□張亦婷ZHANG Yi-ting 應(yīng)利君YING Li-jun 呂鐵LV Tie 陸地LU Di

機械通氣是重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）搶救呼吸衰竭患者的重要治療手段，呼吸機相關(guān)肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是指患者接受機械通氣(mechanical ventilation，MV)48小時后出現(xiàn)的肺實質(zhì)感染，是機械通氣患者常見的嚴重并發(fā)癥。VAP的發(fā)生率約占院內(nèi)感染的12.0%-33.8%[1]，VAP不僅延長患者的住院及機械通氣時間、增加住院費用，而且是患者死亡的主要因素之一。因此，采取積極有效的措施，控制ICU呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生，具有重要的臨床意義，也是ICU的工作難點。PDCA管理循環(huán)是美國質(zhì)量管理專家戴明根據(jù)信息反饋原理提出，又稱為戴明循環(huán)，按照計劃、執(zhí)行、檢查、處理等4個階段來進行質(zhì)量管理，且循環(huán)不止的進行下去的一種管理工作程序[2]。筆者所在醫(yī)院ICU于2014年1月至12月將PDCA循環(huán)法應(yīng)用于控制VAP的管理中，具體實施及效果如下。

資料與方法

1.一般資料。收集醫(yī)院ICU 2014年1月至2014年12月采用呼吸機治療的患者160例為觀察組，其中男86例，女74例，平均年齡(63.2±12.9)歲，急性生理及慢性健康狀況評分II(APACHEII)評分 (16.3±2.5)分；2013年1月至2013年 12月采用呼吸機治療的患者160例為對照組，其中男89例，女71例，平均年齡(60.1±14.3)歲。APACHEII評分(15.5±2.7)分。兩組患者性別、年齡、APACHEII評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2. VAP診斷標準[3]：機械通氣48小時以上或撤機拔管48小時以內(nèi)，胸部X線片示肺部浸潤性陰影或出現(xiàn)新的浸潤性陰影，肺部可聞及濕性羅音，同時具備以下任意兩項或兩項以上，（1）外周白細胞＞10×109L-1或＜4.0×109L-1；（2）體溫＞38.5℃或＜36.5℃；（3）上呼吸道出現(xiàn)膿性分泌物或分泌物增多；（4）支氣管分泌物可找到病原菌。

3.方法

3.1 計劃階段(Plan)。首先分析VAP發(fā)生原因[4]，（1）侵入性通氣方式；（2）環(huán)境、呼吸治療或麻醉設(shè)備污染；（3）胃內(nèi)容物的返流和誤吸；（4）人工氣道濕化不當(dāng)；（5）體位因素；（6）長期留置胃管及制酸劑應(yīng)用；（7）細菌耐藥及不合理使用抗生素；（8）交叉感染等。其次分析存在問題，如缺乏科學(xué)的、完善的操作規(guī)范或指南；相關(guān)人員培訓(xùn)未到位，醫(yī)務(wù)人員感控意識薄弱；質(zhì)量檢查、考核力度不夠；出現(xiàn)問題不能及時分析、反饋及整改等。然后制定計劃：成立VAP質(zhì)量管理小組，由科主任、護士長、質(zhì)管醫(yī)生、質(zhì)管護士組成；制定相應(yīng)的人員培訓(xùn)計劃，嚴格執(zhí)行無菌操作和洗手制度，家屬探視前的宣教，制定管理目標，包括：減少有創(chuàng)通氣率、減少VAP發(fā)生率及病死率等。

3.2 執(zhí)行階段（Do）。首先健全管理制度：完善各項醫(yī)院感染管理制度，如消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作原則、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生指南、家屬探視制度、體位管理制度、抗生素管理辦法等等。其次對各級醫(yī)務(wù)人員進行授課培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染理論水平和VAP防控能力，新病人入科時即向家屬宣教探視制度。然后制定VAP預(yù)防控制措施并由VAP質(zhì)量管理小組監(jiān)督實施：（1）嚴格呼吸機應(yīng)用指征，盡量采用無創(chuàng)通氣及經(jīng)口氣管內(nèi)插管，每日評估，達到撤機條件時及時撤機；（2）嚴格手衛(wèi)生和器械、環(huán)境消毒、多重耐藥菌感染病人的接觸隔離；（3）做好人工氣道管理，加強氣道濕化，定時翻身叩背，掌握正確的吸痰技術(shù)，專人負責(zé)呼吸機管道及霧化器等的管理；（4）病情允許的情況下床頭應(yīng)抬高到45°，如有臥位禁忌則盡可能接近45°；（5）胃管留置的患者盡可能空腸營養(yǎng)，減少返流；（6）需要長期機械通氣的患者進行聲門下分泌物吸引；（7）合理使用抗生素，減少預(yù)防用藥引起的細菌耐藥；（8）免疫抑制、腫瘤和燒傷患者收入隔離間治療等。并且完善各項考核標準，包括管理制度，操作規(guī)范的落實情況，預(yù)防控制措施的有效性以及人員培訓(xùn)、院感知識的了解情況和相關(guān)操作技術(shù)掌握程度，問題分析、整改通知等。

3.3 檢查階段（Check）?？剖襐AP質(zhì)量管理小組進行每日自查、定期檢查和抽查；醫(yī)院院感專職人員每周2次入ICU病區(qū)按照規(guī)定的管理制度、考核標準和確立的管理目標進行質(zhì)量檢查，了解制度、措施的執(zhí)行情況，VAP質(zhì)量管理計劃落實情況，患者感染情況，了解存在的問題和管理工作的缺陷，并及時反饋給質(zhì)管小組和個人。檢查內(nèi)容包括環(huán)節(jié)質(zhì)量，每個環(huán)節(jié)是否按操作規(guī)范實施和執(zhí)行；終末質(zhì)量，即措施落實后目標達成情況，出現(xiàn)問題后是否及時處理、整改，以及完成的結(jié)果、預(yù)后等。將環(huán)節(jié)質(zhì)量與終末質(zhì)量相結(jié)合，個人檢查成績與效益工資、考核相掛鉤。

