□張芬娟ZHANG Fen-juan 李紅LI Hong

白血病是一種由于造血干細(xì)胞發(fā)生異?？寺〉膼盒匝杭膊?，患者通常表現(xiàn)為貧血、感染、出血以及各器官浸潤(rùn)等癥狀[1]。在臨床治療上，多采用化療的方式對(duì)其病情進(jìn)行控制和治療。由于化療的時(shí)間通常較長(zhǎng)，且化療所用的藥物也會(huì)對(duì)患者的血管造成傷害。因此在臨床上往往采用PICC置管的方式為患者建立靜脈通道[2]。長(zhǎng)時(shí)間的化學(xué)治療造成患者的血管比較脆弱，而反復(fù)穿刺往往會(huì)給患者造成極大痛苦，誘發(fā)靜脈炎等并發(fā)癥發(fā)生。在以往的治療過程中還發(fā)現(xiàn)，在白血病患者PICC置管護(hù)理上存在護(hù)理不到位的情況，導(dǎo)致PICC導(dǎo)管出現(xiàn)移位、脫落、堵塞，從而引發(fā)穿刺點(diǎn)出現(xiàn)腫脹、滲血、感染等[3]。為了解決上述問題，筆者所在醫(yī)院在白血病患者PICC置管過程中應(yīng)用PDCA護(hù)理管理模式，加強(qiáng)對(duì)置管過程中的護(hù)理管理，成效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料。收集本院自2014年2月至2015年3月接收的白血病患者共計(jì)53例，將其作為本研究的研究對(duì)象，所有患者在住院期間均進(jìn)行PICC置管。醫(yī)院從2014年10月開始在白血病患者PICC置管過程中應(yīng)用PDCA護(hù)理管理模式，將2014年2月至2014年9月未實(shí)施PDCA護(hù)理管理模式前收治的白血病患者作為對(duì)照組，同時(shí)將實(shí)施PDCA護(hù)理管理之后收治的白血病患者作為觀察組。對(duì)照組患者27例。其中男性15例，女性12例，年齡在7-52歲之間，平均年齡39.5±8.2歲；觀察組患者26例，男女患者各13例，年齡為6-49歲之間，平均年齡為37.2±2.3歲。兩組患者的性別、年齡及病情分布等一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者具有可比性，詳細(xì)情況如表1所示。

表1 治療前兩組患者的一般資料情況

2.方法

2.1 對(duì)照組。對(duì)照組患者在PICC置管過程中采用常規(guī)護(hù)理措施進(jìn)行護(hù)理，具體內(nèi)容主要包括健康教育、定期更換敷料，定期檢查穿刺點(diǎn)是否有紅腫、出血等情況出現(xiàn)，并及時(shí)采用局部熱敷或碘伏外敷等方法進(jìn)行處理。同時(shí)對(duì)靜脈炎、穿刺部位感染等并發(fā)癥進(jìn)行積極預(yù)防。

