內(nèi)居民選擇縣外就醫(yī)的比例上升，在報(bào)銷比例較高和費(fèi)用較高的情況下，醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)明顯增加，極易出現(xiàn)基金“穿底”的風(fēng)險(xiǎn)。

推進(jìn)改革的思考與建議

1.發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)制度引導(dǎo)合理有序診療的作用。改革完善醫(yī)保支付制度，逐步擴(kuò)大參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、縣級公立醫(yī)院、省市級醫(yī)院之間的就診報(bào)銷比例差距，嚴(yán)格控制向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的行為，形成有效的分級診療制度，引導(dǎo)病人合理就診。出臺(tái)鼓勵(lì)縣級公立醫(yī)院留住急、危、重病人積極性的相關(guān)政策。加快推進(jìn)省、市級醫(yī)院的綜合改革，解決因各地價(jià)格不平衡及上下級醫(yī)院間價(jià)格倒掛等問題[3]。

2.積極推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付制度的改革。全面實(shí)施醫(yī)保基金預(yù)算管理，在總額控制下，推進(jìn)醫(yī)保預(yù)付制，探索總額預(yù)付、按病種總額、按床日付費(fèi)等醫(yī)保付費(fèi)方式，探索建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判協(xié)商機(jī)制與風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)藥費(fèi)用制約作用，促進(jìn)第三方控費(fèi)機(jī)制形成。推行醫(yī)保特派員制度，對公立醫(yī)院改革后的醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)藥費(fèi)用控制、執(zhí)行醫(yī)保政策、醫(yī)?；鹬С?、醫(yī)院信用等進(jìn)行全程監(jiān)督，所需費(fèi)用由財(cái)政專項(xiàng)安排[4]。一些重要指標(biāo)與績效考核機(jī)制進(jìn)行掛鉤，保證參合人員得到經(jīng)濟(jì)合理、質(zhì)量優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

3.在提升縣級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力上下功夫。通過采取合作、托管、選派院長、專家資源下沉，以及遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)、遠(yuǎn)程教育等方式，提高縣級醫(yī)院的管理和服務(wù)能力，提升縣級醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平，進(jìn)而提升縣域醫(yī)療服務(wù)體系的整體績效，構(gòu)建“社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診、分級醫(yī)療、上下聯(lián)動(dòng)”的醫(yī)療服務(wù)模式[5]。政府在諸如晉升、薪酬和福利等人力資源的關(guān)鍵要素上體現(xiàn)扶持，制定醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等政策，穩(wěn)步促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員合理流動(dòng)，在強(qiáng)化縣級公立醫(yī)院服務(wù)水平提高的同時(shí)增加人員收入，充分調(diào)動(dòng)基層醫(yī)務(wù)人員參與改革的積極性和主動(dòng)性。

1 楊敬，馬偉杭，王楨，等.浙江省縣級公立醫(yī)院綜合改革的進(jìn)展、挑戰(zhàn)與對策[J].中國衛(wèi)生政策研究，2013,6(3):1-4

2 俞強(qiáng).縣級公立醫(yī)院改革背景下提高縣域內(nèi)群眾就診率的思考.[J].中國醫(yī)院，2013,17(12):41-42

3 李顯文，王楨，徐飛鴻，等.浙江省推進(jìn)縣級公立醫(yī)院藥品零加成改革的實(shí)踐與思考[J].中華醫(yī)院管理雜志，2013,29(6):404-407

4 重慶市人民政府辦公廳.關(guān)于重慶市區(qū)縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的實(shí)施意見[Z]，渝辦發(fā)〔2012〕221號(hào)

5 朱士俊.關(guān)于縣級公立醫(yī)院改革的思考[J].醫(yī)院院長論壇，2012,(5):6-9