3.4 處理階段（Action）。了解存在的問題和管理的缺陷，再次評估措施的有效性、計劃的操作性、目標的可行性[5]及實施的效果，每月進行一次VAP質(zhì)量管理小組溝通會，將問題及缺陷匯總，分析并淘汰無效措施，針對存在的不足之處提出改進措施或修改計劃，由此推動下一個循環(huán)，環(huán)環(huán)相扣，使預(yù)定的管理目標在有效控制的狀態(tài)下有序的開展，醫(yī)療質(zhì)量得到不斷地提高。

4.統(tǒng)計分析方法。所有數(shù)據(jù)的處理均采用統(tǒng)計學(xué)軟件包SPSS18.0進行分析，其中發(fā)生率的比較采用χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標準差(X-±S)表示，比較采用t檢驗。當(dāng)P＜0.05時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者VAP發(fā)生情況比較：觀察組患者VAP發(fā)生比例16.25%，明顯低于對照組的30.63%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，見表 1。

2.兩組中VAP患者的發(fā)生時間和機械通氣時間比較。觀察組患者機械通氣時間(17.31±5.28)天，對照組患者為(25.57±6.79)天，觀察組患者機械通氣時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者VAP發(fā)生時間(12.68±4.47)天，對照組患者為(8.35±4.91)天，觀察組患者VAP發(fā)生時間明顯遲于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表1 實施PDCA 循環(huán)法前后兩組患者VAP發(fā)生情況比較

表2 實施PDCA循環(huán)法前后兩組中VAP患者的發(fā)生時間和機械通氣時間比較

討論

重癥醫(yī)學(xué)病房環(huán)境密閉，住院病人多見重型顱腦損傷、開放性手術(shù)術(shù)后，多長期使用抗菌藥物或合并嚴重基礎(chǔ)疾病，抵抗力及免疫力削弱[6]，另外侵襲性診治如胃管留置、長期機械通氣、體位因素等，都將大大增加呼吸機相關(guān)性肺炎的感染機會。VAP的成因、環(huán)節(jié)比較多，給患者帶來的危害性大、后果嚴重。減少和降低VAP，是醫(yī)院感染控制的難點和重點，而PDCA循環(huán)法強化了每個環(huán)節(jié)的管理，人人參與管理，調(diào)動每個人的積極性，使每個人、每個環(huán)節(jié)都能按照“標準操作規(guī)程”執(zhí)行，消滅了管理的盲區(qū)。并且持續(xù)地檢查考核計劃、執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)問題、缺陷、隱患，不斷地處理、反饋、改進，一個循環(huán)扣一個循環(huán)，結(jié)束的循環(huán)解決了一部分問題，可能還存在未解決的問題，再進入下一個循環(huán)，從而提高各個環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量[7]。

筆者所在醫(yī)院ICU病房在運用PDCA循環(huán)法控制呼吸機相關(guān)性肺炎后，VAP的發(fā)生比例較前下降，觀察組機械通氣時間較對照組顯著縮短，VAP發(fā)生時間較對照組顯著延遲，而且在實施的一年時間內(nèi)醫(yī)務(wù)人員的無菌操作觀念、手衛(wèi)生執(zhí)行情況、VAP相關(guān)知識掌握程度等均有明顯提升和進步，患者家屬探視前后使用快速手消毒劑的意識有所加強，醫(yī)護、醫(yī)患參與程度高，預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的各項措施執(zhí)行情況良好，VAP得到行之有效地控制。因此，PDCA循環(huán)法在ICU的應(yīng)用，既能提高醫(yī)療所要求的環(huán)節(jié)質(zhì)量，改善醫(yī)務(wù)人員的操作意識和操作習(xí)慣，又有效實現(xiàn)了控制VAP為終末質(zhì)量的目標，所以在ICU內(nèi)堅持長期的PDCA循環(huán)法能切實有效地控制呼吸機相關(guān)性肺炎，提升醫(yī)療質(zhì)量。

1 Karhu J，Ala-Kokko T I，Ylipalosaari P，et al.Hospital andlongterm outcomes of ICU-treated severe community and hospitalacquired，and ventilator-associated pneumonia patients[J].Acta Anaesth Scand，2011,55(10):1254-1260

2 張菊珍，張妙冉.PDCA在ICU多重耐藥菌感染管理中的應(yīng)用探討[J].醫(yī)院管理論壇，2015,32(1):57-59

3 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.呼吸機相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013)[J].中華內(nèi)科雜志，2013,52(6):524-543

4 黃淑環(huán)，梁卓林，陳捷，等.綜合重癥監(jiān)護病房呼吸機相關(guān)性肺炎危險因素調(diào)查分析[J].中國醫(yī)師進修雜志，2009,32(22):31-33

5 張莉萍，張勤英，張蕾薇，等.運用PDCA 管理法預(yù)防控制呼吸機相關(guān)性肺炎[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)論壇，2010,14(6):106-108

6 張亮，孫艷艷，張學(xué).189株銅綠假單胞菌的院內(nèi)感染和臨床耐藥性分析[J].中國醫(yī)刊，2011,46(2):79-80

7 孔旭輝，崔雪華，王玲，等.運用PDCA循環(huán)管理控制呼吸機相關(guān)性肺炎感染[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010,20(17):2642-2643