2.2 觀察組。觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用PDCA護(hù)理管理模式對(duì)PICC導(dǎo)管進(jìn)行護(hù)理。具體實(shí)施方案分為四個(gè)階段：（1）計(jì)劃階段（Plan）：對(duì)所有進(jìn)行PICC置管的白血病患者的病例資料進(jìn)行分析，根據(jù)患者的置管情況、并發(fā)癥發(fā)生情況，由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員組成質(zhì)量監(jiān)督組制定具體的護(hù)理計(jì)劃，內(nèi)容主要包括PICC導(dǎo)管護(hù)理計(jì)劃、PICC導(dǎo)管的健康知識(shí)教育、心理護(hù)理干預(yù)、護(hù)理過程中需要注意的事項(xiàng)。要求護(hù)理人員對(duì)上述計(jì)劃爛熟于心，切實(shí)保證計(jì)劃的有效落實(shí)。（2）實(shí)施階段（Do）：在對(duì)患者實(shí)施PICC置管之前，首先就PICC置管的相關(guān)知識(shí)向患者進(jìn)行健康宣教，使患者對(duì)PICC置管有一個(gè)充分的認(rèn)識(shí)，告知患者在置管過程中注意保護(hù)導(dǎo)管，避免因疏于保護(hù)導(dǎo)致導(dǎo)管出現(xiàn)移位或脫落情況的出現(xiàn)。患者在完成靜脈注射之后，應(yīng)及時(shí)采用生理鹽水進(jìn)行反復(fù)沖洗，防止出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞。每日定時(shí)安排人員對(duì)所有患者的穿刺部位進(jìn)行檢查，觀察穿刺點(diǎn)是否有紅腫、滲血情況出現(xiàn)，同時(shí)與患者進(jìn)行溝通，詢問患者是否有疼痛感。每周對(duì)所有患者的穿刺部位進(jìn)行滅菌消毒，及時(shí)更換敷貼。若穿刺點(diǎn)有紅腫疼痛情況出現(xiàn)，應(yīng)每日為患者及時(shí)更換藥物，并給予局部熱敷或碘伏等藥物外敷。對(duì)于穿刺點(diǎn)出現(xiàn)感染的患者，應(yīng)合理應(yīng)用抗生素對(duì)其進(jìn)行抗感染治療。（3）檢查階段（Check）：由質(zhì)量監(jiān)督組對(duì)護(hù)理情況進(jìn)行定期檢查，檢查內(nèi)容主要包括，敷料更換時(shí)長(zhǎng)、護(hù)理過程中是否按照無菌化進(jìn)行操作、健康宣教是否到位、心理干預(yù)效果以及并發(fā)癥發(fā)生情況等，做好檢查記錄工作，對(duì)于現(xiàn)存和潛在的質(zhì)量問題進(jìn)行及時(shí)講評(píng)，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，對(duì)于存在的問題責(zé)令相關(guān)護(hù)理人員限期整改。與此同時(shí)，積極向病患及家屬征求意見，積極采納有效意見并在護(hù)理工作中及時(shí)進(jìn)行改進(jìn)。（4）評(píng)價(jià)總結(jié)階段（Assessment）：對(duì)護(hù)理工作中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行歸納總結(jié)，并在每月例會(huì)上進(jìn)行集體研究討論，認(rèn)真總結(jié)反思經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出合理有效的整改方案，進(jìn)入到下一個(gè)循環(huán)。

3.觀察指標(biāo)。就患者對(duì)臨床護(hù)理滿意度向兩組患者發(fā)放自制調(diào)查問卷，調(diào)查問卷滿分100分，其內(nèi)容主要包括護(hù)理技術(shù)、護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理服務(wù)態(tài)度三個(gè)方面。根據(jù)調(diào)查問卷結(jié)果將患者對(duì)護(hù)理滿意度分為非常滿意、滿意、一般和不滿意四個(gè)等級(jí)[4]，問卷得分＞90分為非常滿意，76-90分為滿意，60-75分為一般，低于60分為不滿意?？倽M意度=非常滿意+滿意。與此同時(shí)，對(duì)比兩組患者在護(hù)理過程中的置管情況（主要包括一次性穿刺成功率、導(dǎo)管移位、導(dǎo)管堵塞以及導(dǎo)管留置時(shí)間等項(xiàng)目）以及臨床并發(fā)癥（臨床并發(fā)癥主要包含肢體腫脹、穿刺點(diǎn)滲血、感染以及靜脈炎等）的發(fā)生情況。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)于在本研究中出現(xiàn)的所有數(shù)據(jù)，我們均采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)其進(jìn)行分析比較，其中計(jì)數(shù)資料和等級(jí)資料采用百分?jǐn)?shù)的形式來表示，而計(jì)量資料則以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）的形式表示。在數(shù)據(jù)對(duì)比上，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)來比較，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，而等級(jí)資料則采用秩和檢驗(yàn)（Wilcoxon兩樣本比較法）進(jìn)行對(duì)比。當(dāng)P＜0.05時(shí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者對(duì)護(hù)理管理的滿意度。在患者對(duì)PDCA護(hù)理管理的滿意程度上，觀察組患者的總滿意度為88.46%，對(duì)照組患者的總滿意度為76.92%。兩組患者相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳細(xì)情況如表2所示。

