□呂紅姣LV Hong-jiao

急性白血病(Acute Leukemia，AL)是血液系統(tǒng)的惡性腫瘤之一，是一類起源于造血干細(xì)胞（Haematopoietic Stem Cell，HSC）的惡性疾病，隨著環(huán)境的改變，目前發(fā)病率較高[1]。急性白血病患者機(jī)體免疫功能低下，聯(lián)合化療是其主要的治療手段，而大劑量化療藥物的毒性抑制作用及治療過程中其他藥物如激素、免疫抑制劑等藥物的抑制作用致其免疫功能進(jìn)一步低下，從而極易誘發(fā)感染，在眾多的報(bào)道中其感染發(fā)病率位居前列，給社會(huì)及患者帶來嚴(yán)重的壓力[2]。目前針對(duì)急性白血病患者院內(nèi)感染提出了眾多的控制及管理措施，旨在降低院內(nèi)感染的發(fā)生，本研究就目前臨床上標(biāo)準(zhǔn)化管理模式在控制急性白血病患者院內(nèi)感染的作用作一綜述，為后期的臨床研究及更好的控制急性白血病院內(nèi)感染提供理論支持。

目前所有的院內(nèi)感染診斷以2001年國家衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]：患者入院時(shí)不存在感染，在入院48h后發(fā)生的感染，入院48h后出現(xiàn)下列情況之一為合并院內(nèi)感染：有感染的定位癥狀和體征；血、尿、痰、咽、肛周及病灶分泌物病原學(xué)培養(yǎng)陽性，X線、B超等檢查有陽性結(jié)果；或在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)新的不同部位的感染或在原有感染部位已知病原體基礎(chǔ)上又培養(yǎng)出新的病原體。

急性白血病患者發(fā)生院內(nèi)感染情況

1.急性白血病院內(nèi)感染部位。急性白血病患者免疫力低下，加上聯(lián)合廣譜抗菌藥物的治療，致病菌易通過口腔、上呼吸道、泌尿道以及皮膚等侵入人體從而引起感染，據(jù)目前的研究發(fā)現(xiàn)[6]，呼吸道感染是最常見的白血病患者的院內(nèi)感染，其次為口腔感染和血液感染。

2.急性白血病發(fā)生院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素。白血病患者除了疾病自身因素加重了院內(nèi)感染發(fā)生外，其他因素也是不容忽略的。目前的文獻(xiàn)報(bào)道顯示[7]：患者的年齡、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用、外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)值計(jì)數(shù)、化療周期、住院天數(shù)、治療時(shí)間、近期感染和住院季節(jié)為急性白血病院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素，且經(jīng)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，這些危險(xiǎn)因素均為急性白血病患者發(fā)生院內(nèi)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另外患者化療后白細(xì)胞數(shù)小于4.0×109/L和住院時(shí)間大于30天為引起白血病患者血液感染的主要危險(xiǎn)因素[8]。故了解急性白血病患者院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素，并針對(duì)這些危險(xiǎn)因素采取積極的治療及護(hù)理對(duì)患者安全渡過化療期有重要的意義。

3.急性白血病患者發(fā)生院內(nèi)感染的常見病原菌。急性白血病患者感染的病原體主要為寄居體內(nèi)的微生物，目前研究發(fā)現(xiàn)[9]，病原菌主要以革蘭氏陰性菌，如大腸埃希氏菌、銅綠假單胞菌和肺炎雷伯氏菌，以及真菌為主。其機(jī)制可能為革蘭氏陰性菌為條件致病菌，在患者免疫力低下的情況下，這些細(xì)菌易通過皮膚或黏膜的損傷處進(jìn)入體內(nèi)；同時(shí)已感染者攜帶的呼吸道病毒、存在于食物或水中的致病菌、污染的環(huán)境以及帶菌的健康護(hù)理員等也增加了感染的易感性[10]。

但近些年的研究發(fā)現(xiàn)[11]，革蘭氏陽性球菌，如凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和腸球菌屬引起的感染有上升趨勢(shì)。其原因可能與近年來導(dǎo)管插管比例的增加，微生物通過被污染的器械進(jìn)入體內(nèi)的幾率增加及預(yù)防性抗生素的廣泛使用導(dǎo)致患者菌群失調(diào)，易于發(fā)生感染有關(guān)；同時(shí)患者需要反復(fù)的骨穿、腰穿及血管穿刺等診療性操作將外界的病原菌帶入體內(nèi)，細(xì)菌粘附、定植于患者不同部位，在患者免疫力下降時(shí)發(fā)生感染[13]。

近幾年來真菌感染比例有明顯上升，病原菌以白色念珠菌多見，可能與近年來高效、廣譜抗生素及糖皮質(zhì)激素應(yīng)用增加有關(guān)。同時(shí)，抗生素的廣泛使用增加了二重感染的危險(xiǎn)性，曲霉菌的感染明顯增多[14]。

