□王廣芬 WANG Guang-fen 王福斌 WANG Fu-bin 黃童 HUANG Tong

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染是一個(gè)嚴(yán)重的“災(zāi)難性”的并發(fā)癥[1，2]，隨著人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的廣泛應(yīng)用及手術(shù)數(shù)量日益增加，術(shù)后感染已成為非常重要的問題。我院從2012年開始對(duì)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行手術(shù)部位感染目標(biāo)監(jiān)測(cè)，現(xiàn)將監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析，找出我院人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素，為預(yù)防和控制人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生手術(shù)部位感染提供依據(jù)，報(bào)道如下。

資料與方法

1.臨床資料。選取醫(yī)院2012年1月至2014年1月初次進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者639例，其中全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)282例，男性129例，女性153例；年齡58-92歲，平均63.5歲。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者357例，男性141例，女性216例；年齡49-83歲，平均57.5歲。

2.方法。醫(yī)院感染專職人員每日通過手麻平臺(tái)系統(tǒng)，填寫統(tǒng)一的手術(shù)切口目標(biāo)監(jiān)測(cè)表，監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括患者年齡、性別、糖尿病、肥胖、麻醉評(píng)分、低蛋白血癥、低血紅蛋白、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、麻醉方式等。通過觀察切口、查閱病歷、詢問醫(yī)師等方式，并進(jìn)行電話追蹤隨訪至術(shù)后1年，了解手術(shù)部位感染情況并對(duì)發(fā)生感染可能相關(guān)的因素進(jìn)行分析。

3.診斷標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2001年原衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行，肥胖指BMI≥24，ASA評(píng)級(jí)參考美國麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）于麻醉前根據(jù)患者體質(zhì)狀況和對(duì)手術(shù)危險(xiǎn)性進(jìn)行分類，低血紅蛋白指術(shù)前血紅蛋白水平＜100g/L，低蛋白血癥指術(shù)前血清總蛋白低于60g/L。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行多因素logistic回歸分析，確定人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后手術(shù)部位感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.感染率。2012年1月至2014年1月有639例人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后發(fā)生手術(shù)部位感染21例，感染率為3.286%。其中髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)部位感染率為2.128%；膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后手術(shù)部位感染率為4.202%。見表1。

表1 2012年1月-2014年1月人工關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)部位感染率（%）

2.單因素分析顯示除性別、麻醉方式與手術(shù)部位外，年齡、糖尿病、肥胖、麻醉評(píng)分、低蛋白血癥、低血紅蛋白、手術(shù)持續(xù)時(shí)間及異體輸血對(duì)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后手術(shù)部位感染均有影響，見表2。

表2 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后手術(shù)部位感染的單因素分析及構(gòu)成比（%）

3.選取單因素分析所得到的有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量：年齡、糖尿病、肥胖、麻醉評(píng)分、低蛋白血癥、低血紅蛋白、手術(shù)持續(xù)時(shí)間及異體輸血為自變量，以是否發(fā)生術(shù)后手術(shù)部位感染為應(yīng)變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，顯示：年齡、糖尿病、肥胖、麻醉評(píng)分、低蛋白血癥、低血紅蛋白、手術(shù)持續(xù)時(shí)間是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素，見表3。

表3 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后手術(shù)部位感染的多因素logistic 回歸分析

討論

隨著人口老齡化的進(jìn)展，關(guān)節(jié)疾病的發(fā)病人群逐漸增多，行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者也逐漸增多。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)感染是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，讓患者承受巨大的病痛折磨和沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，給骨科醫(yī)護(hù)工作人員帶來棘手的問題[3，4]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，關(guān)節(jié)置換術(shù)后的假體周圍感染是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，初次關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染率在1.0-5.0%[5]。本研究發(fā)現(xiàn)初次人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后手術(shù)部位感染發(fā)生率為3.286%，與國外報(bào)道[6]一致。