表2 兩組患者對(duì)護(hù)理管理的滿意度對(duì)比[n(%)]

2.兩組患者PICC置管情況。觀察組患者的一次性穿刺成功率為100.00%，對(duì)照組患者為70.37%，而觀察組的導(dǎo)管留置時(shí)間也明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與此同時(shí)，在導(dǎo)管移位和導(dǎo)管堵塞發(fā)生率上，觀察組患者均低于對(duì)照組。具體如表3所示。

表3 兩組患者臨床PICC置管情況對(duì)比（±s）

表3 兩組患者臨床PICC置管情況對(duì)比（±s）

導(dǎo)管留置時(shí)間(d)觀察組 26 26(100.00) 0(0.00) 0(0.00) 118.5±15.2對(duì)照組 27 19(70.37) 3(11.11) 2(7.41) 105.7±8.3 t值 9.0733 3.0622 2.0015 3.8244 P值 0.0026 0.0801 0.1571 0.0004組別 病例數(shù) 一次性穿刺成功率[n(%)]導(dǎo)管移位[n(%)]導(dǎo)管堵塞[n(%)]

3.護(hù)理過程中兩組患者的并發(fā)癥情況。對(duì)比兩組患者在護(hù)理過程中的并發(fā)癥發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%，與對(duì)照組患者（33.33%）相比明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體如表4所示。

表4 兩組患者的并發(fā)癥情況比較[n(%)]

討論

白血病作為常見的一種惡性血液病[5]，主要是由于體內(nèi)造血干細(xì)胞發(fā)生異常克隆所致。在臨床治療上。多采取化學(xué)治療的方式對(duì)病情進(jìn)行控制和治療[6]。白血病的化療往往需要長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行化療藥物注射，而化療藥物通常都具有較強(qiáng)的不良反應(yīng)，患者在注射時(shí)往往比較痛苦。PICC置管是一種由外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管的置管技術(shù)[7]，能夠?yàn)樾枰L(zhǎng)時(shí)間靜脈注射的患者建立起一條無痛靜脈通道，現(xiàn)已在臨床上得到廣泛應(yīng)用。

本院通過對(duì)以往進(jìn)行PICC置管的患者臨床病例資料進(jìn)行分析研究發(fā)現(xiàn)，由于PICC置管時(shí)間較長(zhǎng)，加之臨床護(hù)理工作不到位，患者在PICC置管期間有導(dǎo)管移位、脫落、堵塞的情況出現(xiàn)[3-4]，造成患者穿刺部位出現(xiàn)腫脹、滲血、感染等情況。針對(duì)上述問題，醫(yī)院于2014年10月開始在白血病PICC置管護(hù)理過程中應(yīng)用PDCA護(hù)理管理模式，具體實(shí)施主要包括計(jì)劃（Plan）、實(shí)施（Do）、檢查（Check）和評(píng)價(jià)（Assessment）四個(gè)階段[8]。根據(jù)白血病PICC置管的臨床護(hù)理特點(diǎn)，制定出一套合理可行的臨床護(hù)理計(jì)劃，認(rèn)真落實(shí)實(shí)施護(hù)理計(jì)劃，同時(shí)成立質(zhì)量監(jiān)督組對(duì)護(hù)理計(jì)劃的實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)督評(píng)估[9-10]，及時(shí)歸納總結(jié)在護(hù)理過程中發(fā)現(xiàn)的問題和不足并提出整改方案。

通過PDCA護(hù)理管理模式的應(yīng)用，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在PICC置管護(hù)理過程中存在的各種不足，在質(zhì)量監(jiān)督組的監(jiān)督和督促下能夠及時(shí)糾正[11]。通過四個(gè)階段的循環(huán)往復(fù)，臨床護(hù)理質(zhì)量得到持續(xù)性提高[12]。