標(biāo)準(zhǔn)化管理模式

1.標(biāo)準(zhǔn)化管理模式定義。標(biāo)準(zhǔn)化管理模式是指通過醫(yī)院自身的情況，結(jié)合某疾病的自身特點(diǎn)，對(duì)患者實(shí)施一種特定的管理模式，從而更好地規(guī)范臨床醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療行為，減少臨床處理事件的隨意性[15]。并隨著對(duì)疾病的認(rèn)知及相關(guān)指南的改變，做出專家級(jí)的臨床方案供臨床參考[14]。這并非所謂的硬性規(guī)定，因?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)化管理模式需要通過專家小組的協(xié)商來設(shè)計(jì)的最佳的治療計(jì)劃，避免了由于醫(yī)生水平不同造成病人的治療效果不同，從某種角度上保護(hù)了病人的利益[16]。

2.標(biāo)準(zhǔn)化管理模式的制定及實(shí)施步驟。根據(jù)醫(yī)院自身?xiàng)l件并參考標(biāo)準(zhǔn)模式構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化管理模式，主要由各科室的醫(yī)生和護(hù)士組成，形成管理規(guī)程，所有人員按照其項(xiàng)目流程執(zhí)行。并建立監(jiān)測(cè)制度，主要由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)施。具體要求為[17]：（1）當(dāng)天的護(hù)士要協(xié)調(diào)協(xié)助患者按時(shí)按質(zhì)的完成操作項(xiàng)目；（2）責(zé)任護(hù)士要負(fù)責(zé)患者每天的活動(dòng)并對(duì)患者的飲食進(jìn)行指導(dǎo)；（3）培訓(xùn)護(hù)士需要定期對(duì)患者及其家屬進(jìn)行宣傳教育，主要是本病的基本知識(shí)以及基本護(hù)理，飲食狀況等；（4）護(hù)士還要對(duì)患者預(yù)期出院及出院時(shí)相關(guān)手續(xù)列入本模式中，按照計(jì)劃執(zhí)行；（5）當(dāng)患者出現(xiàn)病情異常，可能原有的模式不再適合，此時(shí)需要與醫(yī)生、家屬討論并加以修改；（6）有會(huì)診或者檢查報(bào)告時(shí)，需要協(xié)調(diào)其它部門按要求準(zhǔn)時(shí)完成；（7）定時(shí)召開多專業(yè)人員會(huì)議商討各種已出現(xiàn)或即將發(fā)生的問題。

3.標(biāo)準(zhǔn)化管理模式在臨床研究中的應(yīng)用。隨著院內(nèi)管理的加強(qiáng)，目前標(biāo)準(zhǔn)化管理模式逐漸在臨床中被廣泛應(yīng)用，尤其是護(hù)理管理。標(biāo)準(zhǔn)化管理模式為護(hù)理人員制定了嚴(yán)格的責(zé)任制度，增加了查房頻率；其次是加強(qiáng)院內(nèi)環(huán)境的管理，采用集中的管理模式，加強(qiáng)環(huán)境消毒，對(duì)患者實(shí)施一對(duì)一的護(hù)理模式；再者加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)管理，制定了嚴(yán)格的操作制度和標(biāo)準(zhǔn)，要求所有護(hù)理工作必須確保無菌操作，對(duì)特殊病情實(shí)施帶證上崗[18]。

已有文獻(xiàn)報(bào)道[19]，標(biāo)準(zhǔn)化管理模式對(duì)于降低院內(nèi)感染有著顯著效果，與常規(guī)護(hù)理模式相比，不僅降低了患者院內(nèi)感染發(fā)生率，且得到了患者及家屬的肯定，對(duì)提高院內(nèi)管理有著極其重要的作用。

4.標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理管理模式對(duì)急性白血病患者院內(nèi)感染的應(yīng)用效果。目前，對(duì)于急性白血病患者院內(nèi)感染患者除了對(duì)癥治療外，其重點(diǎn)在于如何預(yù)防，從而達(dá)到降低院內(nèi)感染的發(fā)生率[14]。石紅等[20]采用加強(qiáng)護(hù)理查房對(duì)急性白血病患者院內(nèi)感染的抑制作用的研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組的患者感染比例為19.0%，對(duì)照組的患者感染比例為31.8%，對(duì)比可知，經(jīng)過加強(qiáng)護(hù)理和護(hù)理查房的措施后，實(shí)驗(yàn)組患者感染率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。白燕玲等[21]采用加強(qiáng)護(hù)理對(duì)控制白血病患者院內(nèi)感染抑制的研究中發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組收集病例126例，發(fā)生感染24例，感染率為19.0%，對(duì)照組157例，發(fā)生感染50例，感染率為31.8%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

急性白血病患者發(fā)生感染后，不僅此后的化療療程、劑量受到影響，還使化療間隔時(shí)間延長，治療有效性降低，遠(yuǎn)期效果不佳。針對(duì)急性白血病患者感染的危險(xiǎn)因素采取目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，在感染發(fā)生前即采取積極的對(duì)癥治療及保護(hù)性隔離對(duì)及時(shí)有效預(yù)防感染發(fā)生是非常有意義的[22]。臨床醫(yī)護(hù)人員需要及時(shí)了解本院的急性白血病化療患者感染發(fā)生情況，積極采取控制其感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素，同時(shí)制定有針對(duì)性的加強(qiáng)護(hù)理措施，為臨床管理者制定感染管理辦法提供依據(jù)，以期發(fā)揮護(hù)理的最大作用，達(dá)到降低急性白血病患者院內(nèi)感染率的目的。

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