從logistic分析顯示年齡＞75歲的患者更容易引發(fā)手術(shù)部位感染，分析由于高齡營養(yǎng)狀況和免疫狀態(tài)相對(duì)較差，再加上手術(shù)的創(chuàng)傷性，使其成為術(shù)后感染的易發(fā)人群。同時(shí)這類患者往往伴有多種基礎(chǔ)疾病和慢性疾病，不利于術(shù)后切口的愈合和修復(fù)。相較于正常人，糖尿病患者手術(shù)后更容易發(fā)生并發(fā)癥[7]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，糖尿病是手術(shù)部位感染的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8，9]。糖尿病患者降低成纖維細(xì)胞、促進(jìn)肉芽形成，且易引起組織水腫，這都影響了傷口的愈合進(jìn)而引起手術(shù)部位的感染，因此術(shù)前常規(guī)篩查血糖非常重要，并根據(jù)檢查結(jié)果對(duì)血糖進(jìn)行控制。目前普遍認(rèn)為患者的術(shù)前空腹血糖應(yīng)控制8-10mmol/L。另外，對(duì)于伴有低蛋白血癥和低血紅蛋白的患者來說，機(jī)體本身的免疫力較其他患者明顯降低，當(dāng)人體缺乏蛋白質(zhì)時(shí)，纖維增生和膠原合成不足，血漿膠體滲透壓改變，組織水腫更易引起術(shù)后手術(shù)部位感染。術(shù)前血紅蛋白水平低是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素，術(shù)前血紅蛋白的糾正可減少術(shù)后手術(shù)部位感染的可能性[10]。手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，患者組織暴露在外的時(shí)間越長(zhǎng)，因而增加了手術(shù)感染的概率，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短除了取決于疾病的不同外，還取決于醫(yī)師的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)及術(shù)前對(duì)患者病情的掌握程度等。提高關(guān)節(jié)外科醫(yī)師的專業(yè)技能和工作責(zé)任心，有利于降低術(shù)后手術(shù)部位感染的發(fā)生率。據(jù)國外文獻(xiàn)報(bào)道[1]手術(shù)時(shí)間是手術(shù)部位感染的一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素，每十五分鐘風(fēng)險(xiǎn)增加了9%。國內(nèi)一些研究也表明[11，12]手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，患者組織暴露在外的時(shí)間越長(zhǎng)，因而增加了手術(shù)感染的概率。分析結(jié)果可以看出肥胖增加術(shù)后手術(shù)部位感染的概率，據(jù)研究[13]，肥胖也增加初次髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染，關(guān)節(jié)置換的益處應(yīng)該仔細(xì)權(quán)衡術(shù)后感染的發(fā)生率，尤其是在病態(tài)肥胖患者。本研究與Pruzansky JS研究是一致的，肥胖是術(shù)后手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素[14]。麻醉評(píng)分越高，患者在麻醉中發(fā)生并發(fā)癥等危險(xiǎn)的可能性越大，術(shù)后也不利于切口的愈合，所以在實(shí)施手術(shù)前盡量穩(wěn)定患者的系統(tǒng)性疾病，能有效降低手術(shù)中麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，從而也有利于術(shù)后切口的恢復(fù)減少手術(shù)部位感染。據(jù)研究[15]，ASA評(píng)分＞II級(jí)增加人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后手術(shù)部位感染的的發(fā)生。從本研究結(jié)果可以看出性別與麻醉方式和手術(shù)部位感染不相關(guān)，但區(qū)域麻醉可減少手術(shù)相關(guān)的肺部感染。異體輸血單因素顯示與手術(shù)部位感染有關(guān)，但多因素logistic分析顯示無關(guān)。本研究結(jié)果顯示膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后手術(shù)部位感染率高于髖關(guān)節(jié)，但單因素和多因素分析結(jié)果顯示手術(shù)部位不是人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素。

綜上所述，預(yù)防人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后手術(shù)部位感染應(yīng)從其危險(xiǎn)因素入手，對(duì)于伴有高齡、糖尿病、肥胖、低蛋白血癥和低血紅蛋白的患者應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注和預(yù)防。同時(shí)，加強(qiáng)無菌操作、提高手術(shù)技巧、減少手術(shù)時(shí)間以及加強(qiáng)手術(shù)室的感染管理，有效預(yù)防人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后手術(shù)部位的感染。但人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后手術(shù)部位感染非簡(jiǎn)單因素影響所致，在本院統(tǒng)計(jì)的以上因素對(duì)感染的發(fā)生均有一定的危險(xiǎn)作用，故可通過本次調(diào)查結(jié)果，調(diào)整相關(guān)危險(xiǎn)因素，減少人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后手術(shù)部位感染的發(fā)生。

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