本研究結(jié)果顯示，PDCA護(hù)理模式實(shí)施之后，臨床護(hù)理質(zhì)量明顯提升，導(dǎo)管移位、脫落、堵塞的情況得到有效控制，導(dǎo)管留置時(shí)間也由之前的105.7±8.3天延長(zhǎng)至118.5±15.2天。患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降（由之前的33.33%下降至7.69%），并發(fā)癥發(fā)生情況得到有效控制。通過進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理人員的臨床護(hù)理操作[13-14]，一次性穿刺成功率達(dá)到了100.00%，極大程度上減少了反復(fù)穿刺給患者帶來的額外痛苦。就臨床護(hù)理情況向患者進(jìn)行問卷調(diào)查，其結(jié)果顯示，實(shí)施PDCA護(hù)理管理模式之后，患者對(duì)護(hù)理的滿意度為88.46%，患者對(duì)護(hù)理的滿意程度也得到顯著提升（之前為76.92%）。

綜上所述，在白血病患者PICC置管過程中應(yīng)用PDCA護(hù)理管理，護(hù)理質(zhì)量得到明顯提高，一次性穿刺成功率得到明顯提升，減少了反復(fù)穿刺給患者帶來的額外痛苦。在PDCA護(hù)理管理模式下，護(hù)理人員通過對(duì)護(hù)理干預(yù)進(jìn)行不斷改進(jìn)，對(duì)可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥進(jìn)行積極預(yù)防，有效地降低了并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)延長(zhǎng)了置管時(shí)間，患者的生存質(zhì)量得到明顯提高，患者對(duì)護(hù)理的滿意度顯著提升，因此值得在臨床上推廣。

1 王曉桃，劉玲.成人急性淋巴細(xì)胞白血病診治進(jìn)展[J].實(shí)用腫瘤雜志，2013,28(4):343-347

2 張曉玲，汪丹，周晶，等.兩種不同方法處理腫瘤患者PICC置管后皮膚過敏的療效分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014,24(23):5869-5871

3 丁海燕.?？谱o(hù)理門診在PICC置管患者的應(yīng)用[J].江蘇醫(yī)藥，2015,41(7):866-867

4 高繪明，胡汝均，周穎清.持續(xù)肝素輸入預(yù)防新生兒經(jīng)外周導(dǎo)入中心靜脈置管導(dǎo)管阻塞的Meta分析[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013,38(6):668-672

5 Johansson E, Hammarskj?ld F, Lundberg D, Heibert Arnlind M.A survey of the current use of peripherally inserted central venous catheter (PICC) in Swedish oncology departments.Acta Oncol. 2013 Aug；52(6):1241-2

6 王衛(wèi)華，周小偉.腫瘤患者外周中心靜脈置管術(shù)后感染因素分析及預(yù)防對(duì)策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013,23(8):1790-1791

7 張富嵐，周靜.超聲引導(dǎo)對(duì)經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺中心靜脈置管成功率的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2013,29(5):514-515.

8 Cape AV, Mogensen KM, Robinson MK, Carusi DA.Peripherally Inserted Central Catheter (PICC) Complications During Pregnancy.JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2014 Jul；38(5):595-601

9 吳隼，黃琰，楊滿，等.頭孢類抗菌藥物聯(lián)合阿米卡星治療白血病感染患者的療效[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015,25(2):343-345

10 徐靈莉，鄧本敏，唐玲，等.護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理能有效提高糖尿病合并惡性腫瘤患者的化療療效[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2013,35(4):351-354

11 徐向玉.乳腺癌化療患者PICC置管感染的相關(guān)因素研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013,23(11):2583-2584,2603

12 Cape AV, Mogensen KM, Robinson MK, Carusi DA.Peripherally Inserted Central Catheter (PICC) Complications During Pregnancy.JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2014 Jul；38(5):595-601

13 高雅杰，馬駿.PDCA循環(huán)法在Ⅱ型糖尿病患者中醫(yī)延續(xù)護(hù)理中的應(yīng)用效果研究[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2013,24(6):1493-1494

14 談超，孫繼敏，江小四，等.PDCA循環(huán)在病區(qū)藥品規(guī)范化管理中的應(yīng)用[J].中國(guó)藥房，2013,24(41):3888-3890